Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2005

Введение
   Отделение медико-социальной помощи занимается лечением и уходом за пациентками пожилого и старческого возраста, в основном с деменцией, ее тревожно-депрессивными проявлениями, суетливым беспокойством и поведенческими расстройствами. Помимо грубой психической патологии, практически все больные страдают комплексом терапевтических, неврологических расстройств. При таком статусе больных подбор адекватной терапии оказывается затруднительным из-за возникающих побочных эффектов, осложнений, декомпенсации соматических расстройств. Перечисленные трудности являются общими как для стационаров, так и для амбулаторной службы.
   Ноотропные и сосудистые средства, широко применяемые в лечении больных с деменциями, благотворно воздействуют на интеллектуально-мнестические процессы, несколько снижают выраженность когнитивного дефицита, однако существенно не влияют на поведенческие расстройства, аффективные реакции, агрессивные тенденции, психотическую симптоматику, т. е. нарушения, являющиеся основной причиной госпитализации. Транквилизаторы применяются у больных такого профиля крайне редко, поскольку нежелательны их побочные эффекты в виде сонливости в дневное время, вялости, мышечной слабости, возможного неблагоприятного влияния на когнитивные функции: концентрацию внимания, кратковременную память, замедление скорости психических реакций. В некоторых случаях возможно развитие “парадоксальных” реакций в виде тревоги, психомоторного возбуждения, бессонницы; реже возникают атаксия, дизартрия, тремор. В старческом возрасте также нежелательны такие нарушения функций вегетативной нервной системы на фоне лечения транквилизаторами, как гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, диплопия и нарушения аккомодации, угнетение дыхательного центра. При длительном приеме возникает опасность развития психической и физической зависимости. Большая часть средств из группы антидепрессантов противопоказана таким больным также по причине возможности развития тяжелых побочных эффектов: со стороны ЦНС и вегетативной нервной системы (головокружение, дизартрия, нарушение сознания в виде делириозных расстройств на органически измененной почве, обострение анксиозных расстройств); “кардиотоксическое” действие, гипотензия, нарушения атриовентрикулярной проводимости, сердечного ритма (синусовая тахикардия, аритмия), а также опасные осложнения со стороны мочевыделительной (острая задержка мочеиспускания) и пищеварительной систем. Необходимо принимать во внимание влияние препаратов на внутриглазное давление, аккомодацию. Некоторые антидепрессанты противопоказаны при сахарном диабете, а эта патология встречается часто. Современные антидепрессанты нередко недоступны больным из-за высокой стоимости. Применение нейролептиков необходимо, однако сопряжено с рядом проблем, обусловленных соматическими, неврологическими нарушениями в состоянии пациентов. Так, часто применяемый тиоридазин (сонапакс) характеризуется относительно слабым антипсихотическим и седативным действием, часто недостаточным для купирования поведенческих и психотических расстройств у пациентов в старческом возрасте. Для достижения антипсихотического эффекта требуется назначение более высоких (свыше 150–200 мг) доз, что в геронтопсихиатрической практике сопровождается тяжелыми соматическими реакциями в виде выраженного гипотензивного действия, усиления аритмии, имеющейся у больных, нарушения проводимости, тахикардии. Тиаприд обладает более сильными антипсихотическими свойствами, но тоже может вызвать (в дозе 150–200 мг) гипотензивные реакции, моторные нарушения в виде обездвиженности больного. Хлорпротиксен также не всегда оказывает желаемое действие, обладает в основном транквилизирующим эффектом. Пропазин является препаратом выбора при состояниях выраженного психомоторного возбуждения, но зачастую его воздействие сопровождается гипотензивными реакциями (вплоть до коллаптоидных) и обездвиженностью больных.
   Поэтому чрезвычайно актуально появление такого препарата, как эглек (отечественный сульпирид, производимый компанией “Мастерлек”) – атипичного нейролептика мягкого действия, характеризующегося отсутствием значительных побочных эффектов.   

Задачи
   Для всестороннего изучения безопасности и эффективности применения эглека в геронтопсихиатрической практике, уточнения спектра его психотропной активности и особенностей действия у больных старческого возраста, а также с целью наблюдения за действием препарата в комплексной терапии с различными соматотропными, сосудистыми, ноотропными средствами, возможностью возникновения нежелательных интеракций и воздействием эглека на соматические функции проведено исследование, оценочное по клиническому впечатлению.   

Материалы исследования и характеристика пациентов
   В исследование были включены 40 пациенток в возрасте 65–87 лет.
   Состав больных по нозологическому принципу в соответствии с МКБ-10 был следующим:
   1-я группа – деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом – F00.10 (n=15; ~38%);
   2-я группа – смешанная корковая и подкорковая сосудистая деменция – F01.30 (n=10; ~25%);
   3-я группа – деменция при болезни Альцгеймера, атипичная или смешанного типа – F00.20 (n=7; ~17%);
   4-я группа – сенильный психоз – бредовый вариант – F03.41 (n=4; ~10%);
   5-я группа – сенильный психоз – галлюцинаторный вариант – F03.42 (n=2; ~5%);
   6-я группа – органическое эмоционально-лабильное (астеническое) расстройство, обусловленное церебросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией – F06.68 (n=2; ~5%).
   При решении вопроса о стационарном лечении определяющим фактором является не степень интеллектуально-мнестического снижения, а наличие выраженных поведенческих расстройств.
   В 1-й группе больных клиническая картина характеризовалась значительными нарушениями памяти на события последних лет, в части случаев – фиксационной амнезии с дезориентировкой во времени, со “сдвигом ситуации в прошлое”, частичной утратой навыков, тяжелыми нарушениями мышления. На фоне указанных расстройств наблюдались поведенческие расстройства: конфликты с родными отмечались отчасти по причине настойчивых расспросов и поисков давно умерших родственников, своих прошлых адресов, а также в связи со специфической сенильной психопатизацией личности.
   Во 2-й и 3-й группах преобладали резко выраженные психоорганические расстройства: головные боли, усиливающиеся в вечернее время, метеочувствительность, недержание аффекта со слезливостью, резкая эмоциональная лабильность, нарушения сна на фоне тяжелого слабоумия с поведенческими расстройствами, агрессивными тенденциями, реакциями оппозиции (неподчинение персоналу, отказы от еды и т. п.) и нередкими состояниями вечерней спутанности сознания, суетливого беспокойства.
   Следующие две группы больных – тоже пациентки с различными видами деменции, но в статусе больных доминировали психотические расстройства, которые и явились причиной госпитализации. В этих случаях деменции начинались остро, манифестируя психозом. При бредовых расстройствах чаще всего наблюдался мелкомасштабный бред ущерба, больные сообщали о недоверии к родным, уверенности в их враждебном отношении и воровстве имущества пациенток. Преобладание указанных расстройств также диктовало необходимость применения нейролептиков, в частности эглека. Поэтому в связи с несколько иными показаниями для применения препарата, некоторыми особенностями проведения терапии целесообразно отнесение данных больных к отдельным группам. По мере редукции психотических нарушений более отчетливыми становились симптомы снижения когнитивных функций, слабоумия; выяснялось, что больные не фиксируют события дня, не знают своих адреса, возраста, имен родных, обнаруживают нарушения праксиса.
   Галлюциноз чаще наблюдался при подостром течении заболевания, в части случаев у больных с сенсорной депривацией. Вербальный галлюциноз в некоторых случаях имел место у больных с отосклерозом, нарушением слуха. Пациентки начинали слышать (больше в вечернее время) относящиеся к ним высказывания, осуждающие голоса. Сознание, как правило, не было нарушено. Зрительные галлюцинации отмечались в части случаев у больных с глаукомой, катарактой или их сочетанием, при значительном снижении зрения. Пациентки сообщали о незнакомых людях, проникших в их жилище, забирающих их вещи, поедающих их продукты. Когнитивное снижение было выражено в этих случаях незначительно (больные верно называли себя, сообщали паспортные данные, в текущей дате могли ошибаться на несколько дней), характерологические изменения небольшие, без значительных нарушений праксиса, достаточной сохранности навыков самообслуживания.
   Больные последней группы проходили стационарное лечение в связи с резко выраженными психоорганическими расстройствами, жалобами на усиливающиеся утомляемость, слезливость, но в то же время и раздражительность, быстрые перепады настроения, головные боли, метеочувствительность, нарушения сна, аппетита и другие вегетативные расстройства.
   Эти пациентки не были резко снижены интеллектуально-мнестически, отмечались негрубые нарушения памяти на некоторые недавние события, не мешавшие, однако, больным верно сообщать сведения о себе, были сохранены ориентировка, личностные черты, критичность к своему состоянию, стремление к лечению.
   У всех пациенток, кроме психических, были диагностированы длительные хронические соматические заболевания. Практически у всех диагностировались сердечно-сосудистая патология, хронический пиелонефрит (иногда в фазе обострения), сахарный диабет, функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта с преобладанием запоров, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, дискинезия желчевыводящих путей, хронический колит.
   Среди болезней сердечно-сосудистой системы доминировали гипертоническая болезнь (34 наблюдения), стенокардия (40), постинфарктный кардиосклероз (12). В подавляющем большинстве наблюдений длительность гипертонической болезни превышала 10 (n=28), а нередко и 20 лет (n=7). Значительная часть больных страдала комплексом сердечно-сосудистых расстройств.
   Эти пациентки с первого дня поступления в больницу получали сочетанную терапию с кардиотропными средствами (коргликон, целанид, панангин, предуктал, финоптин, атенолол). В качестве гипотензивной терапии в течение 2–3 дней использовали фуросемид, папаверин с дибазолом инъекционно. Для продолжения гипотензивной терапии применялся энап.
   Отмеченное у большого числа больных обострение хронического пиелонефрита (n=23) связано со слабоумием больных, нарушением правил гигиены, частичной утратой практических навыков, а также с анатомо-физиологическими особенностями женского организма и более легким развитием восходящей инфекции. Эти больные получали уросептики (норбактин, нитроксолин).
   Сахарным диабетом страдали 7 пациенток. В этих случаях применяли манинил, сиофор, инъекции инсулина.
   Вторая группа пациенток с деменциями сосудистого происхождения получала комплексную терапию пикамилоном и одним из сосудистых средств: кавинтоном парентерально, винпоцетином, стугероном, циннаризином. Пациентки первых трех групп получали препараты для лечения деменции: нейромидин, экселон, акатинол мемантин и реминил.

Методика применения препарата
   Пациентки получали эглек в комплексе с соматотропными препаратами с первого дня поступления в отделение. При выраженной агрессии, резких поведенческих расстройствах препарат применялся в инъекционной форме в дозе 100–200 мг (соответственно 2 или 4 мл) 3 раза в сутки. Максимальная доза составляла 500 мг/сут. В большинстве случаев на этапе купирующей терапии применялась доза 400 мг/сут. По мере купирования острой симптоматики, агрессивных тенденций, оппозиционных реакций больных переводили на пероральный прием лекарства. Курс стационарного лечения продолжался в течение 1,5–2 мес, при поведенческих расстройствах больных на этапе поддерживающей терапии доза эглека не превышала 200–300 мг. По окончании стационарного лечения больным был рекомендован препарат для длительного поддерживающего лечения.   

Результаты и обсуждение
   Во всех случаях лечения эглеком отмечен мягкий, постепенно нарастающий дозозависимый эффект уже в первые недели, а в некоторых случаях и дни терапии. Острая симптоматика психотических и поведенческих расстройств у пациенток в значительной части случаев (n=27) редуцировалась в конце 1-й недели терапии. В первые дни терапии применяли инъекции эглека, оказавшего быстрое и мягкое успокаивающее действие за 2–3 дня. К концу 2-й недели лечения в психическом состоянии всех больных, принимавших эглек, была отмечена значительная положительная динамика: нивелировались проявления тревожного беспокойства, психомоторного возбуждения, подавленности, галлюцинаторной и бредовой симптоматики. На фоне применения эглека не было отмечено ни одного случая коллаптоидных, гипотензивных реакций, не наблюдалось явлений нейролептического синдрома, случаев декомпенсации соматических заболеваний, а также неблагоприятных интеракций с соматотропными средствами.
   В дозах до 300 мг эглек оказывал мягкое антидепрессивное, стимулирующее действие, повышалась двигательная целенаправленная активность больных, смягчались проявления тревожного беспокойства, больные легче вовлекались в социотерапевтические мероприятия: музыкотерапию, библиотерапию и др. В дозах 400–500 мг обнаруживалось антипсихотическое действие, снимались проявления ажитации, психомоторного возбуждения, агрессии к персоналу и больным. Это приводило к улучшению терапевтической среды и условий содержания больных. Полученные результаты подтверждают тезис о том, что в геронтопсихиатрической практике диапазон лечебных доз ниже в 1,5–2 раза, нежели при лечении больных молодого и зрелого возраста, курсы купирующей терапии предпочтительны более короткие, с последующим понижением дозы поддерживающего лечения.
   Эффективность и безопасность исследуемого препарата можно проиллюстрировать на примере пациентки, не участвовавшей в исследовании, но получавшей активную терапию инъекционным, а затем и таблетированным эглеком.
   Больная с деменцией при болезни Альцгеймера, атипичной, с бредовыми расстройствами и агрессивными тенденциями. Терапевтический диагноз: гипертоническая болезнь III стадии, ИБС, постинфарктный кардиосклероз с нарушением ритма по типу тахиаритмии, постоянная форма, недостаточность кровообращения I–II степени. В заключении ЭКГ отмечалась неполная блокада левой ножки пучка Гиса, нарушение кровоснабжения миокарда левого желудочка. Пациентка в течение 5 нед получала различные нейролептики, димедрол, на фоне которых сохранялись психотическая симптоматика и психомоторное возбуждение: она постоянно повторяла одни и те же фразы о преследовании в свой адрес, высказывала идеи ущерба, кричала по ночам, беспокоила больных и персонал отделения, отказывалась от лекарств, выплевывала их, отказывалась от пищи, дралась. Применялось лечение рисполептом в течение 2 нед в жидкой форме в дозе 2 мг/сут, на фоне которого значительной динамики в психическом состоянии больной достичь не удалось, однако уже на 5–6-й день лечения возникли проявления нейролептического синдрома, тремор рук и головы, скованность, нарушение позы. Лечение сероквелем также сопровождалось нейролептическим синдромом, редукция психоза не наступила. Применялся галоперидол в инъекционной форме 1 мл 3 раза в сутки, больная стала менее активна, заторможена, однако оставалась фиксация на бредовых идеях, сохранялись оппозиционные реакции с отказом от лекарств, пищи, ухудшилось соматическое состояние больной, показатели ЭКГ, препарат снова пришлось отменить. Попытка лечения сочетанием тиаприда и пропазина также закончилась неудачно в связи с отказом от приема лекарств, трудностями кормления больной (препараты приходилось добавлять в еду, а пациентка отталкивала персонал, дралась, переворачивала посуду и т.п.). После перевода больной на лечение эглеком в инъекционной форме (300 мг/сут) спустя 3–4 дня больная стала моторно спокойнее, к началу 2-й недели лечения несколько поблекли ее бредовые переживания, немного улучшилось настроение, сон, частично упорядочилось поведение, и через неделю больную удалось перевести на пероральный прием препарата с постепенным повышением дозы до 800 мг/сут.
   На фоне лечения эглеком у этой больной не было отмечено декомпенсации соматических заболеваний, в показателях ЭКГ не было отрицательной динамики.   

Заключение
   Результаты оценочного по клиническому впечатлению исследования позволяют рекомендовать эглек в геронтопсихиатрической практике как эффективное и безопасное лекарственное средство для лечения депрессивных, тревожно-депрессивных состояний, состояний с суетливым беспокойством, психомоторным возбуждением у больных с полиорганной патологией, а также у больных со слабоумием, сопровождающимся выраженными поведенческими нарушениями, полиморфными галлюцинаторно-бредовыми нарушениями, резидуальными психотическими проявлениями.
   Необходимо отметить хорошую переносимость эглека больными с длительными хроническими заболеваниями различных органов и систем, а в ряде случаев и значительное благотворное влияние на течение соматических недугов, безопасность сочетания со многими соматотропными средствами, что делает его препаратом выбора при лечении психических расстройств у лиц пожилого и старческого возраста.
   Исследование показало, что лечебное действие препарата “Эглек” сходно с таковым эглонила и существенных отличий от него не имеет.