Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

Отдельные выводы настоящего обзора – хороший повод обсудить некоторые методологические, философские и социальные вопросы медицины.
   Термин “коморбидность”, всегда вызывавший по разным поводам массу споров [см., например, Калинин В.В. Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему. МРЖ, 1998; 1 (6)], наиболее наглядно демонстрирует свою “неудобоваримость” в эпидемиологических исследованиях. Это понятие, обязанное своему возникновению психофармакологии, ориентированной прежде всего на лечение симптомов-мишеней, демонстрирует утрату целостного взгляда на организм (не говоря уже о личности) ^{Это не хула, а констатация факта, проистекающего, так сказать, из “симптомоцентрической” природы психофармакотерапии, в которой на сегодня практически нет этиологического лечения. Маркетинговая ориентация производителей лекарств всячески поощряет дальнейшее дробление патологии на все более мелкие “коморбидные” расстройства, представляя свои продукты как предназначенные для все более узких целей (например, для лечения какой-нибудь “социальной фобии” и т.п.).}. Однако все это – уже довольно общее место медицинских диспутов. Интересно сейчас другое – то, какие любопытные социальные последствия способно вызвать употребление этого якобы “чисто научного” или, правильнее сказать, чисто медицинского понятия.
   Современные классификации (DSM, МКБ и др.), разбросав человеческие страдания на мелкие кусочки “коморбидных” расстройств, создают иллюзию “открытия новых болезней”. Обыватели (к которым, как я склонен думать, принадлежит большая часть медицинского корпуса) склонны видеть в этом некое “социальное достижение”, ибо известно, что мы все время движемся к Прогрессу...
   В результате встречающиеся сплошь и рядом утверждения о том, что такие-то и такие-то расстройства представляют собой совершенно самостоятельные нозологические формы, например: “...Генерализованное тревожное расстройство – не продромальная стадия других тревожных и депрессивных расстройств, а самостоятельное заболевание” [Старостина Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике. Рус. мед. журн. 2004; 12 (22):1277) со ссылкой на (Kessler RS, Wittchen HU. Patterns and correlates of generalized anxiety disorder in community samples. J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 8): 4–10], – суть наивное непонимание того, что различные классификации болезней – не более чем конвенции, приспособленные для нужд определенной практики (Зорин Н.А. Что такое клиническая реальность и как ее понимают отечественные психиатры. Логос, 1998; с. 321–51). То, что для одних специалистов – “нозологическая форма”, для других – всего лишь синдром. Неудивительно, что “психофармакологические нозологические формы”, чтобы как-то восстановить утраченную целостность больного организма, потребовали понятия “коморбидности” (требующего “коморбидного” же лечения). С точки зрения биологии это понятие напоминает анекдот про червяка, который, вылезая из земли, приветствует с наступлением весны своего торчащего рядом “коморбидного” собрата и получает от него ответ: “Глупец! Я же твой собственный хвост!”...
   Представляется, что понятие “коморбидность”, создавая иллюзию “нагруженности” популяции любого рода патологией (в нашем случае психической), излишне драматизирует и без того непростую ситуацию. Действительно, если каждый третий (27%) житель Европейского союза нуждается в лечении (надо думать, желательно в психофармакологическом), то дело плохо, а если треть из них (26%) еще и “коморбидно” отягощены другими расстройствами, то и лекарств пойдет в 2–3 раза больше... В эпидемиологических стандартизированных исследованиях практически невозможно понять причинно-следственные и даже многие корреляционные связи различных расстройств (например, депрессия/алкоголизм; тревога/депрессия и т.д.). Эти расстройства можно только разделить и констатировать факт их совместной встречаемости (resp. “коморбидности”). Так, авторы обзора констатируют 30–40% совместную встречаемость депрессивных и тревожных расстройств (с. 371).
   Второй вопрос, который возникает, – это вопрос о необходимости лечения (безотносительно, будет оно психофармакологическим, психологическим или сочетанным). Авторы обзора сетуют на невозможность оказать помощь всем нуждающимся, предлагая выделить “приоритетные группы” больных и типов вмешательств (с. 372). К счастью, авторы отдают себе отчет, что вопрос о необходимости лечения не так прост, как его нередко представляют. Отмечая, что нельзя выводить потребности в помощи из распространенности болезней и невозможно предоставить помощь всем больным, они предлагают провести в будущем детальный анализ неудовлетворенных потребностей с учетом коморбидности, нетрудоспособности и выраженности расстройств. Однако в этом предложении просматривается всего лишь “экономическая поправка” к подразумеваемому “идеальному” решению: если бы можно было всем больным предложить соответствующее лечение (если бы экономика это позволяла), его нужно было бы предложить. Или авторы добросовестно заблуждаются, предлагая столь типично “западно-обывательское решение” проблемы, или они лукавят, пытаясь за этим наивно гуманистическим предложением скрыть торчащие “уши” конфликта интересов...
   Если треть населения Европы больна психически (а ведь есть еще и соматические болезни!), то это просто катастрофическая ситуация, при которой цивилизация должна вскоре просто погибнуть. На мой взгляд, несмотря на все оговорки, один из выводов немецких авторов обзора о “неудовлетворенных нуждах в лечении...” (с. 357), отражает ситуацию, сложившуюся в странах, самоуничижительно именуемых в России “цивилизованными” (т.е. в странах с развитыми структурами разного рода медицинской и социальной помощи). Это явление можно обозначить как “социальный паразитизм”, когда едва ли не для каждого симптома есть по крайней мере отдельное лекарство, свой специалист и/или соответствующий социальный институт [например, центры медико-социально-психологического сопровождения... (!) и т.п.].
   Впору говорить о “наученной социальной беспомощности” населения Запада, которая произрастает уже из самого факта существования множества лекарств и специализированных учреждений – своеобразных “гнезд социального разврата”, чьи сотрудники призваны “сопровождать” клиента по тернистому жизненному пути, порождая и поощряя все новые и новые формы ухода от социальной ответственности ^{Это не значит, что подобные учреждения вообще не нужны. Нужно лишь отдавать себе отчет в обратной стороне любых “социальных благодеяний”, чтобы, в частности, вовремя ограничить их безудержный социальный аппетит (см. Принцип Питера).}. При такой ситуации “страдалец”, более не утруждая себя “адаптационными усилиями” по самостоятельной борьбе если не с возникшими расстройствами, то хотя бы с их экзистенциальными последствиями, дабы повысить себе (как его научили) “качество жизни”, перекладывает эту обязанность на специалистов. Последним это тоже удобно, так как решает уже их многочисленные проблемы (например, такие как перевод явной безработицы в ее скрытую форму путем создания на бюджетные деньги новых рабочих мест в разного рода специализированных институциях или масштабная государственная закупка медикаментов и т.п.) ^{Автор данного комментария, работая в 90-е годы во Франции, был свидетелем того, как в дневном стационаре, где в группе на 10 детей приходилось 8 (!) человек персонала, работники (между питьем кофе и курением) не переставали жаловаться на “перегруженность”работой и говорили о необходимости создания еще одного дневного стационара (который и был вскоре организован!), ибо “работать с группой более пяти человек нет никакой возможности”...}.
   Между тем Европа не вымирает и не лежит поголовно в психиатрических стационарах, что говорит о явной “несмертельности” многих расстройств, с которыми как-то удается справиться даже при “неудовлетворенности имеющихся потребностей”. Есть все основания подозревать здесь проблему “медикализации” социально-психологических проблем с неизбежной при этом психиатрической гипердиагностикой. Мне возразят, что количество дней нетрудоспособности – объективный факт. Это так. Речь идет только о том, что нужно отдавать себе отчет, “откуда растут ноги” у такой нетрудоспособности. Так, например, врачам скорой психиатрической (и не только психиатрической) помощи хорошо известен факт резкого уменьшения числа вызовов в преддверии крупных праздников, выходных дней и пр. Если в Германии населению в рамках соцстраха доступна психотерапия, а во Франции частично оплачивается даже психоанализ, то можно представить, что вскоре развращенные социальным вниманием жители богатых стран будут все чаще и чаще “нетрудоспособны”, тем более, что современное производство требует все меньше человеческих ресурсов и работодателю становятся экономически более выгодны всегда несколько менее оплачиваемые “пропущенные рабочие дни”. Само собой разумеется, что такая ситуация должна очень понравиться и производителям лекарств...
   Все это интересно еще и потому, что в России (где любимым занятием было заимствовать у просвещенного Запада все прогрессивное) уже наметилась подобная тенденция. Распространение феминистических идей, чреватых инверсией социальных и даже сексуальных ролей, рыночное возрождение психоанализа (постоянно стремящегося запустить свою алчную лапу в государственный карман) (3орин Н.А. Скромное обаяние психоанализа. Независимый психиатрич. журн. 1996; III: 66–71), растущая сеть центров психолого-медико-социального сопровождения, диктат политики транснациональных фармацевтических корпораций и т.д. и т.п. – все это порождает все новые и новые формы “патологии”, которые затем предлагается тем или иным образом “корректировать” или лечить.
   Сказанное побуждает меня поставить ряд интересных вопросов, возможность ответить на которые я предоставляю читателю: всегда ли факт обращения к специалисту является императивом к вмешательству? Имеет ли специалист право на отказ от оказания запрашиваемой “помощи”? (ибо разговоры о том, что “клиент имеет право на помощь”, мягко говоря, двусмысленны). Всегда ли наша помощь будет именно помощью? Чего на самом деле хотят от нас обращающиеся за помощью люди? Не навязано ли, порой, обращение за помощью третьими лицами/институциями (ангажированные врачи, школьные психологи, комиссии по... и др.)? Не является ли, наконец, некой социальной обязанностью каждого, по мере возможностей, преодолевать жизненные невзгоды (включая болезни) самостоятельно?
   Я не вижу ничего страшного в том, что Европа на треть охвачена психиатрическими заболеваниями, так как думаю, что правильнее было бы сказать: “Европа на треть охвачена психиатрическими диагнозами!”. Отсюда вполне можно по-другому посмотреть на призывы ко
   “... все более полному удовлетворению растущих потребностей...” больных Европейского союза...

 

От редакции
   Редакция надеется, что несовпадающие точки зрения стимулируют дальнейшую полемику на страницах журнала.