Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№7 приложение

Для получения данных о безопасности и эффективности кветиапина (сероквель) при лечении пограничной психической патологии проведено открытое несравнительное исследование. Обследованы 22 больных с пограничными психическими расстройствами, носившими хронический, терапевтически резистентный характер. Пациенты проходили стационарное лечение в Московской специализированной клинической больнице №8 им. З.П.Соловьева – Клинике неврозов. Сероквель назначали в дозах от 200 до 450 мг/сут на протяжении 42 дней. В диапазоне использованных доз сероквель продемонстрировал явную эффективность при отсутствии выраженных побочных эффектов.
   Психофармакотерапия наряду с психотерапией играет ключевую роль в лечении пограничных психических расстройств. Концепции селективности/специфичности, риска/пользы, качества жизни, информированного согласия как базисные психофармакологические направления наряду с эффективностью лечения актуализировали повышение внимания исследователей и к его безопасности [1]. Учет риска развития побочных явлений и осложнений является одним из основных критериев назначения эффективного психофармакологического лечения. Для терапии пограничных психических расстройств существенно значительное влияние субъективного восприятия больным как своего состояния, так и проводимой в связи с ним терапии. Все это предопределяет использование схем и методик, характеристиками действия которых являются низкие поведенческая токсичность, частота и выраженность побочных эффектов, возможность применения с минимальным ограничением социального функционирования.
   Введение в практику МКБ-10 способствовало значительному расширению диагностических возможностей пограничной психиатрии, уточнению и разграничению ее понятий. Одновременно отсутствие в классификации традиционного разделения на неврозы и психозы, уделение значительного внимания поведенческим расстройствам, представленность большинства расстройств в виде синдромальных рубрик сделали еще менее определяемыми и без того с трудом различимые границы между психиатрией "большой" и "малой", вызвало затруднения в обозначении эндогенного и психогенного заболевания. В частности, к обсуждаемой ниже диагностической рубрике МКБ-10 "Ипохондрическое расстройство" обычно относят как классифицировавшийся в МКБ-9 "ипохондрический невроз", так и "сверхценную ипохондрию", не доходящую до уровня бредовой, а также небредовую дисморфофобию [2]. В случаях отсутствия очевидных признаков шизофренического процесса и при достаточно высоком уровне социальной адаптации больных, практикующие врачи предпочитают выставлять более "легкий", "реабилитационный" диагноз или "диагноз-зонтик". Тем не менее, назначая лечение, врачи в таких случаях достаточно широко применяют нейролептики. При малом успехе терапии антидепрессантами и транквилизаторами, несмотря на все способы повышения эффективности (высокие дозы, парентеральное введение, комбинирование препаратов), а также при верифицировании таких симптомов, как однообразие и монотонность клинической картины, уплощение аффективного компонента и бредоподобная окраска ипохондрических переживаний, позволяющих заподозрить эндогенное заболевание, включение в терапевтические схемы нейролептиков оказывается неизбежным [1, 3, 4].
   Побочные эффекты и недостаточная эффективность традиционных нейролептических средств в отношении негативной симптоматики хорошо известны. Это стимулировало появление на фармацевтическом рынке атипичных нейролептиков, одним из последних представителей которых является сероквель. По эффективности сероквель сравним с классическими нейролептиками при значительно более высокой переносимости. Его действенность при терапии острых психозов доказана как многочисленными зарубежными, так и отечественными исследованиями. В связи с этим практически все авторы рекомендуют препарат в основном для лечения шизофрении и других психозов [5–8]. Однако многолетний опыт Клиники неврозов показывает, что при работе с контингентом больных пограничными психическими расстройствами, как уже обсуждалось, практические врачи прибегают и к таким "большим" нейролептикам, как галоперидол, трифтазин, этаперазин [9], даже несмотря на то, что показания к применению нейролептических препаратов для лечения невротических расстройств по сей день остаются нечеткими и спорными [10]. Вышеизложенное явилось причиной проведения исследования, которое позволило бы уточнить показания, дозировки и сроки применения сероквеля в клинике пограничных психических расстройств.
   Главная цель исследования состояла в определении эффективности, безопасности и переносимости сероквеля у больных пограничными формами психических расстройств, возможности его применения в качестве монотерапии или в комплексе с психофармпрепаратами других групп, выявлении преимуществ и недостатков.
   Изучались пациенты, проходившие стационарное лечение в условиях Клиники неврозов. Продолжительность исследования составила 6 нед, эффективность препарата оценивали с помощью шкалы клинической оценки (CGI). В качестве респондеров рассматривали пациентов, обнаруживавших редукцию как собственно ипохондрических переживаний, так и сопутствовавшего им астенического (негативного) радикала в тех случаях, когда динамика состояния соответствовала критериям "выраженное улучшение" и "умеренное улучшение". Безопасность и побочные эффекты сероквеля оценивали посредством регистрации всех неблагоприятных явлений, возникших в ходе лечения.
   Критериями включения больных в исследование являлись:

1.    Наличие пограничной психической патологии без психотических симптомов, диагностировавшейся в рубрике F45.2 МКБ-10 при длительности заболевания не менее года.
2.    Возраст больных от 18 до 65 лет.
3.    Информированное согласие.

   Критериями исключения из исследования являлись:

1.   Индивидуальная непереносимость препарата.
2.   Значительное снижение качества жизни вследствие побочного действия препарата.
3.   Наличие у больных хронических соматических заболеваний, в том числе резидуальной органической симптоматики вследствие сосудистых заболеваний, черепно-мозговых травм, инволюции, алкоголизма и пр.

   Перед включением больных в исследование им объясняли его цель и задачи, получали информированное согласие.
   До начала исследования всем больным не менее чем за 48 ч отменяли предшествующую нейролептическую терапию. Больных, получавших ранее инъекции нейролептиков-пролонгов, в исследовании не было. Сероквель назначали после еды дважды в сутки на утренний и вечерний прием. Терапию в соответствии с рекомендацией компании-производителя препарата ("Астра Зенека", Великобритания) начинали с 50 мг/сут, на второй день увеличивали дозу до 100 мг/сут, на третий – до 200 мг/сут. При отсутствии положительного эффекта [у 6 (16,66%) пациентов], увеличивая на 100 мг/сут, дозу доводили до 450 мг/сут. В ряде случаев [у 4 (11,11%) человек] дозировка оставалась на уровне 200 мг/сут.
   В исследовании участвовали 22 пациента (4 мужчин и 18 женщин), из которых 20 полностью завершили лечение. Средний возраст составил 31 год (от 19 до 54 лет). Длительность заболевания в среднем составила 2,5 года. До начала лечения состояние всех больных расценивали как средней тяжести.
   Учитывая прикладные задачи исследования, его протокол допускал возможность назначения психофармпрепаратов других групп при наличии соответствующих показаний. Принимая во внимание наличие аффективных колебаний, всем пациентам дополнительно к сероквелю назначали антидепрессанты (чаще всего селективные ингибиторы обратного захвата серотонина). Транквилизаторы, гипнотики, ноотропы назначали в зависимости от необходимости симптоматической коррекции состояния пациентов.
   В исследование включали больных с наличием в клинической картине соматоформных расстройств, коморбидных с депрессивными и тревожно-фобическими явлениями с преобладанием выраженных ипохондрических переживаний. Следует отметить, что актуальность успешного лечения именно этого контингента больных особенно высока в клинике пограничной психиатрии, что связано, во-первых, с достаточной распространенностью ипохондрии, в том числе и в структуре неврозоподобных расстройств с соматизацией тревоги и, во-вторых, с повышенной требовательностью этих больных к переносимости назначаемого им лечения. В этой группе пациентов нередко отмечается формирование резистентности к психофармакотерапии. Находясь в состоянии "повышенной бдительности" к физиологическим ощущениям, больные внимательно наблюдают за ними, "прислушиваются" к себе, воспринимают малейшие перемены в самочувствии как устрашающий сигнал. Следствием этого зачастую оказывается формирование в контексте расстройств непсихотического уровня стойких ипохондрических фобий. Нозологическая принадлежность фобий не учитывалась, поскольку концепция коморбидности предполагает подход к отдельным симптомокомплексам как к относительно самостоятельным диагностическим единицам.
   В соответствии с поставленными задачами были обследованы пациенты с синдромологическим диагнозом по МКБ-10 "Ипохондрическое расстройство". Ипохондрия в ряде случаев носила характер сверхценной. Помимо жалоб на соматическое неблагополучие пациенты отмечали общую усталость, утомляемость, постоянную потребность в отдыхе, невозможность справляться с привычными нагрузками, различные диссомнические расстройства. Практически все больные до обращения в Клинику неврозов наблюдались невропатологами, врачами других специальностей, имели на руках результаты многочисленных исследований, не подтверждавших наличие соматической или неврологической патологии. Обращала на себя внимание ипохондрическая рефлексия, заключавшаяся в тревожном самонаблюдении, фиксации на функциях тела, неуверенности в исправном функционировании того или иного органа или системы.
   В ходе обследования наблюдали некоторую психопатологическую неоднородность ипохондрических расстройств. Так, у 5 пациентов отмечены полиморфная клиническая симптоматика и патологические телесные сенсации гомономного типа. Их функциональная патология была многообразна по симптоматике и представлена комплексом нарушений в одной или нескольких системах организма. Симптоматика сопровождалась конверсионными и вегетативными расстройствами, зачастую носившими пароксизмальный характер. Алгии даже в пределах одной области тела носили изменчивый характер – колющие, давящие, щемящие, тянущие боли. В большинстве случаев отмечена изменчивость симптоматики и расширение ее локализации, иррадиация в другие области тела. Нарушения сна характеризовало различное сочетание пре-, интра- и постсомнических расстройств. Излагая жалобы, эти пациенты, как правило, сохраняли уверенность в наличии у них некоего, так и не диагностированного, соматического недуга, демонстрировали результаты многочисленных клинических и инструментальных исследований, проведенных интернистами, выражали готовность продолжать диагностический поиск до обнаружения "истинной" причины их плохого самочувствия. Данные пациенты в связи с необходимостью разноплановых обследований имели больничные листы до поступления в Клинику продолжительностью от 1 до 3 мес, однако они сохраняли достаточно высокий уровень социальной адаптации и стремились не ограничивать свои межличностные контакты.
   У остальных 17 человек наблюдали изоморфную клиническую симптоматику с гетерономными телесными сенсациями. Последние были ограниченными, с единообразной симптоматикой и неизменностью их локализации. Возникнув в определенной топографической области, болезненные проявления не распространялись за пределы конкретных анатомо-физиологических комплексов. Обращала на себя внимание их вычурность. Так, больная С., 4 года назад пролечившаяся от микоплазмоза, говорила о том, что у нее на шее под кожей появился "лимфатический узелок", размером 0,4 мм³, что очевидно свидетельствует об "остаточном инфекционном процессе". Она постоянно ощущала его, ощупывала, чувствовала "жжение", "шевеление" в нем. Пациент Б. сообщал о том, что в результате сотрясения мозга 3-летней давности в зоне удара "лопнул сосуд" и образовался "пустой участок без кровоснабжения", что приводит к ощущению заложенности в ухе, тяжести в голове, невозможности сосредоточиться, вялости. В этом месте пациент испытывал ощущения "ввинчивания", шевеления. Пациентка М. описывала необычные ощущения на коже поясницы. На участке 2ґ3 см было чувство ожога, как будто "приложили раскаленный утюг". Связывала это с тем, что "во время аборта задели нерв". Среди этих больных нарушения социальной адаптации носили более выраженный характер. Практически у всех менялся привычный образ жизни: 5 пациентов поменяли работу на более легкую, а 3 перестали работать вообще. Многие говорили об ограничении межличностных контактов. У 2 пациентов разрушились семьи в связи с невозможностью продолжения супружеских отношений.
   Астеническая симптоматика носила характер "раздражительной слабости" с аффективной и эмоциональной лабильностью. Пациентам было свойственно недоверие к возможной успешности лечения их "неординарного", "особенного" состояния психотропными препаратами. Свою госпитализацию в Клинику неврозов они объясняли необходимостью "подкорректировать", на их взгляд, "вторичные" расстройства: рассеянность, снижение концентрации внимания, раздражительность или обидчивость, нарушения сна. Жалобы эти пациенты излагали четко, акцентируя внимание врача на особо значимом для них расстройстве, постоянно возвращаясь к нему.
   При хорошей переносимости сероквеля на первой неделе его приема пациенты отмечали повышение инициативности, улучшение качества бодрствования, уменьшение рассеянности, снижения уровня фоновой тревоги, напряженности. В первую очередь редуцировалась астеническая симптоматика, затем (2–3 нед терапии) восстанавливалось ощущение уверенности в себе, снижалась насыщенность ипохондрических переживаний, дезактуализировалась тема соматического неблагополучия, уменьшались частота и интенсивность неприятных телесных сенсаций. При этом у пациентов, симптоматика которых носила полиморфный характер, редукция патологических проявлений происходила медленнее, что требовало применения более высоких дозировок.
   Явлений острых дистоний или проявлений экстрапирамидных расстройств ни в одном случае зафиксировано не было. За время проведения исследования у больных не было никаких клинически важных изменений гематологических и биохимических показателей.
   Две пациентки выбыли из исследования (на 4-й и 6-й дни) в связи с развившимися головокружением, поташниванием, слабостью, страхом потери сознания. Объективно у больных понизилось артериальное давление (обе пациентки были склонны к гипотонии).
   Как показали результаты исследования, сероквель при применении в течение 6 нед вызывает существенную редукцию психопатологии у больных с резистентной к проводившейся ранее терапии, практически не вызывая побочных эффектов и не влияя на когнитивные функции больных. Результаты проведенного исследования по эффективности и безопасности сероквеля подтверждаются данными, полученными ранее в ходе проведения международных исследований в сравнении с плацебо и галоперидолом [6, 7].
   Необходимо отметить, что при лечении пограничных психических расстройств на его исход оказывают значительное влияние не только свойства препарата, но и его полноценная интеграция в комплекс лечебных мероприятий, проводимых в условиях специализированного стационара и даже отношение больного к проводимой терапии. Так, в 4 случаях эффективной оказалась доза в 200 мг/сут, тогда как такая же доза явилась причиной субъективных болезненных ощущений у 2 пациенток, выбывших из исследования. Не всегда объективно регистрируемое улучшение самочувствия так же воспринимается больными.
   Изоморфная симптоматика редуцировалась достаточно эффективно, вычурные ощущения трансформировались в более простые и конкретные. Под воздействием лечения снижалась насыщенность ипохондрических переживаний. В то же время у пациентов с полиморфными симптомами при общем снижении фоновой тревоги и уменьшении актуальности темы соматического неблагополучия полной редукции психопатологических проявлений не наступало, что предопределяло дальнейшее продолжение терапии. Обращает внимание отмечавшееся у некоторых больных усиление тревожных переживаний. У ряда больных это требовало дополнительного назначения транквилизаторов. Тем не менее сероквель продемонстрировал высокую эффективность при лечении расстройств с аффинитетом к дефицитарным (астеническим) проявлениям.
   С учетом данных, полученных в настоящем исследовании, можно считать, что с введением в практику психиатрии сероквеля клиницисты получили в свое распоряжение перспективный и универсальный атипичный нейролептик. Препарат может оказаться приемлемым и высокоэффективным при лечении пограничных психических расстройств, в особенности их форм, склонных к хронификации и резистентных к терапии.