Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

Соотношение “ипохондрия – соматическая болезнь” как фактор, провоцирующий личностные сдвиги и другие проявления динамики расстройств личности – РЛ (hypochondria cum materia), судя по современным публикациям, рассматривается в основном в контексте психологических исследований концепции внутренней картины болезни, алекситимии, патологического поведения в болезни и др. (рис. 1). При этом подчеркиваются психологические (ситуационные) аспекты воздействия соматической болезни: концепция нозогений постулирует прямую причинно-следственную связь между соматической болезнью и психогенной реакцией; концепция посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) интерпретирует тяжелый телесный недуг как событие, обладающее длительным “следовым” воздействием, вследствие которого формируются характерные клинические проявления. Соответственно в качестве основных патогенных факторов, обусловливающих динамику в форме реакций и развитий, выступают: семантика диагноза, обстановка соматического стационара, субъективно трудно переносимые (алгии, зуд, ночные приступы стенокардии, бронхиальной астмы и др.), а также “отталкивающие”, угрожающие образу “Я” проявления соматической патологии (дерматиты с локализацией на открытых частях тела, кашель и выделение мокроты при бронхиальной астме, физиологические отправления и гигиенические процедуры при колостоме и др.).
   Вместе с тем анализ проблемы соматогенно обусловленной динамики РЛ на основе клинической-патохарактерологической модели позволяет существенно расширить представления о видоизменении склада личности заболевшего телесным недугом. Собственные наблюдения, а также данные ряда публикаций позволяют предположить возможность патологической динамики РЛ, сопровождающейся формированием нажитых патохарактерологических свойств.
   Хотя патология личности, обнаруживающей уязвимость к воздействию соматической вредности, согласно международным и национальным классификациям относится к различным типологическим группам, связанные с таким воздействием нажитые патохарактерологические расстройства тем не менее объединены общим свойством – деформацией соматического склада личности – коэнестезиопатией.
   Коэнестезиопатия, отражающая нарушения чувственного осознания собственного тела, в регистре РЛ определяет клинические проявления как статики, так и динамики (рис. 2).
   В статике уязвимость к воздействию соматогенной вредности выражается признаками проприоцептивного (S.Rado, 1953) или невропатического диатеза в виде склонности к вазовегетативным и другим функциональным нарушениям со стороны внутренних органов, признаков метеопатии, немотивированного субфебрилитета, сенсибилизации к инфекционным агентам, аллергенам и пр. Повышенная утомляемость в подобных случаях сопровождается нарушениями функции сна.
   Если акцентуация по типу невропатического-соматопсихического (проприоцептивного) диатеза парциальна и представляет собой латентное, актуализирующееся лишь при манифестации тяжелого соматического заболевания свойство РЛ различных типов, то связанная с таким заболеванием динамика патохарактерологических расстройств не ограничивается ипохондрической сенсибилизацией (H.Feldman, 1972), но выражается полной деформацией соматического склада личности. В такой обусловленной соматической болезнью динамике коэнестезиопатия является сенсорной составляющей психопатологических расстройств, реализующихся в форме синдромально завершенных ипохондрических симптомокомплексов в картине реакций и развитий (рис. 3).
   В пределах патохарактерологических девиаций, ответственных за уязвимость к воздействию соматической болезни, как и при некоторых других типах РЛ (шизоидное, циклоидное, обсессивно-компульсивное и др.) может быть выделена пропорция полярных личностных свойств (рис. 4), на психологическом уровне определяемая как синтонность-дистонность по отношению к проявлениям соматопсихической сферы. Такой дифференциации соответствует предложенное G.Ladee разделение акцентуированных лиц на обнаруживающих тенденцию жить “внутри телесной сферы” и существующих “вне сферы тела”. При клинической квалификации такая пропорция личностных свойств распределяется в пределах континуума – гипо-/гиперкоэнестезиопатия (рис. 5).
   На гипокоэнестезиопатическом полюсе континуума – РЛ с врожденным или приобретенным дефицитом телесного самосознания, “с искаженным, лишенным эмоциональной окраски представлением о своей физической самости” (рис. 6). В динамике этот дефицит выражается симптомокомплексами отчуждения соматопсихической сферы (“сегментарная деперсонализация” G.Ladee) с признаками психической анестезии, асенестезии и редукции/отсутствия сознания своего телесного “Я”). Характерна ареактивность к проявлениям соматической катастрофы вплоть до аберрантной ипохондрии (антиипохондрия G.Ladee) при крайних вариантах. Пациенты сохраняют рациональное, лишенное эмоций отношение даже к самым критическим ситуациям (экстренная госпитализация, пребывание в реанимационном блоке), обнаруживают хорошую переносимость болей и других мучительных проявлений телесного страдания, убеждены в возможности справиться с болезнью; тревога по поводу исхода предстоящей операции и страх смерти от инфаркта, инсульта или злокачественного новообразования отсутствуют.
   В качестве РЛ, предрасполагающих к формированию аберрантной ипохондрии, выступает группа патохарактерологических аномалий стенического полюса с высокой, приобретающей характер сверхценности мотивацией в сфере профессиональной (трудоголики) или какой-либо иной деятельности при контрастном безразличии к проявлениям телесной жизни. Забота о здоровье, внешнем облике, выполнении гигиенических процедур и физических упражнений ограничивается выполнением необходимого минимума, лишена внутренних побуждений и не является источником гедонистических эмоций. В большинстве своем РЛ рассматриваемой группы относятся к шизоидному кругу (экспансивные шизоиды, параноическое РЛ, аномалии типа “фершробен” с явлениям гипертимии, шизоидные истерики, блазированная истерия с выраженным инфантилизмом и сверхценными образованиями по типу самоотверженного служения объекту привязанности (devote).
   На гиперкоэнестезиопатическом полюсе – патохарактерологические девиации с гипертрофированной чувствительностью к сенсациям со стороны телесной сферы, явлениями соматопсихической гиперперсонализации (персонификации нарушений телесного “Я”), сопровождающейся реактивной лабильностью (нозогенные реакции, развития, а также эндогеноморфные фазы) (рис. 7).
   Клинические проявления нозогенных реакций (рис. 8), провоцированных манифестацией либо экзацербацией соматического заболевания, как и при большинстве психогений, чаще всего выступают в пределах нескольких психопатологических регистров, но принимают форму ипохондрических расстройств – транзиторных ипохондрических реакций невротического (невроз ожидания, фобическая ипохондрия), истерического (диссоциативные расстройства, синдром прекрасного равнодушия) и аффективного (соматизированная депрессия, эйфорическая ипохондрия) регистров.
   Соматогенно провоцированные развития, манифестирующие при затяжном либо хроническом течении заболеваний внутренних органов (рис. 9), отличаются от не связанных с соматогенными воздействиями ПТСР и психогенных развитий. Клинические проявления соматогенных развитий ограничены симптомокомплексами ипохондрического круга (нозофобии, функциональные соматовегетативные расстройства, проявления сверхценной ипохондрии и др.) и изначально обнаруживают тесные связи с патологией внутренних органов, дублируя или дополняя на функциональном уровне симптоматику основного заболевания. Общим свойством затяжных ипохондрических состояний, формирующихся в рамках соматогенно обусловленной динамики РЛ, является “привязанность” клинических проявлений к патологии определенных органов или систем [кардио- и танатофобии – при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, панические атаки с синдромом гипервентиляции – при бронхолегочной патологии, тревожные опасения возможных осложнений (слепоты, ампутаций) – при сахарном диабете и т.д.].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   Типология ипохондрических развитий в значительной мере определяется конституциональным предрасположением.
   Развитие с амплификацией (усиление) признаков невропатической конституции – невротическая ипохондрия – дебютирует при тревожном, с низким уровнем эмоциональной стабильности (готовность к эмоциональным и аффективным реакциям), астеническом, истерическом (конверсионный тип) РЛ.
   Развитие с заострением ананкастических свойств (перфекционизм) – сверхценная ипохондрия – наблюдается при ананкастическом РЛ.
   Развитие с усилением истерообсессивных черт – ипохондрия красоты – наблюдается при РЛ драматического кластера (истерогипертимное, истерошизоидное, нарциссическое) с доминирующими представлениями о соответствии “эталонной” телесной красоте и внешней привлекательности. Ключевая роль в провоцировании ипохондрических расстройств чаще всего принадлежит дерматитам, локализованным на открытых частях тела (акне, розацеа, псориаз). Картина ипохондрического развития определяется обсессивным стремлением к устранению патологических проявлений, нарушающих безупречность кожи. При этом удаление угрей, рубцов, пигментных пятен и других элементов приобретает компульсивный/импульсивный характер и сопровождается аутоагрессивным поведением с нанесением экскориаций и других повреждений.
   Развитие со сменой личностных доминант (РЛ стенического полюса: экспансивное, шизоидное, пограничное – психастеническое) – ипохондрия здоровья с отказом от прежних форм активности – формируется при РЛ, в структуре которых наряду с базисными – стеническими свойствами выступает акцентуация противоположного, психастенического типа. Однако свойственная ананкастам склонность к рефлексии и к тревожным опасениям соотносится в этих случаях не с конкретными событиями повседневной жизни или профессиональной деятельности, а имеет более общий характер (стремление к сохранению стабильности и предотвращению возможной угрозы собственному благополучию путем контроля за состоянием собственного здоровья). В ситуации длительного тяжелого заболевания динамика РЛ происходит по механизму сдвига, сопровождающегося сменой личностных доминант: на первый план выдвигаются психастенические свойства. При стабилизации состояния и восстановлении работоспособности, наступивших вследствие успешного оперативного вмешательства (аортокоронарное шунтирование, трансплантация, протезирование) либо других лечебных мероприятий, пациенты вопреки ожиданиям (учитывая стеничность натуры и свойственное ранее стремление к карьерному росту) не склонны к возобновлению профессиональной деятельности. Налицо парадоксальная патологическая реакция с ипохондрическим отказом от прежних форм активности. Деловые ранее люди с широким кругом служебных обязанностей и межличностных контактов превращаются в затворников, придерживающихся строго регламентируемого и размеренного уклада жизни с общением, ограниченным семейным кругом. Доминирующей проблемой становится комфортное существование в условиях пошатнувшегося здоровья: пациенты переходят на щадящий режим, оформляют пенсию либо меняют род деятельности на обеспечивающий снижение нагрузок.
   Видоизменение симптоматики на отдаленных этапах соматогенно провоцированных ипохондрических состояний, включающее последовательные этапы (латентная ипохондрическая уязвимость – деформация соматического склада личности) завершается формированием нажитой ипохондрической психопатии (рис. 10).
   В качестве условий, сопряженных с фактором патогенного воздействия соматической патологии, при формировании нажитых РЛ этого типа могут быть выделены:

•   перманентная психотравмирующая ситуация (угроза летального исхода, риск повторных обострений, травматичных методов обследования, хирургических операций);
•   ограничение профессиональной и социальной активности;
•   соматически измененная почва (астения, алгии, зуд, витальная тревога с явлениями танатофобии).

   Картина нажитой ипохондрической психопатии определяется двумя составляющими: явлениями коэнестезиопатии (стойкая фиксация на деятельности внутренних органов, полиморфные телесные сенсации, снижение физической и психической активности) и приобретенными патохарактерологическими расстройствами (изменение стиля жизни с ограничением интересов пространством собственного тела; преувеличенная, превосходящая объективные основания забота о здоровье; патологическая активность в болезни: “борьба” за восстановление здоровья/“уход” в болезнь; стремление к коррекции фиксируемых/воображаемых признаков соматического заболевания: многократные обращения к врачам, целителям, экстрасенсам, аутодеструктивное поведение).
   Нажитые патохарактерологические сдвиги не идентичны конституциональным РЛ, поскольку их клинические характеристики не соответствуют типологической структуре конституциональных аномалий и включают амальгамированные с патохарактерологической составляющей проявления предшествующих психопатологических расстройств. Таким образом, ипохондрическая патохарактерологическая структура обнаруживает сопоставимость с псевдопсихопатиями типа “фершробен” и зависимых, наблюдающихся в рамках резидуальных состояний при эндогенных психических заболеваниях.
   Тот принципиально важный факт, что ипохондрическая псевдопсихопатия не является единственным типом нажитых РЛ, с нашей точки зрения, должен найти отражение при дальнейшей разработке систематики РЛ. Наряду с аномалиями личности, прототипическими психозами, неврозами и патохарактерологическими расстройствами, относящимися к конституциональным диатезам, в качестве самостоятельной категории может быть выделена группа типологически отличных от конституциональных – нажитых РЛ – псевдопсихопатии (рис. 11).