Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2007

Введение
   Актуальность терапии депрессий и ассоциированных с ней расстройств, в первую очередь тревожно-фобического круга, имеет высокую значимость как в психиатрической, так и в общемедицинской практике. По данным эпидемиологических исследований, тревога и депрессия находятся в коморбидных соотношениях [47] или представляют собой континуум, где на одном полюсе расположены тревожные расстройства, а на другом – депрессия [41]. Вместе с тем аффективные расстройства, в первую очередь депрессивного и тревожного спектров, являются часто сопутствующей патологией при заболеваниях соматического генеза.
   Синтез и последующее внедрение в практику антидепрессантов (АД) нового поколения – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) – значительно оптимизировали терапию данных расстройств в аспекте как эффективности, так и безопасности лечения. Кроме того, расширились и сами показания к назначению АД.
   Известно, что каждый из АД обладает уникальным фармакологическим профилем в результате влияния на основные нейротрансмиттерные системы, участвующие в патогенезе депрессий. Внутри групп АД существуют значительные различия между отдельными представителями по степени аффинитета к моноаминовым транспортерам и рецепторам.
   АД из группы СИОЗС отличаются от трициклических препаратов не только избирательностью сродства к транспортерам серотонина, но и значительно большей степенью их блокады. Кроме того, существуют различия в химическом строении. Принято считать, что бициклические СИОЗС превосходят моноциклические по таким параметрам, как селективность и выраженность действия.   

Сертралин из группы СИОЗС
   Ярким представителем АД этой группы является Сертралин – он, как и другие препараты СИОЗС, избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, что приводит к повышению концентрации моноамина в синаптической щели, ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты. При этом Сертралин в экспериментах in vitro блокирует обратный захват серотонина приблизительно в 100–200 раз больше, чем амитриптилин. Кроме того, среди всех АД Сертралин, который рассматривается как непрямой агонист дофамина, является наиболее мощным ингибитором обратного захвата дофамина. Он увеличивает высвобождение допамина из стриатум, обеспечивая определенный активирующий эффект.
   Выраженная селективность сертралина обеспечивает его минимальное воздействие по сравнению с трициклическими антидепрессантами на холинергические, a-адренергические и гистаминовые рецепторы мозга. Эта особенность позволяет избежать развития холинолитических, сердечно-сосудистых и седативных побочных проявлений.
   Фармакокинетические свойства Сертралина (в отличие от флуоксетина и пароксетина) практически не зависят от возраста. Дозы препарата пропорциональны его концентрации в плазме крови. Он не имеет активных метаболитов, что значительно увеличивает безопасность применения. Средний период полувыведения Сертралина (26–28 ч) позволяет создать комфортный режим приема препарата – 1 раз в сутки. Дозировка в 50 мг в сутки является оптимальным балансом между минимальными побочными проявлениями сертралина и его терапевтической эффективностью, поскольку обеспечивает ингибирование 80% пресинаптических рецепторов обратного захвата серотонина. Важнейшим преимуществом Сертралина является сниженный риск нежелательного лекарственного взаимодействия за счет слабого ингибирующего действия на изоферменты печени (цитохромы P-450IID6, P-450IA2 и P-450IIIA4), что значительно расширяет возможности одновременного применения Сертралина и общетерапевтических препаратов.   

Клиническая эффективность Сертралина
   Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что Сертралин обладает широким симптоматическим спектром действия и эффективен, помимо депрессий, и при тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и некоторых соматизированных расстройствах, а также обладает хорошим профилем переносимости.
   Клинические предикторы эффективности Сертралина во многом совпадали с теми, которые были выявлены при изучении флуоксетина. Эффективность Сертралина была выше при большей выраженности симптомов тревоги и особенно психических ее проявлений. В отличие от флуоксетина не было выявлено отрицательной корреляции эффективности сертралина с тяжестью симптомов депрессии, отражающей ее адинамический компонент. Именно эти симптомы многие авторы, в том числе H.van Praag (1991 г.), связывают с дисфункцией дофаминергической системы. Как уже отмечалось, Сертралин является наиболее мощным из применяемых антидепрессантов блокатором обратного захвата дофамина.
   а) при лечении хронических депрессий
   Важнейшей характеристикой эффективности АД признано их свойство не только купировать актуальные симптомы депрессии, но способствовать предупреждению рецидива депрессии. В последние годы появились новые данные, подтверждающие высокую эффективность Сертралина при лечении хронических депрессий. Длительное исследование (76 нед) выполнено группой американских исследователей [29], изучавших двойным слепым методом 77 пациентов, которые получали Сертралин в сравнении с группой (n=66), использовавшей плацебо. После 3-месячного лечения острой фазы депрессии пациенты принимали Сертралин еще в течение 4-месячного периода. Основной целью исследования была оценка противорецидивного эффекта препарата. В исследовании участвовало 12 медицинских центров США. Результаты работы подтвердили высокую эффективность Сертралина как профилактического средства предупреждения экзацербации депрессии. Депрессивная симптоматика появилась на фоне лечения Сертралином лишь у 20 (26%) из 77 больных против 42 (50%) из 84 больных, получавших плацебо.
   В другом многоцентровом исследовании сравнивали имипрамин и Сертралин при лечении хронической депрессии с выраженной тревожной симптоматикой [18]. В проекте участвовали 8 научных центров США. Всего изучены 426 пациентов, получавших сертралин, и 209 больных, получавших имипрамин. У 36% пациентов наблюдали клинические признаки тревоги. Лечение в течение 12 нед продемонстрировало высокую эффективность обоих препаратов при подобных состояниях с незначительным преимуществом Сертралина при редукции тревожного компонента депрессии (60% по сравнению с 58%). Терапия значимо улучшила качество жизни и функционирование пациентов обеих групп.
   б) при терапии сезонных депрессий
   В работах последних лет обсуждается эффективность Сертралина при сезонных депрессиях [3, 32]. Moscovich и соавт. (1995 г.) сравнивали эффективность Сертралина/плацебо (93/94 больных) в течение 8 нед. Дозы сертралина – от 50 до 200 мг/сут. Результаты исследования продемонстрировали высокую эффективность Сертралина при данной патологии.
   В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании Blashko и соавт. [3] оценивали действие Сертралина при терапии зимних депрессий на протяжении 8 нед наблюдения у 187 человек. Препарат продемонстрировал статистически значимое преимущество перед плацебо по всем показателям используемых шкал.
   в) при лечении атипичных депрессий
   Исследование Сертралина при атипичных депрессиях проведено Beham и соавт. [7], которые изучали эффективность Сертралина и кломипрамина у 40 больных, обнаруживших признаки атипичной депрессии по DSM-III-R. Авторы сделали заключение, что Сертралин по крайней мере так же эффективен, как и кломипрамин, при лечении депрессивной симптоматики в структуре атипичной депрессии.
   Sogaard и соавт. [42] сравнивали эффективность Сертралина и моклобемида в 12-недельном исследовании, выполненном двойным слепым методом у пациентов, страдающих атипичной депрессией. Все больные отвечали критериям DSM-III-R для больших депрессий и имели оценку более 4 по колумбийским критериям для ADDS (Atypical Depression Diagnostic Scale). Препараты применяли в дозах: сертралин – 50 мг/сут (89 пациентов), моклобемид – 300 мг/сут (83 пациента). Дозы в процессе терапии увеличили до 100 мг/сут (сертралин) и 450 мг/сут (моклобемид).
   В результате лечения оценки по HAM-D значительно уменьшились у пациентов, принимавших оба препарата, однако шкала CGI (общее клиническое улучшение) продемонстрировала статистически значимое улучшение в группе Сертралина начиная с 6-й нед терапии (72,6% против 57%; p=0,012). Наиболее наглядно это проявлялось в редукции тревожной симптоматики, улучшении сна. В конце исследования лишь 13% пациентов, получавших Сертралин, отвечали критериям атипичной депрессии (25% в группе моклобемида). Качество жизни пациентов, получавших Сертралин, объективно улучшилось. И хотя частота побочных эффектов не отличалась в обеих группах, авторы делают вывод о большей эффективности Сертралина.
   г) при терапии дистимий
   Использованию Сертралина при лечении дистимий посвящено множество публикаций [6, 21, 30, 33, 39, 40]. Так, Ravindran и соавт. [39] исследовали данную проблему в течение 5 лет в условиях рандомизированного многоцентрового исследования, проводившегося двойным слепым методом с контролем плацебо. Пациенты (n=158) получали сертралин или плацебо (n=152) в течение 12 нед в дозах 50 мг/сут (первое время) и 200 мг/сут (начиная со 2-й нед). Результаты показали, что пациенты, получавшие Сертралин, значительно быстрее и качественнее выходили из депрессии по показаниям всех использованных шкал и опросников (HAM-A, HAM-D, MADRS, CGI и др.). Наиболее впечатляющими были улучшения в области качества жизни. Авторы делают вывод об эффективности Сертралина при лечении дистимий, в случаях, когда они не сопровождаются так называемыми большими депрессиями.
   Thase и соавт. [44] в многоцентровом плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность сертралина и имипрамина у 416 пациентов, страдающих дистимией. Больные получали до 200 мг сертралина, 300 мг имипрамина или плацебо. Закончили 12-недельное исследование 310 пациентов. Полная ремиссия (по критериям DSM-III-R и шкалы HAM-D) получена у 49,5% пациентов, лечившихся Сертралином (43,5% в группе имипрамина и 27,8% – плацебо). В группе пациентов, получавших Сертралин, число побочных эффектов было меньше, поэтому 84% больных закончили лечение (в группе имипрамина – 67%). Авторы делают вывод, что хорошая переносимость Сертралина является важным фактором, поскольку хроническое течение дистимии диктует необходимость длительной фармакотерапии.
   Kocsis и соавт. [22] оценивали психосоциальные аспекты предыдущего исследования, используя ряд специальных шкал и опросников (GAFS, SAS, LIFE, Q-LES-Q). Выводы исследователей совпали в том плане, что сертралин оказался более эффективным средством для восстановления социальных функций пациентов. Hellerstein и соавт. [21], анализируя результаты, полученные Thase, присоединяются к заключениям о высокой эффективности Сертралина при дистимиях.
   Определенное внимание было уделено возрастному аспекту лечения дистимий Сертралином. Так, Bellino и соавт. [5] сравнивали эффективность сертралина и амисульприда (50 мг/сут) у пожилых пациентов, страдающих дистимией, в открытом проспективном 6-месячном исследовании. Исследователи сделали вывод об эффективности обоих препаратов и предложили продолжить более углубленное изучение данного вопроса с использованием большего количества инструментов. Nixon и соавт. [33] изучали эффективность Сертралина при длительном лечении подростковой дистимии. В открытом 6-месячном исследовании Сертралин в дозах 50–200 мг/сут получали 23 подростка в возрасте от 12 до 18 лет. Закончил 6-недельный курс лечения 21 пациент, 16 – 12-недельный курс, 9 больных прошли полный курс терапии. Наибольший эффект проявлялся к 6-й нед терапии (p<0,05). Побочные эффекты (головная боль, насморк) были незначительны. Авторы делают вывод об эффективности применения Сертралина у подростков, страдающих дистимией, особенно в остром периоде.
   Таким образом, исследования последних лет подтвердили целесообразность использования Сертралина при лечении дистимии.
   д) при лечении послеродовых депрессий
   Сертралин также изучен при так называемых послеродовых депрессиях (по критериям DCM-IV) В частности, Epperson и соавт. [13] представили результаты 6-недельного плацебо-контролируемого двойного слепого исследования эффективности сертралина при этой патологии. Из 13 женщин 6 прошли полный курс; 4 из 6 закончивших исследование были оценены респондерами, причем 3 из них получали Сертралин.
   Авторы приходят к выводу об эффективности Сертралина при лечении послеродовых депрессий.
   Также Stowe и соавт. [43] в открытом проспективном исследовании изучали эффект Сертралина при послеродовых депрессиях у 26 пациенток. Состояния по HAM-D оценивали каждые 2 нед, доза сертралина была стандартной (50–200 мг/сут). Прошла весь 8-недельный курс терапии 21 женщина, причем во всех случаях отмечено улучшение состояния начиная со 2-й нед лечения. У 14 пациенток после окончания курса была зафиксирована полная ремиссия. Сертралин хорошо переносился, побочные эффекты были незначительными и полностью редуцировались путем коррекции дозы. Кормление грудью во время лечения продолжали 6 женщин, что никак не отразилось на детях. Авторы делают выводы об высокой эффективности и хорошей переносимости Сертралина при послеродовых депрессиях.
   е) при терапии ОКР и панических расстройств
   Эффективность Сертралина при лечении обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР) хорошо известна. Так, длительную эффективность сертралина при ОКВ оценивали в условиях 80-недельного многоцентрового исследования, состоящего из 2 фаз [24].
   В 1-й фазе (52 нед) были отобраны пациенты, явившиеся респондерами на лечение (227 больных). Во второй фазе (28 нед) Сертралин сравнивали с плацебо в условиях двойного слепого исследования. Дозы Сертралина колебались от 50 мг/сут до 200 мг/день. В связи с незначительным ответом на терапию 9% больных, получавших Сертралин, и 24% больных, получавших плацебо, прекратили участие в исследовании. Острую экзацербацию ОКР наблюдали в 12% случаев лечения Сертралином и в 35% – при использовании плацебо. По данным нескольких шкал, включая CGI, Сертралин был значительно эффективнее плацебо и в целом хорошо переносился при длительном приеме. Авторы приходят к выводу, что Сертралин является эффективным препаратом для длительного лечения ОКР, он предупреждает возникновение обострений и вызывает незначительные побочные эффекты.
   Greist и соавт. [16] оценивали пациентов с ОКР, которые отвечали на терапию Сертралином или плацебо в течение 12 нед и в последующем в течение 40 нед, но уже в условиях двойного слепого исследования. Всего были отобраны 118 пациентов (96 получали сертралин, 22 – плацебо). Все больные, получавшие Сертралин (в отличие от получавших плацебо), отметили улучшение состояния. Из 87 больных, которые закончили 52 нед исследования, 59 (51 – Сертралин и 8 – плацебо) продолжили лечение в условиях открытого изучения. По результатам 3-фазного длительного исследования был сделан вывод о значимой эффективности Сертралина в сравнении с плацебо при длительном лечении ОКР. Выраженность побочных явлений (менее чем в 10% случаев), проявившихся в основном в виде головных болей, головокружений, бессонницы, усталости, диспепсических расстройств, тремора, сухости во рту, снижении либидо, была незначительной.
   Сертралин оказывает положительное влияние на больных с тревожными состояниями и паническими расстройствами. При этом редукция тревоги происходит быстрее, чем на фоне терапии прозаком и некоторыми другими АД. Rapaport и соавт. [37, 38] изучали эффективность сертралина при лечении панических расстройств в условиях 80-недельного многоцентрового исследования. В течение 52 нед 398 пациентов получали сертралин, начиная с 25 мг/сут. Постепенно дозу повышали до 200 мг/сут в зависимости от переносимости и клинического ответа больных. Респондеры во 2-й фазе исследования были разбиты на 2 группы (сертралин – 92 пациента и плацебо – 89 больных). Примерно 70% в группе сертралина и 50% в группе плацебо закончили исследование. Сертралин статистически значимо превзошел плацебо по эффективности лечения (p=0,04) и предупреждению возникновения новых эпизодов панической атаки (p=0,005). Сертралин хорошо переносился больными, причем эта переносимость увеличивалась по мере длительности лечения. Среди побочных эффектов в группе Сертралина преобладали головные боли, в группе, получавшей плацебо, – головные боли, бессонница. Лабораторные показатели в обеих группах существенно не различались. Авторы заключили, что Сертралин является эффективным и безопасным средством для лечения панических расстройств.
   ж) при лечении ПТСР
   Большинство исследователей считают ИОЗС препаратами первого ряда в лечении посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Сертралин и пароксетин и рекомендованы как средства для лечения ПТСР американским стандартом (US Food and Drug Administration) [2, 20]. Влияние этих 2 препаратов на симптоматику стрессовых расстройств является наиболее изученным, в том числе в двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях.
   Исследователи определили, что сертралин высокоэффективен и обладает одним из лучших профилей безопасности из антидепрессивных средств, применяемых при стрессовых расстройствах [9, 10, 11, 26]. При этом в одних работах указано на то, что наличие побочных эффектов даже при 28-недельной терапии не превышает 10% от общего числа пролеченных случаев [26], в других же продемонстрировано, что только выбывание из исследования по причине развития побочных эффектов составляет от 8,6% при 24-недельной до 13% при 10-недельной терапии [9, 10]. Основными побочными эффектами при применении Сертралина были инсомния, диарея, тошнота, утомляемость, пониженный аппетит.
   В исследованиях продемонстрировано, что воздействие сертралина на возбудимость и раздражительность проявлялось с 1-й нед лечения, а уменьшение эмоционального напряжения, связанного с воспоминаниями о случившемся, ангедонии, отгорженности, эмоциональной притупленности, настороженности отмечено начиная с 6-й нед курса [9].
   Londborg и соавт. [9] изучали эффективность сертралина в лечении ПТСР в условиях открытого многоцентрового 24-недельного исследования. Сертралин назначали в дозах начиная с 25 мг/сут, причем дозу увеличивали до 200 мг/сут в зависимости от переносимости и клинического ответа. Анализировали данные 128 пациентов, которые прошли лечение Сертралином в острой фазе. Прогрессивное улучшение в процессе терапии отмечено с помощью двух специальных шкал, используемых для оценки состояния больных ПТСР. У 92% больных-респондеров первоначальный клинический ответ подтвердился, и 54% нонреспондеров в 1-й фазе стали респондерами во 2-й фазе. Сертралин хорошо переносился, лишь 8,6% больных выбыли из исследования в связи с побочными эффектами. В целом побочные эффекты проявлялись в виде головных болей, бессонницы, сухости во рту, головокружений. Авторы полагают, что Сертралин является высокоэффективным средством для лечения ПТСР как в острой, так и в хронической фазе заболевания. В другом исследовании 96 пациентов с ПТСР, которые положительно реагировали на лечение сертралином (50–200 мг/сут), в течение 24 нед были разбиты впоследствии на 2 группы (Сертралин и плацебо) для наблюдения возможных обострений; 2-я фаза исследования продолжалась до 28 нед. Пациенты, получавшие сертралин, обнаруживали более стабильное состояние, по сравнению с группой плацебо. Эти различия были статистически достоверны как для женщин, так и для мужчин. Rapaport и соавт. [24] оценивали таким образом эффект длительного лечения сертралином у 359 пациентов с ПТСР. Авторы делают вывод, что длительное лечение сертралином ведет к отчетливому и стабильному улучшению состояния лиц, страдающих ПТСР.
   В открытом 12-недельном исследовании Brady и соавт. [4] оценивали эффективность Сертралина (в дозе 110 мг/сут) при лечении ПТСР, осложненного алкоголизмом, у 9 пациентов. Было доказано, что прием Сертралина способствует уменьшению потребления алкоголя (pЈ0,0005) и увеличивает число дней, свободных от употребления алкоголя (pЈ0,001), после лечения Сертралином. George и соавт. представили предварительные результаты открытой пилотной фазы длительного двухэтапного исследования, в котором оценивается влияние сертралина на уровень потребления алкоголя [14]. В течение 6 мес у пациентов, получавших Сертралин в дозе 2,75 мг/кг в день, регулярно оценивали частоту употребления алкоголя, степень тяжести проявлений алкогольной зависимости, влечения к употреблению алкоголя. После окончания лечения больные, прошедшие курс терапии, обнаружили значительное (pЈ0,01) уменьшение употребления алкоголя, тяжести алкогольных проявлений. Было отмечено, что в 61% случаев понизилось влечение к употреблению спиртных напитков вплоть до полного отказа от алкоголя. Авторы делают предварительные выводы о том, что лечение Сертралином серьезно влияет на зависимость от алкоголя. Eggerth и соавт. [17] изучали воздействие Сертралина на психосоциальные проблемы лиц, страдающих алкоголизмом в той же группе пациентов. Использовали шкалу DIC (Drinker Inventory of Consequences). Через 6 мес лечения показатели по данной шкале уменьшились в среднем на 77,5 пункта. Наибольшее улучшение было достигнуто в первые 2 мес терапии. Исследователи заключают, что лечение Сертралином не только приводит к уменьшению потребления алкоголя, но и способствует значительным положительным сдвигам в психосоциальной сфере пациентов.
   з) при лечении алкогольной зависимости
   Pettinati и соавт. [34] оценивали эффективность сертралина (200 мг/сут) в 14-недельном плацебо-контролируемом исследовании, выполненном двойным слепым методом на 100 больных с алкогольной зависимостью (из них 53 с диагнозом "большая депрессия" по DSM-III-R). Изучали пациентов с высоким риском алкогольной зависимости (тип B) и низким риском (тип А). Сертралин по сравнению с плацебо значительно уменьшал число дней, когда пациенты употребляли алкоголь для типа А (0 против 22,4%; p=0,01), что не наблюдали у больных с высоким риском (тип B – 82 против 4,1%; p=0,46). Авторы приходят к выводам, что Сертралин влияет на уменьшение потребления алкоголя, но менее эффективен у пациентов с высоким риском алкогольной зависимости.
   и) использование в детской и подростковой  психиатрии
   В области детской и подростковой психиатрии сертралин также нашел широкое применение. В частности, Donnely и соавт. [12] оценивали эффективность и безопасность Сертралина при лечении амбулаторных пациентов в возрасте от 6 до 17 лет с диагнозом "большое депрессивное расстройство". Авторы представили результаты 2 идентичных многоцентровых плацебо-контролируемых исследований, выполненных двойным слепым методом. В течение 10 нед 189 пациентов получали Сертралин (начиная с 25 мг/сут, максимальная доза 200 мг/сут), 187 – плацебо. В группе Сертралина закончили исследование 143 больных (в группе плацебо – 156 пациентов). Средняя доза Сертралина у закончивших исследование – 131,1 мг/сут. Дети, получавшие Сертралин, показали значительное уменьшение симптоматики по шкале CDRS-R (Children's Depression Rating Scale-Revised) по сравнению с получавшими плацебо начиная с 3-й нед лечения (p<0,05). Сертралин хорошо переносился: лишь 8% пациентов прервали лечение из-за побочных эффектов (2,1% – в группе плацебо). Среди побочных эффектов наблюдали диарею, анорексию и ажитацию. Авторы заключают, что Сертралин эффективен при лечении депрессий в детской клинике.
   В проспективном открытом исследовании McConville и соавт. [31] изучали эффективность Сертралина у 13 подростков (12–18 лет), которые лечились в связи с большим депрессивным эпизодом. Пациентов наблюдали в условиях стационара в течение 9–38 дней с катамнестическим наблюдением дома длительностью до 12 нед. Доза Сертралина составляла от 25 до 200 мг/сут в зависимости от клинического ответа пациента. Для оценки состояния использовали распространенные шкалы: HAM-D, MADRS, CGI-D и др. Лечение Сертралином статистически значимо уменьшило показания по HAM-D (p=0,027) и MADRS (p=0,022). По другим шкалам улучшение также отмечено, но с точки зрения статистики с минимальной значимой достоверностью. Побочные эффекты, выявленные в период 12-недельного наблюдения, были представлены бессонницей (69%), заторможенностью (61%), изменением массы тела (46%), ночными кошмарами (39%), напряженностью (31%), потерей аппетита (31%) и головной болью (31%). В течение этого же периода проявления побочных эффектов существенно уменьшаются параллельно с исчезновением депрессивной симптоматики. Авторы приходят к заключению, что Сертралин может быть с успехом использован в детской психиатрии для лечения "больших" депрессий, однако следует учитывать, что побочные эффекты возможны.
   Ambrosini и соавт. [1] провели проспективное многоцентровое исследование по использованию Сертралина при терапии больших депрессивных расстройств у подростков (12–19 лет). После 2-недельного оценочного периода пациенты получали Сертралин в течение 10 нед. Респондеры продолжили лечение еще на 12 нед. Стартовая доза составила 50 мг/сут, максимальные дозы достигались к концу 3-й (100 мг), 6-й (150 мг) и 9-й (200 мг/сут) недели. В случае появления побочных эффектов дозы снижали. Оценку клинического состояния осуществляли регулярно с помощью стандартных шкал (M-SADS, HAM-DLI, GGI и др.). Закончил 6-недельный курс лечения 41 пациент, 34 больных прошли 10-недельный курс терапии Сертралином. Из 47 у 26 (55,3%) пациентов отмечена редукция симптоматики по шкале HAM-D более чем на 50% к концу исследования. Улучшение состояния по всем параметрам было достигнуто к 10-й нед (p=0,0001). Все оценки показали существенное уменьшение показателей депрессии по сравнению с началом исследования во все контрольные дни (p=0,0001). Сертралин хорошо переносился подростками, побочные явления оценивали как незначительные. Наиболее часто наблюдали (но менее чем у 10% пациентов) головные боли, бессонницу и головокружения. Авторы приходят к выводу, что Сертралин показал себя эффективным и хорошо переносимым АД для лечения подростков, страдающих большими депрессивными расстройствами.
   Tierney и соавт. [45] ретроспективно оценили терапевтический и побочный эффект Сертралина в дозах 25–200 мг/сут у 33 пациентов в возрасте от 8 до 18 лет с диагнозом "большое депрессивное расстройство". Состояние больных оценивали с помощью шкал CGI в течение 45 дней лечения. У 21 пациента, получавшего Сертралин, состояние заметно улучшилось (оценки с 5,8 до 3,4 по шкале CGI), побочные эффекты были отмечены у 16 больных, при этом 8 пациентов прекратили терапию из-за этих проявлений. У 7 больных наблюдали изменение поведения (у 2 пациентов развилась гипомания). Авторы заключают, что некоторые дети и подростки могут положительно реагировать на лечение Сертралином, однако при этом следует учитывать возможность появления побочных эффектов.
   Nixon и соавт. [33] определяли эффективность, безопасность и переносимость Сертралина при длительном лечении больших депрессивных расстройств и дистимии. Оценивали 21 амбулаторного пациента в возрасте от 12 до 18 лет в условиях открытого 6-месячного исследования. У 13 больных диагностировано большое депрессивное расстройство, у 8 – дистимия. Использованы очные шкалы HAM-D, HAM-A, CGI. Сертралин назначали в течение 24 нед в дозах от 50 до 200 мг/сут. Прошли полный курс терапии 9 пациентов. Обе группы больных продемонстрировали значительное клиническоали значительное клиническое улучшение (наилучшие показатели по шкале HAM-D – 76,9% положительного ответа на терапию у депрессивных пациентов, 100% – у больных с дистимией). Побочные явления были незначительны и проявлялись лишь в виде головных болей. Авторы приходят к выводу, что Сертралин может быть эффективным при лечении депрессий и дистимий у детей и подростков.
   В свое время Сертралин получил официальное одобрение FDA для лечения ОКР у детей в возрасте от 6 до 17 лет. March и соавт. [35] изучали эффективность сертралина при лечении ОКР (у 187 детей и подростков) в условиях двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового исследования. Доза серталина составляла 25–200 мг/сут.
   После первой фазы исследования больных разделили на две группы: получавшие Сертралин (n=92) и плацебо (n=95). Полный курс лечения составил 52 нед. Состояние пациентов оценивали с помощью шкал NINIH-OCS и CGI. Результаты показали существенное уменьшение симптоматики в группе, получавшей Сертралин (p=0,005), по сравнению с плацебо-группой, начиная с 3-й нед исследования. В группе, получавшей Сертралин, 13% пациентов закончили исследование раньше вследствие побочных эффектов (бессонница, возбуждение, тремор). Авторы подтвердили, что Сертралин является эффективным и безопасным средством лечения ОКР у детей и подростков.
   В двух открытых исследованиях Yohnston [19] и Zombroso и соавт. [25] также показали эффективность Сертралина при лечении ОКР, резистентных к терапии другими препаратами. Длительные исследования, предпринятые Cook и соавт. [8], были направлены на изучение эффективности и безопасности Cертралина у амбулаторных пациентов в возрасте от 6 до 12 лет (72 больных) и от 13 до 18 лет (65 больных). Эти больные закончили полностью исследование, проводившееся March и соавт. [28]. Оценка эффективности лечения на 52-й нед исследования показала статистически значимое улучшение по всем измерявшимся параметрам (p<0,001). Авторы пришли к заключению, что Сертралин в дозах 50–200 мг/сут является эффективным и безопасным средством для длительного лечения ОКР у пациентов 6–18 лет. Wibus и соавт. [46] изучали возможные побочные кардиоваскулярные эффекты при лечении Сертралином у пациентов, страдающих ОКР (та же вышеописанная выборка). Тщательно проведенное исследование позволило прийти к выводу, что Сертралин не только эффективен, но и не вызывает никаких побочных эффектов или осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.
   к) применение в геронтопсихиатрии
   Обсуждаемые свойства сертралина в свое время стали привлекательными и для геронтопсихиатрии. Большую часть из них проводили двойным слепым методом для сравнения эффективности сертралина с амитриптилином (С.Cohn и соавт., 1990), нортриптилином (D.Coffey и соавт., 1994; W.McEntee и соавт., 1995) и флуоксетином (P.Newhouse и соавт., 1994; R.Linden и соавт., 1995). Исследования показали высокую эффективность Сертралина при лечении депрессий у больных позднего возраста.
   В последние годы Сертралин также широко применялся в клинической практике общесоматических расстройств, в частности у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Еще совсем недавно больных с сердечно-сосудистыми нарушениями исключали из любых исследований АД из-за их кардиотоксичности и потенциального риска нежелательных взаимодействий АД и кардиотропных препаратов.
   Сертралин оказался безопасен и хорошо переносится такими больными. Наиболее показателен в этом плане проект SADHART [15], в котором изучали пациентов с тяжелой депрессией в остром периоде (30 дней) с инфарктом миокарда или перенесших приступ коронарной болезни. Исследование было многоцентровым плацебо-контролируемым, выполнено двойным слепым методом и длилось 24 нед. Средний возраст пациентов составил 57 лет, дозы сертралина – 50–200 мг/сут. Сертралин принимали 186 больных, плацебо – 183. Практически все больные получали обычный набор кардиотропных препаратов. Исследование показало, что Сертралин статистически значимо был эффективнее плацебо согласно оценкам шкал HAM-D и CGI. При этом побочные эффекты в обеих группах практически не различались по частоте и тяжести проявлений. У пациентов, получавших Сертралин, чаще наблюдали лишь диарею. Авторы делают вывод об эффективности и безопасности сертралина для кардиологических больных, страдающих депрессией.
   McFarlane и соавт. [27] выполнили рандомизированное плацебо-контролируемое исследование с целью изучить эффект Сертралина у 38 депрессивных пациентов, перенесших инфаркт миокард. Больные получали 50 мг Сертралина в сутки. Исследование закончили 27 пациентов, причем ни у одного из них не наблюдали какого-либо побочного эффекта. Авторы подтвердили мнение о том, что Сертралин способствует восстановлению функции сердца у депрессивных больных после инфаркта.
   Krishnan и соавт. [23] изучали эффективность Сертралина у пожилых пациентов с депрессией, а также с или без кардиоваскулярной патологии. Были изучены 220 амбулаторных пациентов с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца и другими сердечно-сосудистыми расстройствами, а также депрессивные пожилые больные без выраженной сердечной патологии. Как и в предыдущем исследовании, все больные хорошо переносили лечение сертралином, частота и выраженность побочных эффектов были незначительны во всех изученных группах. Отмечено, что для пациентов с кардиоваскулярной патологией более характерны рекуррентные депрессивные эпизоды (54>36%, p<0,01). Сертралин одинаково эффективно влиял на депрессию в обеих исследуемых группах. Таким образом, действенность и безопасность Сертралина были вновь продемонстрированы, также подтвердил их и Rasmussen [36], который с помощью этого препарата попытался предупредить развитие депрессии у больных, перенесших инсульт. Были изучены 138 пациентов в течение 12 мес. Сертралин продемонстрировал значимое преимущество перед плацебо в этом компоненте исследования, а также положительно повлиял на улучшение когнитивных функций пациентов. В группе получавших Сертралин были отмечены более низкие цифры артериального давления, снизилась тахикардия (7 против 22%).   

Заключение
   Таким образом, перечисленные свойства Сертралина и огромный опыт его применения делают этот препарат весьма перспективным для лечения не только различных форм депрессий, но и практически всего спектра тревожных расстройств, в том числе с картиной генерализованного тревожного расстройства, панического, обсессивно-компульсивного, социофобии, ПТСР. Как показали приведенные исследования, препарат был эффективен и безопасен в применении у пациентов как подросткового, так и старческого возраста, а также в клинике тяжелых соматических расстройств.
   Высокая эффективность Сертралина сопоставима с результатами лечения депрессий трициклическими антидепрессантами (амитриптилином, имипрамином), в то же время практически полное отсутствие холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов делает его назначение предпочтительным.
   Завершая характеристику свойств Сертралина, отметим, что на данный момент в продажу поступает препарат Депрефолт, произведенный компанией "Актавис" (Исландия). Этот препарат отличает доступность данных о биоэквивалентности оригинальному препарату (исследование проведено в Канаде в исследовательском центре MDS Pharma Services), а также предпочтительные фармакоэкономические показатели.