Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

В последние 20 лет в клинической медицине особое внимание сосредоточено на изучении депрессивных расстройств в общей медицинской практике. В частности, в кардиологии было установлено, что депрессии, возникающие при заболеваниях сердца, являются самостоятельными факторами высокого риска неблагоприятного течения соматического заболевания. Одновременно стало ясным, что при междисциплинарном сотрудничестве интерниста и психиатра существенно повышается эффективность оказания медицинской помощи этой категории больных.
   Вопросы соотношения соматических и психических заболеваний давно интересуют исследователей. Так, в психиатрии на протяжении многих лет существует мнение о предпочтительных сочетаниях определенных психических расстройств и соматических заболеваний. Такого рода примером может служить, с одной стороны, маниакально-депрессивный психоз (МДП), а с другой – заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца – ИБС; гипертоническая болезнь – ГБ), а также подагра и диабет (Е.К.Краснушкин, 1960). Интернисты в связи с этим говорили о наличии объективных критериев, позволяющих судить о зависимости или независимости встречающихся у пациента болезней. Пфлаундер и Зехт в 1921 г. (цит. Е.К.Краснушкин, 1960) предложили термин “синтропии”, понимая под нею “притягивание”, “склонность болезней к встрече” в противовес “дистропии” – “несовместимости” болезней.
   В монографическом исследовании Ю.М.Губачева и Е.М.Стабровского (1981 г.) приводятся данные о частоте основных причин смерти больных атеросклерозом и ГБ, страдающих также психическими расстройствами (психиатрический стационар), в сравнении с таковыми у больных без психических расстройств (общетерапевтический стационар). Установлено, в частности, что смерть больных МДП в связи с инфарктом миокарда наблюдалась в 53,3% случаев против 29,5% у больных общей практики. Именно констатация высокой смертности депрессивных больных в связи с заболеванием сердечно-сосудистой системы послужила, по мнению R.Carney и соавт. (1993 г.), причиной повышенного интереса исследователей к проблеме влияния депрессий на течение сердечно-сосудистых заболеваний.
   С целью выявления личностных факторов риска неблагоприятного течения ИБС у лиц, перенесших инфаркт миокарда, был проведен ряд психологических исследований больших групп населения. Результаты наблюдения 1990 мужчин, обследованных с помощью MMPI с интервалом в 5 лет, с выделением групп умерших после перенесенного инфаркта миокарда и больных, оставшихся в живых, свидетельствуют о наличии достоверных различий личностного склада у сравниваемых больных. Так, лица, умершие от инфаркта, имели более высокие показатели по шкалам контроля, истерии, психопатических отклонений, психастении по сравнению с больными, оставшимися живыми. В свою очередь у последних при повторном обследовании обнаруживался достоверный рост показателей ипохондрии, депрессии и истерии. В дальнейшем на протяжении многих лет после перенесенного заболевания у этих больных определяется выраженная тревога и депрессия (A.Verwoerdt, K.Dovenmuchle, 1964).
   С 30-х годов прошлого века известно, что помимо поведенческих механизмов, объясняющих влияние депрессии на соматическое заболевание, имеют значение и метаболические нарушения. Это позволило M.Georgi в 1934 г. предложить сывороточный холестериновый тест для диагностики эндогенной депрессии при наличии гиперхолестеринемии. В настоящее время установлено также, что у депрессивных больных выявляются прокоагуляционные тенденции, диабетоподобные реакции, повышение уровня факторов неспецифического воспаления (D.Musselman и соавт., 1996; F.Lesperance и соавт., 2000; R.Carney и соавт., 2001).
   В современной клинической медицине для обозначения связи, существующей между проявлениями болезни, используется понятие коморбидности. Новый виток исследований коморбидности депрессии с кардиологическими заболеваниями обусловлен, по всей вероятности, и появлением новых антидепрессантов, не оказывающих кардиотоксического эффекта. В результате этих возможностей существенно расширилась практика применения антидепрессантов и, что важно в аспекте обсуждаемой проблемы, у пациентов с ИБС и ГБ. Анализ результатов терапии новыми антидепрессантами заставляет клинициста вновь задуматься о возможных взаимоотношениях психического расстройства и соматического заболевания: насколько психическое расстройство, в частности депрессия, может предопределять прогноз соматического заболевания, каково значение терапии антидепрессантами пациентов с ИБС и ГБ?
   Обобщая результаты приведенных и других исследований относительно связи депрессивных расстройств и ИБС, можно говорить, что существует как склонность больных с ИБС к депрессивным расстройствам, так и высокая вероятность развития ИБС у больных с депрессивными расстройствами. В настоящее время очевидным считается тот факт, что существует несомненная зависимость между депрессией и ИБС; последняя представляет собой пример заболевания, в развитии и последующем течении которого большое значение имеют психические факторы.
   Изучению влияния депрессивных расстройств на прогноз и течение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и посвящено исследование КООРДИНАТА (Клинико-эпидемиолОгическая прОграмма изучения депРессии в карДиологической практИке: у больНых Артериальной гиперТонией и ишемической болезнью сердцА) – первое российское проспективное (3-летнее) крупномасштабное многоцентровое исследование. Национальные координаторы исследования – академики Е.И.Чазов и Р.Г.Оганов. Согласно протоколу в исследование включены больные с верифицированной артериальной гипертонией (АГ) и/или ИБС. Программа КООРДИНАТА состоит из эпидемиологической и терапевтической частей и охватывает 37 городов России (Е.И.Чазов и соавт., 2005).
   Эпидемиологическая часть исследования включает два этапа: этап включения (первичного обследования) и этап проспективного наблюдения (длительностью 3 года). В настоящее время этап включения завершен (проведен в период с октября 2004 по февраль 2005 г.). В рамках первичного обследования врачу предлагалось указать в “Карте врача” заболевания (помимо АГ и/или ИБС), которыми страдает пациент, перенесенные хирургические вмешательства на коронарных артериях, рекомендованную по поводу АГ и ИБС медикаментозную терапию, прием психотропных препаратов, количество обращений пациента в медицинские учреждения за последний год. Врач также вносил в карту результаты 2-кратного измерения артериального давления (АД) в положении пациента сидя после 3-минутного отдыха, частоту сердечных сокращений, количество приступов стенокардии за неделю, наличие гиперхолестеринемии.
   “Карта пациента”, которую заполнял сам пациент, содержала информацию о его основных социально-демографических и физикальных характеристиках; кардиоваскулярных факторах риска (курение, употребление алкоголя, уровень физической активности, психотравмирующие события в течение последнего года и уровень хронического психоэмоционального стресса); жалобах пациента; регулярности приема им рекомендованной медикаментозной терапии. Кроме того, пациент заполнял госпитальную шкалу тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale – HADS, A.Zigmond, R.Snaith, 1983) – адаптированную русскую версию (А.В.Андрюшенко, М.Ю.Дробижев, А.В.Добровольский, 2003).
   Этап проспективного (3-летнего) наблюдения предусматривает два (1 раз в 1,5 года) телефонных интервью с пациентом, которые будут проводиться специалистом по специально разработанной “Карте проспективного наблюдения”. В нее вносится информация о динамике состояния здоровья пациента; приеме рекомендованной по поводу АГ и/или ИБС медикаментозной терапии; перенесенных хирургических вмешательствах на коронарных артериях, инфаркте миокарда, мозговом инсульте, динамических нарушениях мозгового кровообращения, других тяжелых заболеваниях; посещениях медицинских учреждений и госпитализациях за период наблюдения.
   Из числа больных, включенных в исследование и прошедших первичное обследование, каждому врачу предлагалось включить 2 пациентов с АГ и/или ИБС с коморбидной депрессией (суммарный балл по шкале депрессии HADS>10) в терапевтическую часть программы. При этом первому пациенту в дополнение к терапии, рекомендованной по поводу ССЗ, назначался антидепрессант тианептин (коаксил, фирма “Сервье”, Франция), второй пациент продолжал получать только соматотропную терапию. В исследование включены 376 больных АГ и/или ИБС. Их них 189 (50,3%) – в основную группу (коаксил + соматотропная терапия) и 187 (49,7%) – в контрольную группу (только соматотропная терапия).
   Критериями невключения в терапевтическую часть исследования были: прием пациентом по поводу депрессивного состояния какой-либо терапии, рекомендованной ранее; прием ингибиторов МАО менее чем за 2 нед до начала программы и необходимость в госпитализации в течение ближайших 2 мес. Коаксил назначали в суточной дозе 37,5 мг (1 таблетка 3 раза в сутки), у больных старше 70 лет – 25 мг (1 таблетка 2 раза в сутки). Коаксил в рамках исследования КООРДИНАТА пациенты приобретали самостоятельно. Длительность лечебного периода составляла 6 нед, контроль осуществлялся каждые 10 дней.
   По окончании терапевтической части программы динамику состояния пациента оценивали врач (HADS, шкала общего клинического впечатления, переносимость и побочные эффекты терапии, уровень АД, частота сердечных сокращений, количество приступов стенокардии за неделю) и сам пациент (жалобы, изменение самочувствия, уровень стресса по 10-балльной шкале, переносимость терапии). Переносимость терапии оценивали следующим образом: отличная (отсутствие побочных эффектов в течение всего периода лечения); хорошая (слабо выраженные побочные эффекты); удовлетворительная (умеренно выраженные побочные эффекты, требующие корректировки дозы); неудовлетворительная (серьезные побочные явления, требующие отмены препарата).
   Статистический анализ терапевтической части исследования проводила контрактно-исследовательская организация “КлинФармТест” с использованием стандартных методов описательный статистики (для количественных показателей определяли среднее значение, стандартное отклонение, минимальное и максимальное значения, для качественных – абсолютную и относительную частоту встречаемости). Различия расценивали как статистически значимые при p<0,05.   

Результаты и обсуждение терапевтической части программы КООРДИНАТА
   Сравнительная клинико-демографическая характеристика больных основной и контрольной групп приведена в предыдущих публикациях (Е.И.Чазов и соавт., 2005). Практически по всем представленным демографическим, социальным, психологическим и клиническим характеристикам основная и контрольная группы оказались сопоставимы. Однако отметим, что у пациентов соответственно основной и контрольной групп: 1) психотравмирующие события в течение последнего года имели место у 40,2 и 41,2%; 2) хронический психоэмоциональный стресс выше среднего уровня (>5 баллов по 10-балльной шкале) встречался с частотой 69,8 и 71,1%; 3) суммарный балл HADS составил: по шкале депрессии – 13,10±2,75 и 13,15±2,65, шкале тревоги – 12,08±3,90 и 11,50±3,66; 4) психотропную терапию (какую-либо за последний год) принимали 64,5% пациентов основной и 65,6% пациентов контрольной групп.
   АГ страдали 99,5% больных основной группы и 100% контрольной группы, ИБС – 58,2 и 61,5% соответственно. Перенесенный инфаркт миокарда отмечен у пациентов в группах с частотой 24,9 и 18,2% соответственно; мозговой инсульт – 10,6 и 16,0%; хроническая сердечная недостаточность – 59,3 и 64,7%, дисциркуляторная энцефалопатия – 78,8 и 73,3%, нарушения ритма и проводимости – 46,6 и 43,3% соответственно. Несколько чаще в основной группе отмечена нейроциркуляторная дистония – 24,9% (против 16,6%), а в контрольной – хронические бронхолегочные заболевания – 24,6% (против 13,2%).

Процент пациентов с суммой баллов по шкале депрессии меньше 10 после 6 нед терапии.

   Большинство больных получали ингибиторы АПФ (88,9% в основной и 89,8% в контрольной группах), диуретики (68,8 и 76,5%), аспирин (71,4 и 59,4%), b-блокаторы (58,7 и 51,9%). Гораздо реже больным назначали антагонисты кальция (в основной группе – 31,2%, контрольной – 28,9%) и статины (27,5 и 20,9% соответственно). Обращает на себя внимание тот факт, что почти все больные ИБС получали нитраты длительного действия и большинство дополнительно применяли короткодействующие нитраты. Пациенты основной группы чаще получали миокардиальные цитопротекторы и аспирин.
   Все больные АГ и/или ИБС, включенные в терапевтическую часть исследования, имели коморбидное депрессивное состояние (>10 баллов по шкале депрессии HADS), которое у 274 (73%) больных сочеталось с клинически выраженной тревогой (>10 баллов по шкале тревоги HADS). Однако установлено, что до включения в программу депрессивное и тревожно-депрессивное состояния не были выявлены ни у одного из 376 пациентов, при том что большинство из них предъявляли типичные для депрессии жалобы, а 65%, как указывалось, в течение года до включения в исследование принимали ту или иную психотропную терапию (однако только 5% больных получали антидепрессанты).
   Приведенные данные еще раз свидетельствуют о крайне низком уровне диагностики и коррекции депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств в общемедицинской сети здравоохранения.
   При всех трудностях однозначных суждений относительно этиологии депрессивных расстройств у больных с ССЗ некоторые клинические факты представляются несомненными: 1) высокая интенсивность психогений у обследованных пациентов; 2) неблагоприятный эффект синергических связей соматического заболевания и депрессии; 3) значимость таких патогенетических механизмов, как прогрессирующее развитие церебральной сосудистой недостаточности вследствие характерной для больных дисциркуляторной энцефалопатии; 4) высокая диагностическая значимость выявляемой нейроциркуляторной дистонии как патологии, коморбидной с тревожно-депрессивными расстройствами.
   Шестинедельная терапия коаксилом, как показали результаты исследования, сопровождалась положительным терапевтическим эффектом – выраженным антидепрессивным (достоверное снижение суммарного балла по шкале депрессии HADS на 36%; p<0,0001), выраженным анксиолитическим эффектом (снижение суммарного балла по шкале тревоги HADS на 35,6%; p<0,0001). Кроме того, на 23% (p<0,05) снизилась оценка степени переживаемого пациентами психоэмоционального стресса. Показательно, что в основной группе число пациентов, отмечающих хронический стресс выше среднего уровня (более 5 баллов по 10-балльной шкале), уменьшилось с 70 до 30% (p<0,001). В контрольной группе ни по одному из перечисленных выше показателей достоверной динамики за период наблюдения обнаружено не было.
   В результате проведенного лечения на момент окончания не отмечена клинически выраженная депрессия в группе коаксила в 63,49% случаев (суммарный балл по шкале HADS<10), в то время как в группе контроля у 79,68% пациентов сохранялась выраженная депрессия (см. рисунок).
   Присоединение коаксила к соматотропной терапии сопровождалось существенным улучшением и общего клинического состояния больных, более значительным в основной группе по сравнению с контрольной. Об этом можно судить прежде всего по динамике (характер и количеств) предъявляемых жалоб.
   Если исходно две группы по этому параметру не различались, то к концу лечебного периода коаксилом (у пациентов первой группы) редуцировались не только типично депрессивные ощущения, но и жалобы на боли в области сердца, сердцебиение, одышку, аритмии, головные боли, головокружения. Эти симптомы, представляя собой компонент депрессии, утяжеляющие (а порой имитирующие) клиническую картину ССЗ, на практике нередко трактуются кардиологами и терапевтами как однозначные проявления соматической болезни, служат основанием для недостаточно оправданного усиления антиангинальной и другой соматотропной терапии, назначения многочисленных дорогостоящих обследований.
   По данным шкалы общего клинического впечатления выраженное или существенное улучшение состояния отметили 57% больных основной и 31% больных контрольной групп (p<0,01). Кроме того, в основной группе число пациентов, не отметивших никаких изменений в своем состоянии (“состояние без перемен”), оказалось в 4 раза меньше, чем в контрольной (11% против 47%; p<0,0001).
   Достоверно более выраженное улучшение клинического состояния по шкале общего клинического впечатления отметили и врачи – у 91% больных основной и только у 44% больных контрольной групп (p<0,0001), “состояние без изменений” – у 8,5 и 48,4% больных соответственно (p<0,0001). В контрольной группе ухудшение состояния отмечено в 7,7%, в основной – только в 0,5% случаев.
   Таким образом, программа КООРДИНАТА вновь подтвердила несколько положений кардиологической практики, значимых для оптимизации диагностики и лечебно-реабилитационной тактики при терапии больных с ССЗ:

•    Низкая выявляемость депрессивных расстройств в общей медицинской практике при одновременно широкой их распространенности у больных с ССЗ.
•    Наличие неблагоприятных синергических связей ССЗ и депрессии, недостаточный учет которых ухудшает прогноз заболевания.
•    Применение антидепрессантов при наличии коморбидных депрессивных расстройств является необходимым компонентом терапии больных, страдающих ССЗ.
•    Высокоэффективным и безопасным антидепрессантом при лечении депрессивных расстройств, коморбидных с ССЗ, является коаксил, который не только купирует депрессию, но и обладает стрессопротективным эффектом.
•    Адекватная терапия антидепрессантом коаксилом позволяет значительно повысить общую эффективность лечения больных ССЗ за счет оптимизации собственно соматотропной терапии.