Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2005
Опыт применения реминила в целях медико-социальной реабилитации дементных больных в условиях психоневрологического интерната №05 2005
Течение заболеваний со стойким обеднением и упрощением психической деятельности, выраженными расстройствами памяти, ослаблением познавательных процессов, снижением эмоций, нарушением поведения и изменением характера приводит к развитию тяжелого нарушения социальной адаптации, тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом и к сокращению жизни контингента больных, страдающих ослабоумливающими заболеваниями.
Процесс общего демографического постарения населения касается и лиц, страдающих психическими расстройствами. Наиболее распространенными формами болезней позднего возраста являются сосудистая деменция, болезнь Альцгеймера и их сочетания, которые составляют около 50% всех случаев.
Течение заболеваний со стойким обеднением и упрощением психической деятельности, выраженными расстройствами памяти, ослаблением познавательных процессов, снижением эмоций, нарушением поведения и изменением характера приводит к развитию тяжелого нарушения социальной адаптации, тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом и к сокращению жизни контингента больных, страдающих ослабоумливающими заболеваниями [1, 2]. Ситуацию усугубляет наличие у пожилых лиц множества сопутствующих заболеваний соматического характера, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
По мере развития болезни Альцгеймера и сосудистой деменции активность больных неуклонно снижается. Утрата человеком возможности повседневного функционирования, особенно гигиенических навыков, является мощным стрессогенным фактором как для самого больного, так и для опекуна, осуществляющего уход за ним. Обслуживание дементных пациентов требует значительных усилий со стороны ухаживающих лиц и занимает у них достаточно много времени [3]. При развитии тяжелых поведенческих нарушений у больных за ними необходимо круглосуточное наблюдение, которое родственникам трудно обеспечить в силу своей профессиональной занятости. Кроме того, изменение характера больного зачастую создает тяжелый микроклимат в семье. Поэтому помещение таких людей на постоянное проживание в дома-интернаты системы социальной защиты населения становится почти неизбежным или, во всяком случае, в высшей степени вероятным.
Рис. 1. Изменения психических функций больных (шкала MMSE).
Таблица 1. Влияние реминила на функциональную активность больных.
|
Месяц |
Доза, мг/сут |
CDR |
MMSE |
DAP |
|
1 |
8 |
2,125 |
11,5 |
11,0 |
|
2 |
16 |
2,0 |
13,25 |
13,5 |
|
3 |
24 |
2,0 |
13,375 |
14,125 |
|
4 |
24 |
2,0 |
14,375 |
15,25 |
|
5 |
24 |
2,0 |
14,5 |
15,625 |
|
6 |
24 |
2,0 |
14,5 |
15,625 |
Рис. 2. Изменения повседневной активности больных (шкала DAP).
Рис. 3. Динамика функциональной активности больных (шкалы CDR, MMSE и DAP).
Рис. 4. Динамика функциональной активности (шкала DAP).
Таблица 2. Влияние реминила на больных с различной степенью деменции.
|
Месяц |
Доза, мг/сут |
DAP (группа в целом) |
DAP (группа с тяжелой деменцией) |
|
1 |
8 |
11,0 |
8,6 |
|
2 |
16 |
13,5 |
12,6 |
|
3 |
24 |
14,125 |
12,6 |
|
4 |
24 |
15,25 |
12,66 |
|
5 |
24 |
15,625 |
13,0 |
|
6 |
24 |
15,625 |
13,0 |
За период с 2002 по 2004 г. число поступивших в психоневрологический интернатов №30 лиц пожилого и старческого возраста, страдающих умеренной и тяжелой формами деменции, увеличилось на 16,2% (с 31,2 до 47,4%). Преобладание числа больных с “продвинутыми” формами заболевания характерно для психоневрологических интернатов. Это обусловлено тем, что при начальных и умеренных формах болезни люди еще способны вести самостоятельную жизнь в привычных для них домашних условиях.
Все сказанное позволяет сделать заключение, что комплекс проблем, связанных с деменциями пожилого и старческого возраста, будет продолжать неуклонно расти по мере дальнейшего постарения населения. Улучшение качества жизни данной категории больных становится одной из актуальных задач.
Одним из путей решения данной проблемы является оптимизация медико-социальной реабилитации, направленная на сохранение реабилитационного потенциала больного, максимально возможное сохранение имеющихся у него функций и способностей к самообеспечению жизнедеятельности при сочетании с благоприятными социально-средовыми факторами [2].
При отсутствии четких различий медицинской реабилитации от проводимого лечения можно сказать, что любое лечение, способствующее сохранению личности человека и уровня его жизни, является по своей сути реабилитационным мероприятием [4]. Качественно новые изменения в лечении может дать использование новых технологий и медикаментозных средств нового поколения.
Терапевтический арсенал препаратов, применяемых для лечения дементных состояний, до сравнительно недавнего времени исчерпывался ноотропами и средствами, улучшающими кровоснабжение головного мозга. Проводимые в последние десятилетия научные исследования показали, что болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция не только сосуществуют, но и тесно связаны между собой. Обоим заболеваниям присущи несколько одинаковых факторов риска (сосудистые заболевания головного мозга, артериальная гипертензия), схожая патология (лакуны, дегенерация нейронных цепей головного мозга, сенильные бляшки) и такие патофизиологические механизмы, как нарушения медиаторной передачи [5–8]. Для восстановления или усиления центральной холинергической функции стали применять ингибиторы ацетилхолинэстеразы (холинергические препараты), медикаменты совершенно иной фармакологической группы, одним из представителей которой является реминил (галантамин).
Дизайн исследования
Для исследования отобраны 17 больных, страдающих сосудистой деменцией и болезнью Альцгеймера (14 и 3 человека соответственно). Все диагнозы были поставлены клинически. По степени тяжести заболевания пациенты распределились следующим образом: легкая форма деменции – 1, умеренная – 11, глубокая – 5 человек. Возраст больных колебался от 64 до 82 лет. Группа состояла из 14 женщин и 3 мужчин. Сопутствующие заболевания были представлены следующими нозологическими формами: атеросклеротический кардиосклероз – 17, гипертоническая болезнь – 11, хронические болезни легких – 6, хронический пиелонефрит – 2, хронический гастродуоденит – 1 случай.
В качестве основных критериев оценки тяжести когнитивных нарушений использованы показатели тестовых методов обследования. Для этого применяли шкалы Clinical Dementia Rating (CDR) и минимальной оценки психического состояния (MMSE). В условиях психоневрологического интерната, где у больных отсутствует необходимость пользоваться многими предметами быта (телефон, газовая плита, стиральная машина) и им не приходится решать множество ежедневных проблем (приготовление пищи, стирка белья, уборка жилища), применение шкалы IADL (способности пользоваться предметами домашнего обихода) и некоторых других оказалось невозможным. Поэтому в целях объективизации оценки состояния больных и, соответственно, эффективности лечения реминилом авторами была разработана собственная шкала повседневной активности больных – DAP (Daily Activity Patient) – применительно к условиям психоневрологического интерната.
Данная шкала состоит из 6 позиций: способность ориентироваться, общаться и интересоваться окружающей средой, способность к самообслуживанию, способность поддерживать привитые с детства простейшие гигиенические навыки и элементарные нормы этикета, а также самостоятельно планировать и осуществлять какие-либо целенаправленные действия. Каждая позиция характеризует возможность больного выполнять задачи, стоящие перед ним в его повседневной жизни, но применительно к условиям интерната (сравнительно замкнутый коллектив с ограниченным кругом общения и жизненным пространством).
Все больные перед началом исследования были осмотрены врачами – психиатром и терапевтом, с подробным описанием психического, неврологического и соматического статусов с целью установления лиц, имеющих противопоказания для назначения реминила. Другие лекарственные средства (ноотропы, препараты, улучшающие кровоснабжение головного мозга, и т.д.), назначенные им для лечения деменции, были отменены до начала применения реминила. Кроме того, у всех пациентов проведены ЭКГ и лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, развернутый биохимический анализ.
Реминил назначали по стандартной схеме: в течение 1-го месяца в суточной дозе 8 мг, разделенной на 2 приема; в течение 2-го – 16 мг; в течение 3-го и последующих месяцев по 24 мг в сутки.
После каждого месяца лечения всех пациентов осматривал лечащий врач с обязательным тестированием по шкалам CDR, MMSE и DAP. После 6 мес применения реминила всем больным проведены повторные лабораторные исследования.
Результаты
После 6 мес применения реминила у больных отмечено улучшение когнитивных функций и активности в повседневной жизни практически по всем показателям шкал MMSE и DAP.
По показателям шкалы MMSE (рис. 1) наибольшее изменение в психическом состоянии больных отмечено в улучшении речевых функций (0,875 балла). Концентрация внимания повысилась на 0,625 балла. Показатель ориентировки в месте и времени увеличился на 0,625 и 0,5 балла соответственно, восприятия – на 0,25 балла. Незначительнее всего (0,125 балла) улучшилась память. В итоге показатель психического состояния больных, оцененный по шкале MMSE, увеличился на 3 балла.
По шкале DAP (рис. 2) наиболее выраженное улучшение повседневной активности больных наблюдали в способности самостоятельно одеться, заправить свою постель и выполнить гигиенические процедуры (1,375 балла). Показатель способности самостоятельно и аккуратно осуществлять прием пищи увеличился на 1 балл, опрятности – на 0,75 балла. У больных повысился интерес к жизни, появилось стремление к общению и получению информации через средства массовой информации (0,75 балла). Показатель ориентировки в месте проживания увеличился на 0,5 балла. Самое незначительное улучшение (0,25 балла) отмечено в возможности больных самостоятельно приходить в кабинет медсестры для получения лекарства. В общем показатель повседневной активности больных по шкале DAP увеличился на 4,625 балла.
Влияние реминила в целом на функциональную активность больных оценивали по шкалам CDR, MMSE и DAP (табл. 1). Благоприятное воздействие реминила на общий функциональный статус больных, страдающих умеренной и тяжелой формами болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, был наиболее выражен в 1-й месяц приема реминила в суточной дозе 8 мг. По шкале MMSE улучшение составило 1,75, по шкале DAP – 2,5 балла. В течение последующих месяцев при возрастании суточной дозы до 24 мг положительная динамика оставалась достаточно выраженной, хотя степень выраженности позитивных изменений уже была не столь значительной, как в 1-й месяц (рис. 3). После 3 мес приема реминила выраженность позитивных изменений уменьшалась, происходила стабилизация психического состояния и повседневная активность больных на графике приобрела характер “плато”. Однако, учитывая прогредиентный характер болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, стабилизация процесса или даже медленно развивающиеся минимальные ухудшения можно считать положительным эффектом [3, 8].
Принимая во внимание сказанное, вопрос о целесообразности назначения реминила больным, страдающим умеренной и тяжелой формами болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, в суточных дозах, превышающих 24 мг, остается открытым и может явиться темой отдельного исследования.
Известна высокая эффективность реминила при лечении больных с мягкой и умеренной степенью тяжести деменции [3, 7, 9]. В группе больных, отобранных нами для исследования, преобладали лица с умеренной и тяжелой степенью деменции. В связи с этим было решено сравнить эффективность действия реминила на больных с глубокой деменцией и всю группу в целом. Наиболее высокие показатели улучшения функциональной активности больных отмечены по шкале DAP, так как эта шкала была разработана авторами для больных, страдающих продвинутыми формами болезни Альцгеймерна и сосудистой деменции и проживающих в условиях интернатного учреждения (отличающихся от проживающих дома). Полученные данные свидетельствуют, что реминил проявляет эффект также и при лечении тяжелых форм деменции (табл. 2, рис. 4).
Результаты 6-месячного наблюдения показали достаточно хорошую переносимость реминила. Нежелательные явления в целом были типичными для популяции пожилых пациентов. На первом месяце лечения у 3 больных (2 женщины и 1 мужчина) отмечено ухудшение состояния, которое проявилось желудочно-кишечными нарушеними (тошнота и рвота); у 1 больного наблюдали падение. После 2-недельного перерыва и повторного назначения реминила в половинной суточной дозе (4 мг) у этих больных вновь появились признаки непереносимости и препарат был отменен. У остальных 14 человек прием реминила не вызвал каких-либо побочных явлений.
Изменения ЭКГ-параметров и показателей лабораторных тестов в группе наблюдаемых больных не отмечено.
Опыт применения реминила у больных, страдающих умеренными и тяжелыми формами болезни Альцгеймера и сосудистой деменции, проживающих в условиях психоневрологического интерната, показал улучшение когнитивных функций и повседневной активности пациентов. Максимально возможное сохранение имеющихся у них функций и их новое “узнавание” позволило повысить реабилитационный потенциал больных, их самоидентификацию и чувство комфортности. Все перечисленное несколько улучшило качество жизни проживающих в интернате. Оптимизация функциональной активности больных (восстановление гигиенических навыков, опрятности, самостоятельности в питании) высвободило время обслуживающего персонала, в первую очередь палатных медсестер. Но все это доказывает только действенность реминила, так как больной выступает как потребитель услуг. Чтобы получить эффективность медицинской реабилитации, т.е. улучшить качество жизни пациента, необходимо партнерство с ним. Наиболее важными техниками реабилитационной интервенции считаются выработка навыков, практическая поддержка и посредническая помощь больному [1]. Для этого необходимо введение дополнительных ставок, формирование полипрофессиональных бригад сотрудников, компетентных в одних вопросах (социальные педагоги, воспитатели, реабилитологи), дополненных экспертами в других областях (психологи, врачи-геронтологи, психотерапевты).
Выводы
В результате проведенного наблюдения по применению реминила у больных с умеренной и тяжелой формами деменции наибольший терапевтический эффект был отмечен после 3 мес лечения. В дальнейшем эффект от применения препарата оставался стабильным и принял вид “плато”. Увеличение дозировки препарата более 24 мг в сутки было ограничено возникновением побочных эффектов, связанных с наличием соматической отягощенности у “возрастных” больных.
После 6-месячного курса приема реминила получены доказательства благоприятного влияния препарата на когнитивные функции и повседневную активность данной группы больных. Их общее функционирование улучшилось, что повысило индивидуальный реабилитационный потенциал.
Восстановление или “узнавание” ряда повседневных функций больных позитивно отразилось на их субъективной оценке самочувствия, степени комфортности, т.е. на качестве жизни. Это в свою очередь позволило уменьшить нагрузку и “высвободить” некоторое время обслуживающего персонала.
Однако повышение реабилитационного потенциала и улучшение качества жизни больных, страдающих умеренными и тяжелыми формами деменции, требует постоянной, кропотливой работы не только медицинского персонала, но и привлечения специалистов других направлений (социопедагоги, воспитатели, реабилитологи, психологи). Поэтому актуальным становится вопрос введения в штатные расписания домов-интернатов данных специалистов для работы именно с такими больными.
Список исп. литературыСкрыть список1. Друес Й. Эффективность психосоциальной реабилитации. Социал. и клин. психиат. 2005; 1: 100–4.
2. Лаврова Д.И, Косичкин М.М., Киндрас Г.П. и др. Оценка содержания и уровня реабилитационного потенциала при различных заболеваниях. Медико-социал. эксперт. и реабил. 2004; 3: 10–4.
3. Гаврилова С.И., Жариков Г.А. Гаплантамин (реминил) в лечении болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Журнал неврологии и психиатрии. 2003; 12: 59–65.
4. Пузин С.Н, Лаврова Д.И, Андреева О.С, Дементьева Н.Ф., Ковачева Н.А. Состояние и перспективы развития государственной службы медико-социальной реабилитации. Медико-социал. эксперт. и реабилит. 2004; 3: 3–5.
5. Гаврилова С.И. Ранняя диагностика болезни Альцгеймера. Библиотека РМЖ, Совр. психиат. 1998; 4: 4–7.
6. Медведев А.В. Сосудистая деменция. Библиотека РМЖ, Совр. психиат. 1998; 4: 20–3.
7. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера: патогенез, клиника, лечение. Рус. мед. журн. 2002; 10 (25): 1143–6.
8. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Преображенская И.С., Мхитарян Э..А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения. Рус. мед. журн. 2003; 11 (10): 567–70.
9. Эркиньюнтти Т., Курц А., Готье С. и соавт. Эффективность галантамина при предполагаемой сосудистой деменции и при болезни Альцгеймера с сопутствующими сосудистыми заболеваниями головного мозга: рандомизированное клиническое исследование. Сб. LANCET 2002; 359: 1283–90.