Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2006

Введение
   В МКБ-10 синдром деперсонализации-дереализации относится к невротическим расстройствам. Традиционно деперсонализация выражается в переживаниях измененности, нереальности, исчезновения, расщепления, отчуждения, нарушения границ и идентичности своего физического и/или психического “Я”, а также отчуждения, отдаленности, ирреальности, искусственности и безжизненности окружающего мира при наличии ясного сознания и понимании субъективности указанных переживаний. Убедительных данных о невротической, психогенно-личностной природе деперсонализации нет. Многие, в первую очередь отечественные авторы, не без оснований оспаривают принадлежность классической деперсонализации к невротическим расстройствам. При этом сам синдром рассматривается либо как предшественник бреда [1], либо как стадия его развития [2–7]. Ряд авторитетных исследователей [2–4, 8] выделяют особую бредовую, или шизофреническую, деперсонализацию. По А.В.Снежневскому (1983 г.), больные с бредовой деперсонализацией “перестают быть для себя прежней личностью и становятся в своем сознании Богом, властителем Вселенной, посланцем иных планет и т.д. Возникающие при этом противоречия не вызывают у них сомнения”. По А.А.Меграбяну (1962 г.), при развитии бредовой деперсонализации “больные … говорят о действительной нереальности окружающего, о потере своего “Я”, о раздвоении личности, перевоплощении в других людей, даже животных, высказывают мысли религиозно-мистического, оккультного содержания” [3]. По мнению авторов настоящей публикации, к бредовой деперсонализации следует относить те бредовые переживания, которые по своей смысловой сущности и содержанию совпадают с классической деперсонализацией. Таким образом, бредовая деперсонализация представляет собой бредовое переживание больными измененности своего психического, физического “Я” или окружающей действительности, сопровождавшееся формированием характерных бредовых идей.
   Однако феноменология и варианты этого синдрома, его динамика, связь с другими психопатологическими расстройствами остаются во многом неизвестными.   

Материал и методы
   Для изучения симптоматологии и динамики бредовой деперсонализации клинико-психопатологическим методом обследованы 56 госпитализированных мужчин и женщин в возрасте 18–65 лет, страдающих психотической шизофренией, в психическом статусе которых существенное место занимала бредовая деперсонализация.
   Диагностические признаки бредовой деперсонализации установлены на основании данных литературы и анализа собственных клинических наблюдений. При выделении бредовой деперсонализации учитывались: наличие у больного проявлений деперсонализации, феноменологически соответствующих типичным расстройствам самосознания; бредовый уровень деперсонализационных переживаний, что подтверждалось особой абсурдностью, вычурностью патологических идей, глубокой охваченностью ими больных, непоколебимой уверенностью в их реальности, полным отсутствием критики к этим идеям и, соответственно, невозможностью их коррекции извне.   

Результаты и обсуждение
   Феноменология бредовой деперсонализации
   Для выделения вариантов бредовой деперсонализации оказалось возможным использовать принципы, основанные на классической систематике деперсонализации по K.Haug, и разделить ее на ауто-, сомато- и аллопсихический варианты, каждый из которых проявлялся разными по содержанию бредовыми расстройствами (табл. 1).
   Аутопсихическая бредовая деперсонализация выявлена у большинства больных с бредовой деперсонализацией. Она проявлялась бредом Котара, двойников, психического перевоплощения, одержимости. Больные были непоколебимо убеждены в исчезновении, гибели всего своего психического “Я” или части его (“у меня нет души, я продал душу дьяволу”, “меня всю выжгло солнцем, я внутри пустая, мой голос звучит сам по себе”, “душа раскололась, и зеркало поглотило часть ее”); в отсутствии границы между “Я” и окружающим миром (“моя душа растворяется, как кусок мыла, я уже не понимаю, где я, где моя мама”); в расщеплении “Я” (“я раздвоилась на мужскую и женскую сущности”); в превращении собственного “Я” в “Я” другого существа (“мое “Я” переродилось, я уже не Саша, а Ольга”, “я почувствовала, что моя душа как-то изменяется, расширяется, я превращаюсь в совершенно другое существо с огромными возможностями”); во вселении в свою душу иной, как правило отрицательной, сущности (“моя душа, как в коконе, окружена бесом, который постепенно размывает ее”, “инопланетяне прислали кого-то, и он занял часть моей души”); в отделении души от тела (“моя душа отделилась от тела, тело осталось здесь, а душа улетела”).
   Соматопсихическая бредовая деперсонализация установлена у 35,7% больных с бредовой деперсонализацией. Она была представлена бредом физического перевоплощения и нигилистическим ипохондрическим бредом. При соматопсихической бредовой деперсонализации больные были непоколебимо уверены в перевоплощении своего тела в тело другого существа (“я превратилась в мужчину”, “у меня тело моей сестры”) или в какой-либо объект (“я стал памятником Ломоносову”), а также в исчезновении, гибели всего тела или его части (“моя голова исчезла, ее в самом деле нет”, “моего тела не существует, это только иллюзия, я себе создала такой образ”).
   Аллопсихическая бредовая деперсонализация обнаружена у 16,7% больных с бредовой деперсонализацией. У больных имело место бредовое переживание измененности, нереальности или отсутствия окружающего мира. Они были убеждены, что вокруг них “разыгрывается театр” (бред инсценировки), они оказались в другом мире, существующем одновременно с нашим (“бред параллельных миров”), или окружающий мир вообще не существует (нигилистический мегаломанический бред, “бред гибели мира”). Больные считали, что все окружающее “подстроено”, “вокруг одни декорации”, они находятся “в какой-то нереальности”, “в параллельном мире преступников”, “попали в другой мир, населенный двойниками людей из нашего мира”, живут “одновременно в двух мирах”, все, что они видят вокруг, – “это воображение”, “этот мир – созданная мною иллюзия”.
   У большинства больных различные варианты деперсонализации сочетались. В редких случаях (7,0%) возникала тотальная бредовая деперсонализация, проявлявшаяся бредом тотального перевоплощения и нигилистическим мегаломаническим бредом. Больные были убеждены в изменении, нереальности или отсутствии как собственных тела и души, так и окружающего мира (солипсический бред).
   Исходя из смысловой сущности бредовых расстройств самосознания, выделены три основных феномена бредовой деперсонализации (табл. 2).
   1. Феномен расщепления проявлялся бредом одержимости, двойников, параллельных миров. Он заключался в чувственном переживании и убежденности больного в расщеплении его психического “Я” или окружающего мира, разделении психического и физического “Я”. При феномене расщепления психического “Я” больные утверждали, что их “Я” разделилось на две или более сущности, которые, как правило, боролись межу собой. Эти сущности не проецировались вовне, и не утрачивалось чувство принадлежности их самому больному (“мой мозг расщепился на две половинки, одна из них работает в реальном мире, другая – в планетарном”, “моя душа разделилась на две половины – мужскую и женскую”). Больные с феноменом разделения психического и физического “Я” утверждали, что их душа и тело разделились и пребывают в разных местах (“моя душа отделилась от тела”, “моя душа дома с родителями, а тело здесь с вами”). Причем при бреде одержимости больные утверждали, что их “Я” не только раскололось, но отколовшаяся часть кем-то занята (бесом, существами из параллельного мира и т.п.). Больные с феноменом расщепления окружающего мира сообщали, что мир стал для них чуждым, они попали в параллельный мир, что окружающие люди также другие – “двойники” знакомых людей (“я живу в нескольких реальностях”). Феномен расщепления возникал внезапно и длился от нескольких дней до 6 мес. Он часто сочетался со смешанным или маниакальным аффектом, реже – с депрессивным. Феномен расщепления возникал преимущественно при приступах шизоаффективного расстройства или при параноидной шизофрении с эпизодическим течением. В ряде случаев он неоднократно развивался в последующих приступах. Этот феномен, как правило, достаточно быстро исчезал на фоне психофармакотерапии.
   2. Феномен перевоплощения проявлялся бредом метаморфозы, инсценировки, сопровождавшимся бредом двойников, синдромами Капгра и Фреголи. Он заключался в бредовом переживании психического и физического перерождения, перевоплощения больных или окружающей действительности. Больные с феноменом психического перевоплощения были убеждены, что их душа изменилась, они стали совершенно другими людьми (“психически я уже не Маша, а Баромир”, “я переродился, я – Христос”). При физическом перевоплощении больные чувствовали и были уверены, что их тело не принадлежит им, оно превратилось в тело другого человека или животного (“я превратилась в сову”, “сайентологи подменили мои гены, и теперь я превращаюсь в другое существо”, “я была кошкой и двигалась, как она”). Больные с феноменом перевоплощения окружающего мира были убеждены, что все окружающее (люди, неживые объекты) изменилось, переродилось, перевоплотилось (“это на самом деле не палата, а тюремная камера”, “это был не настоящий лес, а декорации”, “это не мои родственники, они [преследователи] могут превращаться в моих близких”). Феномен перевоплощения протекал преимущественно пароксизмально и длился от получаса до 1–3 дней. Он сочетался как с депрессивным, так и с маниакальным аффектом. Феномен перевоплощения развивался в основном при приступах шизоаффективного расстройства или при остром полиморфном психотическом расстройстве с симптомами шизофрении.
   3. Феномен исчезновения проявлялся нигилистическим ипохондрическим и мегаломаническим бредом, включая бред “гибели мира”. Больным были свойственны мучительные бредовые переживания исчезновения, растворения психического, физического “Я” или окружающего мира. При феномене исчезновения психического “Я” больные заявляли: “я умерла, меня уже не существует”, “я теряю свою внутреннюю сущность”, “я растворяюсь”, “мозг рассыпался”. Эти переживания были крайне тягостными и сопровождались тревожно-депрессивным аффектом вплоть до тревожного раптуса. Феномен исчезновения своего тела часто сочетался с трудноразделимыми аутометаморфопсиями и висцеральными галлюцинациями (“от меня остался один скелет, обтянутый кожей, как панцирь, а внутри пусто”, “тело умерло, остались одни мощи”, “ мое тело не существует, я могу проходить сквозь стены”).

При феномене исчезновения окружающего мира больные утверждали, что “на самом деле окружающего мира нет”, они находятся “в какой-то нереальности”, все, что они видят вокруг – “это воображение”. Возникавший у ряда больных нигилистический мегаломанический бред можно было рассматривать как выражение тотального феномена исчезновения – бредовой убежденности больного в нереальности как его собственных души и тела, так и окружающего мира в целом (солипсический бред). Феномен исчезновения протекал преимущественно непрерывно, в ряде случаев сохраняясь в качестве осевого расстройства в течение многих лет. Он сопровождался тяжелым тревожным или тоскливым депрессивным аффектом и поведенческими расстройствами, включая суицидальные попытки. Этот феномен возникал в основном у больных параноидной шизофренией с непрерывным течением. Феномен физического исчезновения также встречался при эпизодическом течении параноидной шизофрении и шизоаффективном расстройстве.
   Бредовая деперсонализация сопровождалась грубыми расстройствами поведения, которые в большой степени определялись преобладающим феноменом бредовой деперсонализации. Так, поведение больных с феноменом расщепления часто зависело от того, какая часть их “Я”, положительная или отрицательная, “брала верх”. Частым вариантом феномена расщепления было переживание психического и/или физического раздвоения больного на мужскую и женскую сущности. При этом, в зависимости от того, какая половина “Я”, мужская или женская, доминировала в настоящее время, изменялось половое влечение. Больные, как правило, очень тяжело переживали возникновение гомосексуального влечения, ощущали, что все окружающие знают об этом и обвиняют их в гомосексуализме. На этом фоне нередко возникали мысли о самоубийстве. В случае “бесоодержимости”, когда отщепившаяся часть “Я” воспринималась как бес или демон, больные пытались изгнать его непрерывными молитвами и постами, порой доводя себя до тяжелого истощения.

Таблица 1. Варианты бредовой деперсонализации

Таблица 2. Феномены бредовой деперсонализации

Варианты течения бредовой деперсонализации.

   При феномене перевоплощения поведение больного зависело от того, в кого или во что он превращался. В ряде случаев больные описывали свое физическое и психическое превращение в другого человека: откликались только на новое имя, изготавливали “паспорт” из картона, который предъявляли при проверке милиции. Иногда такое перевоплощение затрагивало и половую сферу: больные превращались в лицо другого пола, что сопровождалось изменением полового влечения, ощущением появления вторичных половых признаков, свойственных этому полу. При перевоплощении в существа со сверхъестественными возможностями больные нередко пытались “спасти все человечество”: непрерывно молились, не выходили из сети интернет, не ели, не соблюдали правил гигиены, постоянно очищали свой организм клизмами. Больные, “превратившиеся” в животных или неживые объекты, пытались вести себя согласно своим представлениям о них. Так, больная, считавшая себя совой, старалась устроить себе “гнездо” на шкафу, а больной, “ставший” памятником Ломоносову, застыл в соответствующей позе посередине большой улицы.
   Феномен исчезновения сопровождался наиболее опасными поведенческими расстройствами со склонностью к суицидальным попыткам при феномене исчезновения своего “Я” или к самоповреждениям при феномене исчезновения своего тела. Другие больные с феноменом исчезновения “Я” ощущали, что они “растворяются”, “размываются” в окружающем, и, чтобы сохранить хотя бы часть себя, старались постоянно находиться в поле зрения людей, хорошо их знающих (не отходить от матери, в отделении сидеть поближе к персоналу). Иногда такие больные долгое время оставались недоступными контакту с врачом, поскольку опасались, что, рассказывая подробно о себе, они теряют, стирают еще часть своего “Я”, рассказанное уже им не принадлежит. Некоторые больные отмечали, что после возникновения феномена исчезновения психического “Я” они разучились выполнять привычные и автоматизированные действия. Так, пациентка-парикмахер жаловалась, что разучилась стричь: “Беру ножницы и стою, не знаю, что мне с ними дальше делать”. Другие больные жаловались, что разучились одеваться и даже ходить.   

Динамика бредовой деперсонализации
   Выделены три варианта динамики бредовой деперсонализации (см. рисунок): пароксизмальный (от нескольких часов до 1–3 дней), приступообразный (от нескольких дней до 6 мес) и затяжной (продолжительность деперсонализации свыше 6 мес, максимальная продолжительность деперсонализации в изученной группе больных 9 лет).
   У больных с аутопсихической бредовой деперсонализацией ее течение чаще носило приступообразный характер, несколько реже – затяжной и приблизительно в 2 раза реже – пароксизмальный. Для соматопсихической бредовой деперсонализации наиболее типичной оказалась приступообразная динамика, значительно реже течение было пароксизмальным и крайне редко – затяжным. Аллопсихическая бредовая деперсонализация одинаково часто имела приступообразное и пароксизмальное течение и относительно редко – затяжное. Таким образом, затяжное течение было более характерно для аутопсихической бредовой деперсонализации, при которой оно наблюдалось приблизительно в 5 раз чаще, чем при соматопсихической (p<0,05), и в 2 раза чаще, чем при аллопсихической. Приступообразное течение чаще встречалось при соматопсихической бредовой деперсонализации, а пароксизмальное – при аллопсихической.
   Выделение феноменов бредовой деперсонализации позволяло в определенной мере прогнозировать ее течение и эффективность психофармакотерапии. Бредовая деперсонализация в виде феномена перевоплощения имела наиболее благоприятное течение (приступообразное или пароксизмальное) и достаточно хорошо поддавалась воздействию классических нейролептиков-антипсихотиков (галоперидола, трифтазина). Деперсонализация в виде феномена расщепления также носила преимущественно приступообразный и пароксизмальный характер, за исключением феномена расщепления психического “Я”, который нередко принимал затяжной характер. Феномен расщепления был более устойчив к стандартной психофармакотерапии. Наиболее неблагоприятное, затяжное течение было свойственно феномену исчезновения, который нередко оказывался резистентным к лечению классическими нейролептиками. В таких случаях более эффективными оказывались атипичные нейролептики (преимущественно рисполепт).