Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2007

Введение
   Любую дискуссию на тему “отмирание феноменологии” следует начинать с уточнения значения слова “феноменология”, которое зависит от исторического и тематического контекста. Термин “феноменология” имеет разное смысловое наполнение, что привело к значительным противоречиям [1]. Слово “феномен” от phenomenon, во множественном числе – “феномены” – phenomena имеет греческое происхождение и первоначально обозначало внешнюю сторону явлений окружающего мира. Антонимом слова “феномен” является “lathomenon”, что обозначает внутренний смысл, который может скрываться за внешней оболочкой. Этот термин в дальнейшем использовали Кант и Гегель, которые противопоставляли феномены понятию “noumena”, при этом первое слово имело значение, аналогичное смыслу исходного греческого понятия, а второе соотносилось с явлениями и значениями более высокого ранга. Тем не менее смысл слова “феномены” был изменен философами более поздних времен. С точки зрения Хайдеггера, Гуссерля и Ясперса, под феноменами понимается внутренний опыт индивидуума. Поскольку Ясперс был влиятельным и глубокомысленным психиатром, его определение оказывало значительное влияние на применение этого термина. Обычно в статьях, подобных этой, термин “феноменология” используется в значении, которое вкладывал в него Ясперс.
   Тем не менее термин “феноменология” в современной психиатрии имеет значение, в большей степени приближенное к исходному греческому. Во многих современных работах по психиатрии данное понятие относят к изучению психопатологии и в широком смысле охватывает объективные и субъективные проявления, а также сопутствующие им основные мысли и эмоции. При применении в таком значении “феноменология” представляет собой основу для нозологии или разработки определений заболеваний, диагностических категорий и многомерных классификаций. В нашей работе термин “феноменология” используется именно в таком значении, принятом в современной психиатрии.

Истоки современной психиатрии: международное соглашение в отношении общепризнанных ценностей
   Эта статья посвящена современной психиатрии, однако целесообразно иметь представление о том, когда и каким образом современная психиатрия оформилась как самостоятельная дисциплина, так как это является иллюстрацией важности принципов и ценностей, в отношении которых было достигнуто международное соглашение на протяжении XIII в. Психиатрия относится к старейшим клиническим дисциплинам. Она зародилась, когда у специалистов, получающих образование врачей общей практики, появился интерес к лечению тяжелых психических больных. Это течение приобрело характер широкомасштабной тенденции, охватившей Великобританию, Европу и Соединенные Штаты Америки, и получившей свое распространение благодаря таким личностям, как Чиаруги, Пинель, Раш и Тьюкс. Это движение возникло на заре современной науки и на основе философии эпохи Просвещения.
   Этап зарождения современной науки ознаменовался появлением первых психиатров, которые разрабатывали и испытывали систему концепций, затрагивающих природу и механизмы развития психических заболеваний. Ф.Бэкону одному их первых удалось сформулировать философскую концепцию, которая могла бы способствовать формированию научной методологии на протяжении последующих нескольких сотен лет: “Человек столько совершает и понимает, сколько постиг в порядке природы делом или размышлением, и свыше этого он не знает и не может”.   

Новый Органон [2]
   В соответствии с этим постулатом человечеству удалось разработать новые способы познания (“science” происходит от “познавать”) окружающего мира путем наблюдения, анализа и эмпирического доказательства. Например, один из основателей современной психиатрии Ф.Пинель утверждал: “Я, таким образом, имел решимость признать тот метод исследования, который неизменно оказывался успешным во всех аспектах естественного течения заболевания. Замечать и учитывать каждую деталь, кроме любых других аспектов, не имеющих отношения к материалам, пригодным для дальнейшего применения, а также прилагать усилия и, насколько это возможно, устранять собственное влияние как со стороны моей предубежденности, так и воздействия других лиц”.   

Трактат о душевных болезнях [3]
   Пинель твердо придерживался этих принципов, при этом он разработал первую эпидемиологическую концепцию. Ему принадлежат описания клинических случаев, которые являются настолько подробными и ясными, что, кажется, будто его пациенты предстают перед нами и мы слышим их голоса. Это в большей мере характерно для феноменологии донозологического периода. Вследствие этого нозологии свойственна безусловность: клинические случаи рассматриваются как классические примеры заболеваний, таких как биполярное расстройство или параноидная форма шизофрении.
   Традиционная философия эпохи Просвещения являлась вторым этапом, способствовавшим целенаправленному развитию современной психиатрии. Эти философские концепции вдохновляли таких выдающихся первых психиатров, как Пинель, Тьюкс, Раш и Чиаруги. Основной чертой данного направления являлся особый интерес к человеческому достоинству отдельного индивидуума и значимости гуманизма. Существует множество афоризмов, отражающих эти принципы.
   “Мы считаем, что все люди изначально равны, что само собой разумеется и не требует доказательств” (T. Jefferson) [4].
   “Познай самого себя! Не мни себя способным понять Бога; предмет человеческого ума – это сам человек” (A.Pope) [5].
   “В существующей системе бытия нет создания более прекрасного по своей природе, чем человек, который занимает промежуточное положение между видимым и незримым миром и который в значительной степени заслуживает нашего особого внимания” (J.Addison, R.Steep) [6].
   Руководствуясь этими принципами, первые психиатры предпринимали попытки разрабатывать наиболее эффективные и гуманные методы лечения, которые могли бы помочь облегчить психические страдания. Картина, на которой изображен Пинель, освобождающий психически больных от связывающих их цепей, вероятно, представляет собой наиболее известную иллюстрацию существующих в то время терапевтических принципов. “Моральная терапия” (moral therapy) была признана во многих странах Европы, в Великобритании и в Соединенных Штатах Америки. В период, когда отсутствовали фармакологические методы лечения, особое внимание уделялось разнообразным психотерапевтическим подходам, которые подразумевали адаптацию лечения к нуждам отдельного конкретного больного, соблюдение принципа ненавязчивости и сострадания, изучение причины заболевания (если это представлялось возможным), а также предоставление пациенту определенной роли в процессе лечения, направленном на устранение проявлений и поведенческих нарушений.
   Так как философия эпохи Возрождения способствовала формированию понятия об индивидуумах, включая психически больных, как о существах, наделенных разумом и собственным достоинством, работы психиатров этого периода характеризуются отсутствием тенденции к разделению понятий души или разума от головного мозга. Наоборот, они связывали их воедино. В частности, первый редактор журнала “American Journal of Psychiatry” A.Brigham в 1844 г. утверждал, что “головной мозг представляет собой инструмент, который душа использует на протяжении всей своей жизни для своих проявлений, при этом, как и все остальные части нашего тела, мозг подвержен заболеваниям, и в случае их развития он не способен гармонично и в надлежащей степени обеспечивать проявления души... Его можно сравнить с каким-либо очень сложным и хрупким механизмом, например, с часами, у которых любое, едва заметное повреждение, способно нарушить, но не полностью прекратить его работу”.
   Таким образом, вклад науки и философии эпохи Возрождения в формирование психиатрии как дисциплины предполагал признание особой роли тщательного наблюдения за пациентами с целью осознания механизмов, способствующих развитию заболевания и его прогрессированию, собственного достоинства индивидуума, значимости “моральной терапии”, а также связывания понятий “разум”, “душа” и “головной мозг“ воедино в отличие от дуалистических представлений. Все это послужило прочной концептуальной и духовной основой для психиатрии, которую необходимо стремиться сохранить и в дальнейшем.   

Расцвет психоанализа и Среднеатлантическая контрреволюция
   Идеи З.Фрейда, появившиеся в начале – середине XX столетия, явились заманчивой альтернативой другим психиатрическим подходам. Они были признаны в разных странах мира множеством психиатров. Данное учение вызвало наиболее мощный резонанс, скорее всего, в Соединенных Штатах Америки. После Второй мировой войны в этой стране именно психоанализ приобрел статус основной системы представлений в психиатрии. На протяжении 30–40 лет почти все ведущие американские психиатры следовали принципам психоанализа и использовали их в педагогическом процессе и для повышения квалификации специалистов, что способствовало формированию особого духа времени. В результате преобладания психоаналитического подхода произошли различные изменения.
   Во-первых, психоанализ способствовал переосмыслению значимости диагностики и нозологического подхода. В результате публикации работ Крепелина, Блейлера и других ученых была разработана система диагностики и классификации психических нарушений параллельно с развитием психоанализа, при этом она была представлена кодами как в рамках Международной классификации болезней (МКБ), так и “Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM) Американской ассоциацией психиатров. В целом в рамках психоаналитического движения диагностика и классификация заболеваний рассматривались как бесполезные области науки. На первый план выступило выявление характера и первопричины глубинных психических конфликтов.
   Во-вторых, психоанализ также способствовал значительному уменьшению роли тщательного наблюдения за объективными и субъективными проявлениями заболевания у пациента, что являлось основой для психиатров раннего гуманистического периода, в частности для развития феноменологии. Действительно, согласно психоаналитическому подходу симптомы и внутренний опыт пациента должны игнорироваться, а психоаналитику для выявления истины необходимо было обнаруживать более глубинные причины, скрывающиеся за жалобами больного.
   США были полностью охвачены психоаналитическим движением, в то время как в других странах имелись лишь единичные известные специалисты в этой области. Такая тенденция отличала значительную часть американских психиатров от англо-европейских традиций и принципов, согласно которым в этих странах продолжалось преподавание феноменологии и нозологии.
   Тем не менее небольшое количество американских лечебных учреждений поддерживало связь с англо-европейской психиатрической школой. В ряде случаев их называли “Среднеатлантическими”. Они включали Вашингтонский университет в городе Сент-Луис, университет Джона Хопксинса в Балтиморе, психиатрическую лечебницу в городе Айова Сити (штат Айова), а также Нью-Йоркский психиатрический институт.
   Несмотря на незначительное число и относительную изоляцию от остальной американской психиатрической школы, Среднеатлантические учреждения в 1970-е годы внесли определенный значимый вклад в психиатрическую науку. Он включал разработку первой версии диагностических критериев [8], создание диагностических критериев для научных исследований и диагностической шкалы для аффективных расстройств и шизофрении [9], разработку других шкал в области психопатологии, например для оценки мышления, речи и общения, а также шкал оценки аффекта [10–12], и крайне влиятельную статью Робинс и Гузе, посвященную подтверждению психиатрических диагнозов [13].
   Одновременно в Европе особенно в Великобритании, велась грандиозная работа, которая ознаменовала эпоху 1970-х годов как период переоценки взглядов. Был разработан признанный во всем мире метод оценки текущего состояния пациента, представляющий собой структурированный опросник, с помощью которого возможно проведение различных эпидемиологических диагностических исследований [14]. Однако самым важным событием явилось Международное экспериментальное исследование при шизофрении [15], а также исследование, проводимое в США и Великобритании [16, 17]. Результаты указанных двух ведущих исследований свидетельствуют о том, что для американских психиатров была характерна гипердиагностика психических заболеваний по сравнению с остальными странами мира, об отсутствии проведения систематической клинической оценки в США, а также о недостаточной степени достоверности диагнозов и результатов клинических обследований, проводимых в этой стране.
   В дополнение к нарастающей волне критики, исходящей со стороны Среднеатлантической школы, была опубликована научная работа под названием “Психически здоровые на месте сумасшедших” [18]. В этой статье описаны 8 клинических случаев психически здоровых “псевдопациентов”, которые были госпитализированы в психиатрические лечебницы при наличии едва выраженных или сомнительных жалоб со стороны психики [например, пациент иногда слышал голос, говорящий слово “thud” (стук)]; после поступления в клинику пациенты категорически отрицали какие-либо симптомы, их поведение соответствовало норме, они редко обращались к сотрудникам лечебного учреждения, однако оставались в стационаре в среднем в течение 19 дней и были выписаны с диагнозом “шизофрения в стадии ремиссии. Американская психиатрия явно была взбудоражена. Наступило время перемен. Среднеатлантической школе представилась возможность изменить ситуацию.   

Разработка “Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям” третьего издания: высокие цели
   Изменения в принципах и практических подходах американской психиатрии, необходимость в которых, как казалось, явно назрела, имели место в результате разработки и публикации нового – третьего издания “Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям” (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” – DSM-III). Б.Шпитцер, который в дальнейшем стал руководителем биометрического подразделения в Нью-Йоркском институте психиатрии, был назначен председателем и сформировал рабочую группу, которая состояла в основном из представителей Среднеатлантической школы. Они начали свою работу в середине 1970-х годов, при этом апофеозом их деятельности явилась публикация в 1980 г. DSM-III. Во время первого съезда было достигнуто всеобщее согласие между членами рабочей группы в отношении необходимости полного пересмотра “Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям” второго издания (DSM-II). Было определено, что DSM-III должно иметь доказательную основу, при этом вместо общих описательных характеристик следует использовать диагностические критерии. Кроме того, необходимо в максимальной степени стремиться к обеспечению достоверности диагноза. Также был рассмотрен вопрос о значимости доказательных принципов, однако ему уделялось меньшее внимание. Такой подход был в значительной степени обусловлен влиянием статьи Робинс и Гузе, касающейся достоверности диагноза шизофрении [13], в которой предлагались методы, позволяющие определить возможность рассмотрения какого-либо конкретного психического расстройства как реально существующего и достоверного, при этом учитывались семейный анализ, характеристики длительного течения заболевания, эффективность терапии и результаты лабораторных анализов (что редко представлялось возможным).
   Рабочей группой были разработаны основные цели, в рамках которых все усилия должны были сосредоточиться на:

•    улучшении способов общения между практикующими врачами;
•    обеспечении постановки достоверных диагнозов, на основе которых было бы возможно проводить научные исследования;
•    усовершенствовании образовательного процесса (преподавание психиатрии должно включать обучение студентов беседе с больным в клинических условиях и постановке дифференциального диагноза);
•    воссоединении американской психиатрии с остальными мировыми научными школами и достижении соответствия с Международной классификацией заболеваний девятого пересмотра.

   Для достижения поставленных целей представители рабочей группы внесли основополагающие изменения в прежнюю версию DSM-II. По каждому заболеванию был написан подробный текст, при этом объем DSM-II увеличился с 38 страниц до 295 в DSM-III. По мере написания руководства представители рабочей группы в ходе обсуждения совместной работы сравнивали ее создание с написанием нового учебника по психиатрии. Этот новый учебник включал современные принципы и нововведения:

•    гипотезы, касающиеся этиологии (так как этиология большинства диагнозов фактически остается неясной);
•    применение диагностических критериев;
•    отказ от термина “невроз”;
•    разработку словаря, содержащего определения терминов, используемых в качестве критериев;
•    многоосевой подход к классификации, направленный на то, чтобы в ходе обследования пациента учитывать клинические и психосоциальные аспекты.

   Члены рабочей группы осознавали, что избыточные упрощенность и ясность могут привести к злоупотреблениям. Во введении был включен ряд предостережений.

•    Проблема, связанная с использованием руководства с целью определения тактики действий. Применение данного руководства с целями, выходящими за пределы клинической практики, в частности, в ходе определения юридической ответственности, дееспособности или степени вменяемости, а также для обоснования системы страхования, должно быть в каждом случае критически рассмотрено и обосновано юридически [19 (р12)].
•    Риск, сопряженный с возможностью использования DSM в качестве непреложного авторитета в ходе постановки диагноза: окончательная версия DSM-III представляет собой лишь одну стабильную основу на фоне продолжающихся попыток углубленного изучения сущности психических заболеваний [19 (р.12)].
•    Отсутствие адекватной обоснованности критериев. В DSM-III включены специфические диагностические критерии, которые выступают в роли руководства в каждом случае, сопряженном с постановкой диагноза, так как они обеспечивают повышение надежности суждений. При этом необходимо учитывать, что большинство категорий в рамках этих диагностических критериев, основанные на клинической оценке, не были полноценно обоснованы с учетом данных, характеризующих такие значимые взаимосвязанные параметры, как клиническое течение, исход, наследственный анамнез и эффективность терапии. Несомненно, по мере проведения дальнейших исследований критерии для многих категорий будут пересмотрены [19 (р.8)].
•    Значимость выхода за пределы критериев DSM в процессе сбора анамнеза. Постановка диагноза на основе DSM-III представляет собой начальный этап в рамках всесторонней оценки, направленной на разработку терапевтической тактики. При этом, несомненно, необходимо получить дополнительную информацию об обследуемом пациенте, которая выходит за рамки DSM-III [19 (р.11)].   

Какова же была ошибка? Непредвиденные последствия
   Несмотря на то что авторы DSM-III сознавали, что они производят небольшой переворот в американской психиатрии, они не имели представления о том, что она превратится в крупномасштабную революцию и, в конечном счете, приведет к значительным изменениям характера и практической стороны психиатрии. Американская ассоциация психиатров, которая изначально опубликовала DSM, была застигнута врасплох. Копии распродавались мгновенно, при этом изучение новых постулатов и адаптация к ним заняли 6 мес. DSM приобретали психиатры, медицинские сестры, работники социальной сферы, юристы, психологи – все, кто хоть в какой-то степени был связан с психиатрией.
   DSM-III и последующие его версии – “Диагностическое и статистическое руководство по психическим заболеваниям”, пересмотренное третье издание, а также издание четвертое – были повсеместно и безо всякой критики признаны в качестве непреложной истины в области психопатологии и диагностики. DSM представляет собой основу для преподавания психиатрии клиническим ординаторам и студентам в большинстве учебных заведений США.
   Знание этих критериев считается основополагающим в рамках большинства экзаменационных программ, что справедливо даже в отношении экзамена на сертификат специалиста по окончании клинической ординатуры. В результате это привело к тому, что классические представления в области психопатологии в настоящее время в значительной степени игнорируются.
   Получается мучительный парадокс: изучение феноменологии и нозологии, что так сильно ценилось Среднеатлантической школой, разработавшей DSM, уже не является столь важным и практически значимым. Научные исследования в области психопатологии постепенно отмирают (или уже вымерли).
   Каким образом и почему это произошло? Несложно представить перечень явно существующих проблем. Во-первых, данные критерии включают лишь некоторые характерные симптомы того или иного заболевания. Они никогда не были направлены на предоставление всесторонней характеристики расстройства. Более того, они рассматривались в качестве вспомогательных “посредников”, т.е. краткого описания симптомов, с помощью которого было бы возможно поставить диагноз. Так как DSM часто используется в качестве основного учебника или основополагающего источника при постановке диагноза во многих клинических ситуациях или научных исследованиях, студенты, как правило, не имеют представления о других потенциально значимых и интересных объективных и субъективных проявлениях, которые не были включены в DSM. Во-вторых, DSM всегда способствовало дегуманизации психиатрической практики. Процесс сбора анамнестических данных, который в психиатрии представляет собой основной метод оценки, часто заменялся использованием стандартных опросников в рамках DSM. DSM препятствует глубокому изучению пациента практикующим врачом в качестве уникальной в своем роде личности, так как это руководство представляет собой лишь эмпирический подход. В-третьих, в погоне за надежностью была принесена в жертву обоснованность. Диагнозы, включенные в DSM, предоставили научным исследователям стандартную номенклатуру заболеваний, однако она, вероятно, является неправильной. Несмотря на достижение основной цели – формулирования стандартизированных диагнозов, на основе которых было бы легко проводить научные исследования, – номенклатура, представленная в DSM, по сути, не является пригодной для науки в связи с отсутствием обоснованности.
   Все это заставило автора написать несколько передовых статей в журнал “American Journal of Psychiatry”, затрагивающих современные проблемы, связанные с разработкой DSM. Ниже представлены некоторые критические рассуждения Кассандры.
   “В Соединенных Штатах Америки представители более старшего поколения клинических исследователей, которые на протяжении многих лет являлись ведущими в данной области, уже умерли. Речь идет об Эли Робинс, Джерри Клермане и Джордже Винокуре. На их место приходит лишь незначительное число более молодых научных деятелей. Как говорится, если кто-либо хочет преуспеть в качестве ученого, необходимо сделать что-то основательное. К счастью, в Европейской школе все еще существует традиция в сфере проведения клинических исследований и в области описательной психопатологии, чем стоит гордиться. Однажды в XXI в. после картирования человеческого генома и головного мозга может произойти так, что кому-либо захочется организовать обратный план Маршалла, в рамках которого европейцы смогли бы спасти американскую науку, выработав критерии, с помощью которых можно было бы определить, у кого в действительности имеется шизофрения, а кто не страдает этим заболеванием [20].
   “Мы должны внести значительный вклад в подготовку нового поколения квалифицированных специалистов в области науки и в сфере психопатологии, которую можно сравнить с искусством. В ином случае мы, специалисты, оснащенные высокими технологическими возможностями, можем пробудиться лет через десять и застать немую картину. Применение высоких технологий при отсутствии сочетания с благоразумным клиническим подходом, которым должны владеть специалисты в области психопатологии, будет представлять собой унылое, серое и, возможно, бесплодное зрелище” [21].
   Проведение международной конференции по феноменологии, явившейся темой данной статьи, может хотя бы отчасти способствовать разрешению создавшейся ситуации.

Schizophrenia Bulletin 2007; 33: 108–12.