Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2007

Навязчивые расстройства занимают значительное место в структуре пограничных психических нарушений. Увеличение числа больных с фобическими и обсессивнокомпульсивными расстройствами – одно из проявлений метаморфоза психических заболеваний. Навязчивые расстройства, наряду с депрессивными и астеническими состояниями, рассматриваются в качестве "универсального проявления" патологии непсихотического уровня.

Проблема оказания специализированной медицинской помощи больным с навязчивостями сохраняет свою актуальность. На сегодняшний день значительная часть больных с навязчивыми расстройствами длительное время оказываются вне поля зрения психиатров, не получают адекватной, соответствующей современным стандартам терапии. Сложившееся положение во многом связано с недостаточной подготовленностью в области клинической психопатологии не только врачей-интернистов, но и психиатров.

Лечение тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств представляет собой чрезвычайно сложную проблему. Несмотря на относительно неглубокий уровень поражения психической деятельности и расширение арсенала средств терапии, навязчивые расстройства часто оказываются резистентными к проводимому лечению, обнаруживают тенденцию к хронизации, сопровождаясь глубокой социальной дезадаптацией и значительным снижением качества жизни больных.

Недостаточная эффективность лечения связана не только со сложной психопатологической структурой, инертностью навязчивых состояний, но и с шаблонным, малодифференцированным подходом к терапии. Оптимизация лечения с определением дифференцированных показаний к применению различных терапевтических методик должна основываться на четкой клинико-психопатологической оценке болезненных нарушений.

Для обозначения навязчивых явлений в литературе используются различные термины. Наиболее часто используемый термин "обсессии" употребляется в психиатрической литературе в двух основных значениях. При широком толковании понятия "обсессии" к ним относят любые навязчивые феномены – мысли, страхи, влечения, действия. Другое толкование термина предполагает обозначение обсессиями только навязчивых явлений в идеаторной сфере – навязчивых мыслей. В этом случае навязчивые мысли (обсессии) противопоставляются навязчивым страхам (фобиям) и навязчивым действиям (компульсиям). В структуре компульсий выделяют субъективный (влечение) и объективный (действие) компоненты. По нашему мнению, данный подход представляется наиболее оправданным и обоснованным, так как позволяет избежать разночтений при использовании специальной терминологии.

Традиционный клинический подход к психопатологической квалификации навязчивых расстройств предлагает равнозначность основных диагностических признаков [1–3]. Альтернативная позиция выделяет в качестве основного диагностического критерия "эмоциональное неприятие рецидивирования навязчивостей", рассматривая другие признаки в качестве производных и второстепенных [4].

В наибольшей степени задаче объективизации и унификации психопатологической диагностики соответствует выделение облигатных и факультативных признаков навязчивостей (табл. 1) .

Факультативные признаки навязчивостей

Борьба с навязчивостями. Переживание чуждости и одновременно чувство принадлежности собственной личности порождает наряду с критическим отношением потребность бороться с болезненными нарушениями. Однако попытки преодолеть навязчивость, как правило, оказываются неудачными.

Несмотря на очевидную нелепость, бессмысленность и неуместность навязчивости обладают "большой силой принуждения". Личность в борьбе с навязчивостями терпит одно поражение за другим [6]. Неэффективность попыток преодоления навязчивостей заставляет многих больных отказаться от борьбы с ними.

Субъективная тягостность навязчивостей во многом определяется неэффективностью попыток преодоления, борьбы с ними. Часто больные не могут ответить на вопрос, от чего они больше страдают – от самих навязчивостей или от переживаний своего бессилия в борьбе с ними [8].

Поведение больных по преодолению навязчивостей отражает формула "понимаю и хочу, но не могу". "Я" больного находится в "состоянии конфликта, который оно хотело бы подавить, но не может сделать это" [5].

Постоянство фабулы болезненных переживаний. Постоянство и определенность фабулы – характерный признак навязчивостей. В этом отличие навязчивостей от других нарушений тревожного ряда, при которых содержание идеаторного компонента тревоги изменчиво, а в некоторых случаях и неопределенно.

Однако из этого правила существуют исключения. В динамике болезни может наблюдаться видоизменение фабулы навязчивых переживаний. Например, трансформации танатофобии (недифференцированного страха смерти) в нозофобию (страх смерти от определенного заболевания), замещение одного вида идеаторных навязчивостей другими – навязчивых опасений навязчивыми сомнениями и представлениями с иной фабулой.

Рецидивирование с актуализацией в относительно специфичных ситуациях. Актуализация навязчивостей происходит в определенных, относительно специфичных ситуациях. Для коммуникативных фобий специфичны так называемые социальные ситуации – оценки и вынесения суждения окружающими. Это ситуации публичного выступления, общения со значимыми лицами, выполнение привычных действий и профессиональных обязанностей в присутствии посторонних. Агорафобия усиливается в ситуации затрудненного оказания помощи в общественном транспорте, толпе, при удалении от дома. Повторное возникновение навязчивостей в определенной ситуации вызывает реакцию эмоционально отторжения, неприятия.

Для квалификации такого психопатологического феномена, как навязчивости, необходимо одновременное наличие всех облигатных диагностических признаков. Факультативные признаки характерны для отдельных клинических вариантов навязчивостей.

Исключительное значение имеет правильное толкование психопатологических критериев диагностики. Ошибочная интерпретация диагностических признаков может привести к ошибкам в психопатологической и нозологической квалификации нарушений.

Недопустимой является абсолютизация значения отдельных диагностических признаков. Непроизвольность возникновения и неподконтрольность переживаний в той же мере, что и навязчивостям, присущи депрессивным и тревожным расстройствам. Однако тревога и угнетенное настроение отнюдь не всегда сопровождаются переживанием чуждости и инородности по отношению к личности.

В МКБ-10 тревожно-фобические и обсессивно-компульсивные расстройства – самостоятельные диагностические категории, объединяющие психопатологические образования круга навязчивостей. Правомерность разграничения фобических и обсессивных нарушений обосновывается данными клинико-патогенетических и клинико-фармакологических исследований [9, 10]. Установлены значимые различия в течении и прогнозе заболевания, ответе на терапию препаратами с различными механизмами действия при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах [10, 11].

Клинико-психопатологические критерии разграничения аффективных и идеаторных навязчивостей представлены в табл. 2 .

Важной характеристикой фобий является постоянство, инвариантность идеаторной составляющей. Идеаторный компонент страха мало меняется с течением времени. Фабула обсессий – навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, представлений – может меняться очень быстро. В содержании навязчивостей доминируют переживания, связанные то с профессиональной деятельностью, то с бытовыми и семейными проблемами, то с состоянием здоровья.

Первичный аффективный компонент фобий представлен переживанием угрозы физическому и/или социальному благополучию. Переживание непосредственной угрозы "Я" определяет ослабление чувства чуждости, болезненности навязчивого страха. Следствием этого является временная утрата критического отношения к болезненным переживаниям. При актуализации страха больные допускают возможность "внезапной смерти", "остановки сердца", "сумасшествия". При уменьшении интенсивности страха критическое отношение восстанавливается в полном объеме. При идеаторных навязчивостях-обсессиях критическое отношение постоянно, устойчиво, стабильно.

Навязчивые страхи имеют отчетливый кондициональный характер. Столкновение с фобическим стимулом (определенным объектом или ситуацией) вызывает появление тревоги. При агорафобии и нозофобии – это ситуации затрудненного оказания помощи, при социальных фобиях – ситуации общения, контакта со значимыми лицами. В связи с этим избегание фобических объектов и ситуаций – основная форма защитного поведения больных с навязчивыми страхами. Вероятность актуализации обсессий в большинстве случаев не обнаруживает зависимости от ситуационных факторов. Все, с чем сталкиваются больные, "наводит" их на навязчивость [12]. Поведение избегания при идеаторных навязчивостях, как правило, невозможно. Больные с обсессиями вынуждены искать другие формы защитного поведения.

Для обозначения психопатологических феноменов, занимающих промежуточное положение между аффективными и идеаторными навязчивостями ("навязчивые мысли, ведущие к тревожному состоянию и избеганию") в литературе используется термин "обсессивные фобии" [13].

Усиление аффективной насыщенности навязчивостей, переживание витальной угрозы благополучию при фобиях сопровождается выраженными вегетативными нарушениями. Вторичные вегетативные нарушения при обсессиях выражены минимально, не имеют субъективно тягостного характера, меньше беспокоят больных. Как правило, больные отмечают незначительное изменение самочувствия, связанное с преходящим вегетативным дисбалансом при актуализации навязчивых мыслей.

Несмотря на непроизвольный характер возникновения нарушений, при идеаторных навязчивостях имеет место достаточная активная психическая деятельность: взвешивание аргументов "за" и "против" при навязчивых сомнениях, сложные арифметические операции при навязчивом счете, "доказательный" анализ при навязчивом мудрствовании. При аффективных навязчивостях активная психическая деятельность практически отсутствует, больные с фобиями пассивно переживают, "претерпевают страх" [14].

В литературе последних лет термином "фобии" обозначают не только навязчивые, но и сверхценные страхи. Трансформация навязчивых страхов в сверхценные рассматривается в качестве одного из проявлений прогрессирующей динамики фобий, клинического предиктора неблагоприятного прогноза болезни [15]. В связи с этим особое значение приобретает проблема клинической дифференциации патологических страхов.

Основной признак, позволяющий разграничить патологические страхи, характеризует особенности критического отношения к болезненным переживаниям. Больные с навязчивостями понимают необоснованность страха. Лишь при непосредственном столкновении с фобической ситуацией критическое отношение ослабевает. Больные с социофобиями, оказавшись в центре всеобщего внимания, действительно полагают, что выглядят смешными и нелепыми. Вне пределов фобической ситуации критическое отношение полностью восстанавливается. Для сверхценных страхов характерно постоянное, вне зависимости от ситуации отсутствие критики. Трансформация навязчивого страха в сверхценный сопровождается отказом от попыток преодолении, полным подчинением поведения содержанию страха.

Наряду с навязчивыми и сверхценными к фобиям относят и так называемые овладевающие страхи. В литературе термин "овладевающий страх" используется как синоним по отношению к навязчивым и/или сверхценным страхам либо для обозначения особого варианта патологического страха с противопоставлением его навязчивым и сверхценным. Возможность различного толкования данного термина диктует необходимость уточнения основных клинико-психопатологических характеристик овладевающих страхов. Приводимые в литературе характеристики овладевающих страхов являются одновременно признаками сверхценного (отсутствие критического отношения и попыток преодоления) и витального протопатического (крайняя степень интенсивности, связь с инстинктом самосохранения, бедность идеаторной разработки) страхов [16].

В общей психопатологии наряду с овладевающими страхами выделяют овладевающие представления [1, 3] и ощущения [17]. В качестве основных признаков овладевающих психопатологических образований называются инертность и стойкость, структурная мономорфность, высокая степень чувственной насыщенности.

А.В.Снежневский рассматривал овладевающие представления в качестве особого варианта навязчивостей – "навязчивые явления в форме овладевающих представлений". Основной признак, отличающий овладевающие представления от других навязчивостей, – временное отсутствие критики, "овладевающие представления держатся не постоянно, но возникают временами… в промежутках же обнаруживается критическое к ним отношение". В периоды исчезновения критики овладевающие представления "смыкаются", "сливаются" с бредом [3].

Сложность разграничения навязчивых феноменов, с одной стороны, и навязчивых либо сверхценных идей – с другой, отражает дефиниция овладевающих представлений Н.Г.Шумского. Автор, рассматривая овладевающие представления в разделе, посвященном навязчивостям, приводит в качестве основных характеристик признаки, присущие сверхценным ("связь с событиями, происходящими в действительности") и бредовыми ("неправдоподобные или просто невероятные мысли") идеям [18].

По нашему мнению, по аналогии с овладевающими представлениями сущностный признак, отличающий овладевающие страхи, характеризует динамику критического отношения к болезненным переживаниям. Характерной является ундуляция – чередование периодов утраты и восстановления критики. Ослабление критики может происходить спонтанно либо провоцироваться неспецифическими триггерными факторами. Важно отметить, что при овладевающих страхах в отличие от навязчивых утрата критического отношения не связана с попаданием в фобическую ситуацию.

Несомненный интерес представляет рассмотрение вопроса о клинических особенностях навязчивостей при основных психических заболеваниях. Облигатные и факультативные признаки навязчивостей наиболее полно и рельефно представлены при психогенных невротических тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах.

Видоизменение психопатологической структуры навязчивостей отмечается при аффективных расстройствах. Ослабление критического отношения с формированием эгосинтонного отношения к навязчивостям может наблюдаться при аффективных состояниях различной полярности. Навязчивые сомнения в виде тревожных руминаций обыденного содержания воспринимаются больными как рациональное обоснование переживания [19]. При гипоманиакальных состояниях навязчивое мудрствование расценивается как "новое качество… дающее возможность лучше и глубже понять окружающий мир" [20].

При вялотекущей шизофрении наблюдается "деформация" основных клинико-психопатологических характеристик навязчивостей. Ослабление эмоционального неприятия при сохранении рациональной оценки – одно из проявлений видоизменения навязчивых расстройств. Навязчивости утрачивают эмоциональную окраску, происходит "снижение эмоциональной насыщенности", "побледнение аффективной окраски". Степень выраженности эмоционального неприятия обратно пропорциональна степени нажитой эмоциональной дефицитарности.

По мере нарастания негативной симптоматики ослабевает противодействие, борьба с навязчивостями. Желание освободиться от болезненных переживаний приобретает декларативный характер, постепенно формируется "рассудочно-спокойное отношение" к навязчивостям.

Генерализация навязчивых расстройств может приводить к утрате фобиями кондиционального характера. В этом случае тревога ожидания сохраняется практически постоянно. Защитное поведение избегания утрачивает связь с фобическими объектами и ситуациями.

"Навязчивости особого типа" – идеообсессивные расстройства – сохраняют облигатные признаки навязчивых расстройств, такие как непроизвольность возникновения и непреодолимый, неотвязный характер. В то же время для идеообсессивных расстройств характерна утрата критического отношения с полным подчинением поведения болезненным нарушениям. Наряду с этим, как правило, наблюдается усложнение клинической картины болезни за счет присоединения рудиментарной симптоматики галлюцинаторно-параноидного регистра.

Навязчивые расстройства могут определять клиническую картину инициального этапа прогредиентных форм шизофрении. В этом случае навязчивости постепенно утрачивают основные облигатные признаки, трансформируясь в другие психопатологические расстройства – психические автоматизмы и кататонические стереотипии. В первом случае утрачивается способность к произвольному контролю за психическими процессами. Возникновение неотвязных мыслей и чувств приписывается внешнему влиянию; защитные действия – ритуалы – реализуются помимо воли и желания больного. Во втором случае происходит отрыв ритуалов от лежащих в их основе фобий и обсессий с утратой критического отношения и эмоциональной насыщенности защитных действий.

Многообразие клинических проявлений и сложность психопатологической структуры затрудняет систематику навязчивых расстройств. По нашему мнению, навязчивые расстройства могут быть представлены в виде психопатологического континуума, на одном полюсе которого находятся аффективные навязчивости – фобии, на другом – идеаторные навязчивости – обсессии. Особое положение в континууме обсессивно-фобических расстройств занимают навязчивые опасения и сомнения. Одни авторы [1–3] относят их к идеаторным, другие [4, 21] – к аффективным навязчивостям. На наш взгляд, более обоснованным является отнесение навязчивых опасений и сомнений к обсессиям, так как в подавляющем большинстве случаев им присущи черты, характерные для идеаторных навязчивостей.

Традиционным является разделение навязчивостей на чувственные, образные и отвлеченные, аффективно нейтральные [3, 5]. К образным навязчивостям относят навязчивые страхи, опасения, сомнения, воспоминания, представления. Образные навязчивости всегда сопровождаются изменением эмоционального состояния, тягостными аффективными нарушениями. К отвлеченным аффективно нейтральным навязчивостям принято относить навязчивое мудрствование, припоминание и счет. Навязчивые действия – компульсии имеют эмоционально нейтральное содержание либо чувственный образный характер.

Большинство из существующих классификаций навязчивостей ориентированы в первую очередь на содержание фобий и обсессий, а не на особенности психопатологической структуры и механизмы возникновения навязчивостей. Между тем навязчивые нарушения с идентичной фабулой могут иметь различную психопатологическую основу. В связи с этим несомненный интерес представляет систематика обсессивно-фобических расстройств, основанная на положении о бинарной психопатологической структуре навязчивостей. Обсессивнофобические расстройства рассматриваются в качестве двухкомпонентной структуры, включающей как собственные навязчивые переживания, так и реакцию на них в форме избегающего или защитного поведения [8].

В основе навязчивостей с реакцией избегания лежит "проспективная", направленная в будущее тревога – опасения и страхи перед событиями, которые могут произойти. Основу навязчивостей с реакцией повторного контроля составляет "ретроспективная", направленная в прошлое тревога, принимающая форму сомнений в реальности, правильности и завершении происшедших событий и выполненных действий.

Основанный на данной модели психопатологический анализ показывает, что одни навязчивости имеют гомогенную, другие – гетерогенную психопатологическую структуру. В частности, агорафобия представляет собой психопатологически однородное образование, всегда имеющее в своей основе "проспективную" тревогу с защитной реакцией избегания, тогда как мизофобии и нозофобии являются гетерогенными психопатологическими образованиями. В одних случаях это аффективные навязчивости, имеющие в своей основе "проспективную" тревогу с реакцией избегания, в других – идеаторные навязчивости с лежащей в их основе "ретроспективной" тревогой с реакцией повторного контроля.

При этом необходимо отметить, что жесткое дихотомичное разделение навязчивостей не отражает всего многообразия клинических проявлений навязчивых расстройств. Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в рамках навязчивостей с идентичной фабулой на определенных этапах болезни могут сосуществовать и чередоваться навязчивые расстройства с реакцией избегания и повторного контроля.