Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

   Острые психогенные расстройства боевой обстановки имели определенную последовательность и этапность, что указывает на целесообразность изучения данных расстройств с позиций общих механизмов патогенеза. Выделены следующие общие для всей группы расстройств этапы развития:

•    психологические реакции доклинического уровня;
•    субклинический уровень элементарной астенической симптоматики;
•    невротический уровень с синдромальной очерченностью расстройств;
•    этап нарастания аффективного напряжения с его реализацией в поведенческих нарушениях;
•    кульминационная разрядка аффекта с экстра- или интрапунитивной направленностью;
•    этап неустойчивого напряженного аффекта и аффектогенной дезинтеграции личности с формированием механизма патологической адаптации;
•    компенсация или субкомпенсация психических расстройств вследствие прекращения стрессорного воздействия и лечения.

   Оказалось, что сформированные в конце первого этапа обследования группы с компенсацией или субкомпенсацией психопатологических расстройств в ходе самого исследования статистически значимо отличались по ряду признаков. Эти признаки объединены в табл. 2 и отражают возможность прогнозирования исходов боевой психической травмы в остром периоде.
   Таким образом, прогностически благоприятными оказались реактивные состояния с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Личностные особенности, определившие неблагоприятный исход в остром периоде психической травмы, характеризуются большей выраженностью расстройств эмоциональной сферы, которые остаются стойкими на протяжении всего исследования и приводят к аффектогенной личностной дезинтеграции с нарушением самооценки. В этих случаях отмечаются наиболее высокие показатели напряженного лабильного аффекта, депрессии, тревожности, ригидности. Максимально выражены субъективно неприемлемая оценка ситуации с пассивным отказом от трудностей. Эти личностные особенности определяют в итоге регрессивный или дезадаптивный типы приспособительного поведения.
   Второй этап обследования. Через 2-4 года проведено катамнестическое обследование с помощью опросника, который включал 55 вопросов, отражающих характеристики перенесенного стресса, а также проявления ПТСР. Интересующие сведения удалось получить от 40 военнослужащих - от 10 респондентов с компенсацией и 30 - с субкомпенсацией психопатологических расстройств в остром периоде боевой психической травмы. В группе больных с компенсацией было 2 респондента, а в группе с субкомпенсацией - 12 респондентов, психическое состояние которых соответствовало критериям ПТСР (т.е. всего 14 больных). Процентное отношение военнослужащих с признаками ПТСР в отдаленном периоде к общему числу перенесших психическое расстройство вследствие боевой психической травмы в различных источниках колеблется в пределах: 46,5% - Е.В.Снедков (1998 г.); 42% - Ж.Д.Гулиева (2003 г.); 40,2% - М.Э.Григорьев (2002 г.), до 50% - А.Fontana (1993 г.); Е.Kubany (1994 г.). В настоящем исследовании затяжные формы ПТСР составили 34,1% наблюдений [3, 4].
   Выделенная группа военнослужащих из 14 человек с признаками затяжного ПТСР статистически значимо (p<0,05) отличалась от остальной выборки по клиническим признакам: 1) навязчивые, тягостные воспоминания психотравмирующих событий; 2) трудности общения с окружающими; 3) чувство отчуждения в общении с близкими родственниками; 4) утрата смысла жизни; 5) частое употребление алкогольных напитков; 6) не смог продолжить учебу; 7) не смог жениться. Обязательным критерием включения были также признаки измененного аффекта, стремление забыть психотравмирующие события и в качестве эквивалентного критерию "навязчивые воспоминания" - критерий "кошмарные сновидения с картинами психотравмирующих событий".
   Во вновь сформированных 2 группах - с признаками затяжного течения ПТСР (14 наблюдений) и без признаков ПТСР (26 наблюдений) - был проведен ретроспективный анализ острого периода боевой психической травмы с целью выделения прогностических признаков ПТСР (табл. 3).
   По признакам, выявленным в остром периоде психического расстройства, эта группа отличалась от остальных участников катамнестического исследования по двум клиническим и одиннадцати психометрическим признакам.
   Сохранение прогностической значимости признаков через 2-4 года после проведенного исследования позволяет сделать важные выводы. Так, большинство признаков было получено путем самооценки военнослужащими своего психического состояния. Следовательно, субъективная оценка острого периода психогенного расстройства, возникшего в боевой обстановке, может иметь отдаленное прогностическое значение. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Следовательно, в остром периоде психической травмы наряду с описанными реакциями неспецифического реагирования можно обнаружить и реакции "личностной почвы", способствующие закреплению патологических форм адаптации с формированием в будущем затяжных форм психопатологических расстройств.   

Обсуждение
   Полученные результаты исследования позволяют отнести психические нарушения у военнослужащих по призыву, проходящих военную службу в зоне локального вооруженного конфликта, в большинстве случаев к невротическому регистру психических расстройств. Данные расстройства с учетом характеристик психосоциального стресса, клинической динамики, субъективного содержания психотравмы, отдаленных последствий целесообразно рассматривать в структуре реакций на тяжелый стресс и расстройств адаптации. Оказалось прогностически целесообразным разделять острые психогенные расстройства боевой обстановки с преобладанием невротической симптоматики (41,7%), поведенческих нарушений (57,0%) или психотических расстройств (1,3%).
   Прогностически благоприятными оказались острые психогенные расстройства с астеноневротическими и истероневротическими реакциями, которые характеризовались когнитивной установкой на активную переработку проблем и эффективное приспособление с социоцентрической моделью поведения. Расстройства с преобладающими тревожно-депрессивными реакциями оказались прогностически неблагоприятными в силу особенностей механизмов невротического конфликта с выбором пассивной стратегии преодоления стресса, склонностью к фиксации на негативных переживаниях и интрапунитивной направленностью последних.
   Расстройства с преобладанием поведенческих нарушений по своим клинико-патогенетическим характеристикам напоминали патохарактерологические реакции. Однако малая дифференцированность, изменчивость, преобладание неспецифических реакций аффективной лабильности, протеста и оппозиции, отсутствие сформированных психопатических личностных черт, а также наличие признаков, удовлетворяющих критериям экстремальной психогении, указывают на некоторую обособленность данных реакций и не позволяют рассматривать их в рамках патохарактерологического развития или краевой психопатии. Искажение невротического конфликта фактором патологической личностной почвы привело к неблагоприятному исходу во всех наблюдениях.
   В связи с комплексным и многогранным воздействием на военнослужащего всей совокупности факторов боевой обстановки, выраженностью и напряженностью интрапсихического конфликта без его глубокой переработки, выраженной аффективной неустойчивостью, аффектогенной личностной дезинтеграцией оказалось невозможным оценить психическое состояние и построить отдаленный прогноз заболевания с помощью одномоментного комплексного обследования военнослужащих. Только динамическая оценка состояния позволяет прогнозировать в каждом отдельном случае результат взаимодействия индивидуального внутриличностного конфликта и психотравмирующего влияния факторов боевой обстановки. В результате значительного эмоционального напряжения и аффектогенной дезинтеграции личности, меняющейся в экстремальной обстановке личностной самооценки, изменяются и показатели условной "нормы", рекомендуемые создателями тестовых методик. Пороги разделения признаков в группах с компенсацией и субкомпенсацией болезненных расстройств оказались смещенными в сторону условной "патологии", что обязательно должно учитываться при проведении индивидуальных или скрининговых исследований в условиях экстремального психологического стресса.
   Субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка) в отличие от экспертных (клинические) оказались более информативны для прогнозирования отдаленных последствий психической травмы. Выявленные факторы самооценки дают определенную характеристику группы с затяжной формой ПТСР: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденцией к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Очевидно, эти личностные особенности можно рассматривать в качестве предикторов затяжного течения ПТСР. Сочетание этих признаков в остром периоде боевой психической травмы принципиально определяет лечебно-реабилитационную тактику с применением комплексной седативной, анксиолитической, антидепрессивной терапии и одновременным применением психотерапевтических личностно-ориентированных техник [5].
   Преобладание в клинической картине психогенного расстройства, возникающего в условиях боевой обстановки, поведенческих нарушений, тревожно-депрессивных тенденций, эмоциональной лабильности с импульсивностью, деструктивных или регрессивных стратегий психологической защиты, по данным проведенного исследования, следует рассматривать как основание для увольнения военнослужащего с военной службы с проведением обязательного курса медикаментозного лечения и психотерапевтического тренинга.   

Выводы
   Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз боевой психической травмы, в проведенном исследовании явились: высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции со сниженным настроением, снижением активности; эмоциональная лабильность с импульсивностью, реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденция к вытеснению факторов, вызывающих тревогу. Для отдаленного прогноза более информативными оказались субъективные критерии оценки психического состояния (самооценка), в отличие от экспертных (клинические). Реакции неспецифического реагирования в остром периоде боевой психической травмы в последующем сменяются "типоспецифичным" личностным реагированием. Это определяет лечебно-реабилитационную тактику с расширением показаний к назначению седативных, анксиолитических и антидепрессивных средств в остром периоде психотравмы и увеличением роли социально реабилитирующих мероприятий на этапе отдаленных последствий.