Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2005

Актуальность проблемы определяется широкой распространенностью резидуально-органической церебральной недостаточности, частым проявлением которой являются гиперкинетические расстройства (ГКР).
   Частота ГКР, по данным разных авторов, в зависимости от этнических и социокультурных условий колеблется среди детей первых лет жизни в пределах 1,5–2%, в школьном возрасте достигает 2–20%, а в препубертатном периоде вновь снижается до 1–6%. В настоящее время у школьников начальных классов этот показатель оценивают в 3–10%.
   Высока коморбидность гиперкинетического синдрома с другими расстройствами детского возраста (нарушения социального поведения, координации, школьных и речевых навыков, аффективные расстройства, когнитивный дефицит).
   Цель настоящего исследования заключается в изучении типологии ГКР поведения у младших школьников, его влияния на процессы социальной адаптации.

Материал и методы исследования
   Настоящая работа обобщает и систематизирует результаты 4-летнего исследования проблемы.
   Критерии включения в исследование:

1.    Наличие клинических признаков, характерных для ГКР поведения в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 (F90.3).
2.    Наличие резидуально-органического психосиндрома в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10 (F07.9).
3.    Возраст детей 6–11 лет (младший школьный возраст).

   Критерии исключения:

1.    ГКР другого генеза.
2.    Нарушения поведения без наличия гиперкинетического синдрома.
3.    Возраст младше 6 и старше 11 лет.

   Основными методами исследования были комплекс клинических и экспериментально-психологических методик, нейропсихологическое и электроэнцефалографическое исследования. Кроме того, изучались материалы медицинской документации, педагогические характеристики детей. Всем детям с ГКР поведения проводили исследование соматического, неврологического и психического статуса. В настоящей работе использованы методы описательной статистики.
   Комплексному клинико-параклиническому обследованию был подвергнут 71 ребенок (64 мальчика и 7 девочек в возрасте 6–11 лет) из числа обратившихся на консультативный прием либо проходивших лечение в стационарных отделениях (дошкольного и школьного возраста) Центра психического здоровья детей и подростков Свердловской областной клинической психиатрической больницы. Длительность наблюдения обследованных детей составляла от 1 года до 4 лет.

Рис. 1. Сравнительная характеристика расстройств поведения у детей с ГКР.

 

Рис. 2. Сравнительная характеристика типов ЭЭГ у детей с ГКР поведения.

Рис. 3. Социальная дезадаптация детей с ГКР поведения.

   Все обследованные дети с ГКР поведения согласно полученным клинико-психопатологическим характеристикам с учетом диагностических указаний МКБ-10 были разделены на 2 группы.
   Группу 1 (41 человек, 57,7%) составили дети, у которых ГКР поведения сопровождались нарушением внимания; во 2-ю группу вошли дети, у которых в клинической картине признаков нарушения (дефицита) внимания не отмечено (30 человек, 42,3%).
   Согласно разделению по возрастам в 1-й группе преобладали дети 6–8 лет, из них наибольшее число (34,2%) представляли дети 7 лет. Во 2-й группе преобладали дети 8–9 и 11 лет, из них дети 8 лет составляли 30%, 9 лет – 20%, 11 лет – 16,7%.
   Половой состав детей 1-й и 2-й групп оказался одинаковым; преобладали мальчики в соотношении 9:1.
   Манифестация ГКР, как правило, происходила на психомоторном уровне нервно-психического реагирования (по В.В.Ковалеву, 1979). Так, основные проявления ГКР поведения с нарушением внимания возникли в возрасте 3 лет у 43,9% детей. Во 2-й группе манифестация наблюдалась в возрасте 1 года (33,4%) и 3 лет (30% детей).
   В ходе исследования был проведен анализ нарушений поведения у детей с ГКР в обеих группах.
   Так, оппозиционно-вызывающее расстройство поведения в 1-й группе составляло 32%, во 2-й – 67%. Расстройство, ограниченное рамками семьи, встречалось в 2% случаев у детей с ГКР с нарушением внимания и у 3% детей с ГКР без нарушения внимания. Социализированное расстройство поведения наблюдали у 41% детей 1-й группы и 20% детей 2-й группы. Несоциализированное расстройство поведения отмечено у детей 1 и 2-й групп в 25 и 10% случаев соответственно (рис. 1).
   Таким образом, в группе детей, страдающих ГКР поведения с нарушением внимания, преобладающими являлись социализированное и несоциализированное расстройства поведения, вызывающие более тяжелые формы социальной дезадаптации в сравнении с пациентами 2-й группы, в которой ведущим было оппозиционно-вызывающее расстройство поведения.
   В ходе настоящего исследования проведен анализ факторов – внутренних (биологических) и внешних (средовых), оказывающих влияние на возникновение ГКР поведения. Установлено, что резидуальная церебрально-органическая недостаточность являлась основным предрасполагающим фактором, выявленным в 1-й группе в 100% случаев, во 2-й в 66,6% (в среднем по обеим группам 85,9%).
   Наличие резидуально-органической церебральной патологии было верифицировано клинико-анамнестическими, клинико-неврологическими данными, данными психопатологического, электрофизиологического (электроэнцефалография – ЭЭГ) и нейропсихологического исследования.
   Так, пять резидуально-органических симптомов и более, подтверждающих органическое поражение головного мозга, определялось в 1-й группе в подавляющем большинстве случаев (89,3%). При сравнении изученных групп между собой были получены статистически достоверные различия (p<0,05) с двукратным преобладанием патологических знаков в 1-й группе.
   В ходе ЭЭГ-исследования у детей были получены разнотипные ЭЭГ-показатели (классификация по Л.Р.Зенкову, 1996). Так, в общей группе обследованных (n=71) “нормальный” тип ЭЭГ-показателей составил 24% (n=17), “пограничный” — 50,7% (n=36) и патологический – 25,3% (n=18).
   Преобладающим в 1-й группе был “пограничный” тип ЭЭГ, выявленный в 58% случаев, “патологический” тип наблюдался у 32% детей, а “нормальный” – лишь в 10% случаев. Во 2-й группе “пограничный” тип ЭЭГ занимал промежуточное положение между преобладающим – “нормальным”, составляющим 43%, и “патологическим” – 17% и наблюдался в 40% случаев.   
   При сравнении типов ЭЭГ в обеих группах у детей с ГКР поведения с нарушением внимания преобладает “пограничный” тип ЭЭГ, тогда как в группе с ГКР поведения без признаков нарушения внимания преобладает “нормальный” тип ЭЭГ. Число детей с “патологическим” типом ЭЭГ выше в 1-й группе (31,7%), чем во 2-й (рис. 2).
   Анализ показателей ЭЭГ “пограничного” и “патологического” типов подтверждает наличие органического поражения головного мозга.
   Анализ нейропсихологических нарушений высших психических функций при ГКР поведения свидетельствовал о преимущественно диффузном поражении головного мозга. При этом степень установленных нейропсихологических нарушений в большинстве случаев оказалась легкой.
   На фоне учебных трудностей и, нередко, отставания в развитии социальных навыков в сочетании с различными формами нарушения поведения у детей с ГКР возникала социальная, в том числе и школьная, дезадаптация.
   Так, в 1-й группе умеренное социальное функционирование наблюдали у 48,8% детей, в группе детей с ГКР поведения без нарушения внимания – у 60%, легкая социальная дезадаптация отмечена у 26,8% детей 1-й группы и 30% 2-й группы. Умеренная социальная дезадаптация преобладала в 1-й группе и составляла 24,4%, тогда как во 2-й группе лишь 10% (рис. 3).
   Таким образом, в результате комплексного клинического, нейропсихологического и электрофизиологического исследования 71 ребенка, страдающего ГКР поведения с нарушением и без нарушения внимания, установлены общие клинические и патогенетические закономерности их возникновения. Ведущее значение в группе биологических факторов, влияющих на возникновение ГКР поведения, имеет резидуально-органическая церебральная недостаточность, обусловленная воздействием на мозг патогенных факторов в пре- и перинатальном периодах. Возникновение и становление ГКР поведения проходит на фоне возрастной динамики психоорганических расстройств. В раннем возрасте преобладают синдромы органической невропатии, в дошкольном возрасте доминирует гипердинамический синдром. Среди основных расстройств поведения в 1-й группе преобладали социализированные и несоциализированные формы, во 2-й группе – оппозиционно-вызывающие расстройства. Достоверность органической дисфункции мозга при ГКР поведения верифицирована данными неврологического, электрофизиологического и нейропсихологического обследований. Уровень социальной дезадаптации выше у детей, страдающих ГКР поведения с нарушением внимания.
   Высокая распространенность данной патологии, сохранение симптомов в подростковом и взрослом возрасте, высокая вероятность развития социальной (в том числе и школьной) дезадаптации обусловливают необходимость ранней диагностики и разработки эффективных методов лечения данного расстройства.