Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2005

Введение
   В последнее десятилетие признано, что деменция с тельцами Леви (ДТЛ) представляет собой форму деменции у пожилых людей, которая составляет 15–25% от общего числа случаев заболевания. Ее отличают клинические признаки когнитивных нарушений, для которых типичны неустойчивый характер симптомов, снижение внимания, наличие зрительных галлюцинаций, паркинсонизма и других психических расстройств. При ДТЛ выявляется распространенный дефицит центральной холинергической нейропередачи. Целью впервые проводимого независимого контролируемого клинического исследования данной формы деменции была оценка воздействия ривастигмина на когнитивные функции и поведенческие нарушения у больных ДТЛ.   

Методы
   Данное исследование представляет собой проспективное, многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое, контролируемое плацебо испытание, проводимое в Соединенном Королевстве Великобритании, Испании и Италии. Больным назначали ривастигмин в дозе 12 мг ежедневно или плацебо на протяжении 20 нед, после чего следовали 3-недельные посттерапевтические наблюдения. Двумя основными маркерами результатов лечения были суммарное количество баллов, полученных с помощью компьютеризированной системы оценки когнитивной сферы (CDR), а также суммарное количество баллов, полученных при оценке типичных проявлений ДТЛ с помощью нейропсихиатрического опросника (NPI).   

Тесты в рамках системы CDR
   Внимание:
   простой тест на время реакции;
   тест на время реакции выбора;
   тест на готовность с использованием цифр.
   Оперативная память:
   числовой тест оценки оперативной памяти;
   пространственная оперативная память.
   Эпизодическая оперативная память:
   тест на быстрое и отсроченное узнавание слов;
   тест на узнавание картинок.
   

Нейропсихиатрический опросник
   Подраздел из 4 пунктов (NPI-4)
   сумма баллов при оценке бреда, галлюцинаций, апатии и депрессии;
   тест на замещение символов цифрами (DSST).

Нейропсихологические тесты:
   тест на контролируемую ассоциацию слов;
   тест Струпа;
   следовой тест;
   тест по созданию блоков.
   Кроме того, проводились традиционные нейропсихологические тесты (с помощью бумаги и карандаша). Тестирование проводилось перед назначением препарата, а также повторно на 12, 20 и 23-й неделях.
   

Результаты
   Результаты анализа данных 92 больных, полностью прошедших исследования, свидетельствуют о высокой степени достоверности улучшения их состояния на фоне лечения ривастигмином по сравнению с плацебо при оценке по двум основным критериям [1]. Степень улучшения по суммарному баллу при оценке скорости выполнении заданий, предусмотренных системой CDR, зависела от дозы препарата, которую принимали больные на 12-й и 20-й неделях.
   С целью дальнейшего изучения характера изменений в когнитивной сфере в ответ на лечение ривастигмином в данной популяции был проведен факторный анализ на основе данных по отдельным тестам в рамках системы СDR перед назначением доз препарата. В ходе этого анализа выделены отдельные группировки заданий, точно отражающих функции, исследуемые в приведенных выше тестах. Это позволило нам вывести суммарное количество баллов из различных заданий для оценки основных составляющих когнитивной сферы. Первый назван термином "мощность фактора концентрации" и сформирован из трех тестов на внимание. Он отражает способность пациентов концентрировать свое внимание (в повседневной речи – "концентрироваться"). Второй получил название "качество фактора памяти", что отражает способность больных к хранению и воспроизведению информации из оперативной и вспомогательной памяти. Этот балл сформирован из показателей точности выполнения двух заданий на оперативную память, а также трех тестов на эпизодическую вспомогательную память. На рис. 1 показано влияние ривастигмина на фактор степени концентрации.

Рис. 1. Влияние ривастигмина на степень фактора концентрации: средние изменения (95% доверительный интервал – ДИ) по сравнению с исходным уровнем.

 

Рис. 2. Влияние ривастигмина на качество фактора памяти: средние изменения (95% ДИ) по сравнению с исходным уровнем.

   Баллы скорректированы для уровней, соответствующих моменту до приема препарата и, таким образом, отражают их динамику по сравнению с исходным уровнем. Поэтому доверительные интервалы показывают, что на 12-й и 20-й неделях терапии у больных, получавших ривастигмин, отмечалось значительное улучшение по сравнению с состоянием до начала исследования, в то время как в группе плацебо наблюдалось выраженное ухудшение. Эти различия постепенно исчезали при оценке, проводимой через 3 нед с момента прекращения лечения (23-я неделя). Наблюдаемые эффекты отличаются выраженностью и значимостью. Например, на 12-й неделе у получавших плацебо больных отмечалось ухудшение на 19% по сравнению с улучшением на 23% среди принимавших ривастигмин. На рис. 2 представлена динамика фактора качества памяти, при этом заметно достоверное преобладание ривастигмина над плацебо к 12-й неделе (p=0,0001) и 20-й неделе (p=0,04). Таким образом, ривастигмин способствует улучшению как внимания, так и памяти у больных ДТЛ. Положительные изменения внимания отличаются выраженностью и значительной стабильностью, что свидетельствует о большом значении внимания в развитии когнитивных нарушений при ДТЛ.
   У пациентов много затруднений возникало при выполнении традиционных нейропсихологических тестов по сравнению с заданиями, предлагаемыми системой CDR. Лишь незначительная часть результатов стандартных нейропсихологических тестов оказалась статистически значимой, но в целом они свидетельствуют о тенденции, аналогичной результатам тестирования с помощью системы CDR.
   Наряду с улучшением когнитивных функций отмечалась значительная положительная динамика со стороны поведенческой сферы, согласно результатам опросника NPI. У пациентов, получавших ривастигмин, отмечалось значительно выраженное уменьшение проявлений апатии/безразличия, тревоги, бреда и галлюцинаций. Клиническая значимость изменений согласно данным системы CDR, особенно со стороны внимания, подтверждается результатами опроса лиц, обеспечивающих уход за больными. По их мнению, пациенты стали более бодрыми и внимательными, что особенно соответствует снижению баллов оценки апатии с помощью опросника NPI. Через 3 нед после отмены ривастигмина большинство достигнутых положительных результатов лечения было утрачено.
Выводы
   Полученные результаты подтверждают данные ранее проводившихся открытых клинических испытаний и свидетельствуют о том, что ривастигмин представляет собой эффективный препарат для лечения когнитивных и поведенческих расстройств при ДТЛ.