Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2006

  В исследование включены госпитализированные и амбулаторные пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с основным диагнозом “генерализованное тревожное расстройство” (по DSM-IV-TR) и рейтингом баллов по шкале тревоги Гамильтона не менее 20, которые дали информированное согласие на участие в исследовании.
  Критериями исключения являлись: сложная структура тревожного синдрома, включающая фобические, ипохондрические и деперсонализационные расстройства; тревожные расстройства в рамках заболеваний эндогенной и органической природы; эпилепсия и судорожные состояния в анамнезе; алкоголизм и злоупотребление психоактивными препаратами; шизофрения; текущие соматические и неврологические заболевания в стадии обострения, требующие проведения лекарственной терапии; выраженные нарушения ночного сна, требующие лекарственной коррекции; беременность; период кормления грудью; индивидуальная непереносимость препарата; редукция тревоги по шкале Гамильтона при приеме плацебо более чем 30%.
  В выборку были включены 40 больных ГТР, которые составили основную группу (23 пациента, получавших афобазол) и группу сравнения (20 пациентов, получавших диазепам).
  Репрезентативности групп и обеспечения их сопоставимости достигали методом стратификационной рандомизации с использованием таблицы равномерно распределенных чисел.
  При обследовании больных использовали: шкалу тревоги Гамильтона, шкалу адаптации Шихана, шкалу общего клинического впечатления, вопросник “синдрома отмены”, вопросник для оценки побочных эффектов.
  Длительность участия пациентов в исследовании составляла 66 дней. Этапы исследования включали: скрининг с обязательной отменой предшествующей терапии – 7 дней; применение плацебо в течение 7 дней; применение афобазола или диазепама – 42 дня; изучение развития синдрома отмены – 10 дней. В последнем случае предусматривалось возвращение к приему препарата с постепенным уменьшением его дозы.
  В конце плацебо-периода пациентам назначали: в основной группе – афобазол в суточной дозе 30 мг, разделенной на три приема; в группе сравнения – диазепам в суточной дозе 30 мг, разделенной на три приема. Афобазол и диазепам применяли в виде монотерапии. При возникновении или усилении нарушений ночного сна предусматривали кратковременное (на несколько дней) назначение гипнотиков (зопиклона до 7,5 мг в сутки или золпидема до 5 мг в сутки). Для лечения соматических заболеваний использовали препараты, не обладающие психотропной активностью.
  Основным критерием эффективности терапии явилась оценка тревоги по шкале Гамильтона, дополнительным – шкала адаптации Шихана и шкала общего клинического впечатления. Оценку переносимости лечения проводили по частоте нежелательных побочных явлений, их выраженности, серьезности, длительности и возможной связи с принимаемым препаратом, “синдрома отмены” – по частоте и степени тяжести его проявлений.
  Общая характеристика материала исследования, представленная в табл. 1, свидетельствует о сопоставимости исследовательских групп.
  Результаты исследования представлены в табл. 2 и на рис. 1.
  Терапевтический эффект афобазола начинал проявляться уже с первых дней лечения, но достигал клинически значимого уровня к концу 2-й недели терапии. Больные становились спокойнее, отмечали, что “справляются” с тревогой. Постепенно редуцировались мучительные предчувствия, тревожные руминации сначала утрачивали оттенок навязчивости, а затем исчезали. Вегетативные проявления хотя и не исчезали в этот период времени, но теряли мучительный характер: больные переставали ими тяготиться и предъявляли жалобы на них только при целенаправленных вопросах врача. Таким образом, особенностью терапевтической динамики в процесе терапии афобазолом являлась последовательность редукции терапевтической симптоматики, при которой когнитивные проявления тревоги редуцировались в более раннее время и более интенсивно, чем вегетативные.
  В группе сравнения терапевтический эффект диазепама проявлялся с первых дней лечения и уже к концу 1-й недели терапии достигал статистически значимого уровня. Быстрое улучшение характеризовалось равномерной редукцией симптомов когнитивной и соматической тревоги, однако в большинстве случаев сопровождалось дневной сонливостью, жалобами на забывчивость и рассеянность.
  Темп редукции симптоматики в исследуемых группах был различен. В основной группе регистрировалось постепенное уменьшение тревожной симптоматики на протяжении всего курса терапии. К концу 3-й недели приема препаратов средние значения редукции симптоматики по шкале тревоги Гамильтона сравнялись в обеих группах. Далее (с 3-й по 6-ю неделю лечения) наблюдали наиболее выраженные различия в эффективности между исследуемыми группами больных, которые сохраняли статистическую достоверность до конца терапии. При терапии афобазолом тревожная симтоматика продолжала неуклонно редуцироваться, тогда как в группе сравнения терапевтический эффект и обратное развитие симптоматики были незначительными и прекращались. У некоторых больных при терапии диазепамом наблюдали даже относительное ухудшение, не достигавшее, впрочем, исходного уровня.
  На момент завершения исследования 7 (30%) пациентов из основной группы и 4 (28,5%) пациента из группы диазепама (p>0,05) достигли уровня терапевтической ремиссии. Таким образом, высокий уровень терапевтического ответа наблюдали примерно у трети больных каждой группы. В то же время число нонреспондеров оказалось в 3 раза больше у больных, принимавших диазепам (36% против 12,5%). Сходные показатели были получены при оценке шкалы общего клинического впечатления (рис. 2): к концу терапии состояние практического здоровья наблюдали у 30% больных, принимающих афобазол, и у 28% – диазепам; пограничного состояния удалось достичь у 48% пациентов при лечении афобазолом и только у 14% – диазепамом; состояние легкой степени тяжести отмечено примерно у равного числа больных (13 и 14%), тогда как особенно выраженные и статистически достоверные различия наблюдали при недостаточной эффективности лечения – состояние средней тяжести к концу терапии оценено лишь в 9% случаев при терапии афобазолом и в 44% – диазепамом.
  При раздельном анализе динамики когнитивной и соматической тревоги (по данным шкалы Гамильтона) выявилось, что редукция когнитивной тревоги раньше проявлялась в группе диазепама и на протяжении 2 нед терапии несколько опережала соответствующие показатели группы афобазола (рис. 3). Однако начиная с 3-й недели средний уровень когнитивной тревоги в группе сравнения оставался практически неизменным, тогда как у больных, принимавших афобазол, продолжалось плавное снижение рассматриваемой симптоматики вплоть до окончания курса терапии. В результате на 5 и 6-й неделях афобазол уже достоверно превосходил диазепам по редукции когнитивной тревоги.
  При сравнении исследуемых групп по динамике соматической тревоги (рис. 4) выявлено некоторое превосходство диазепама в начальный период лечения, которое нивелировалось уже к 3-й неделе приема препарата.
  Афобазол значительно превосходил диазепам по параметрам переносимости. Помимо того что 6 больных из группы диазепама прекратили участие в исследовании из-за выраженного седативного эффекта, у всех оставшихся больных наблюдали нежелательные явления седативного круга (сонливость, вялость, заторможенность, мнестические нарушения) средней или легкой степени выраженности. В то же время терапия афобазолом практически не сопровождалась побочными эффектами. Во всех случаях отсутствовали проявления седации, что позволяло пациентам сохранять привычную активность и способствовало высокой комплаентности. Из побочных эффектов при терапии афобазолом отмечены лишь легкой степени тошнота (2 случая) и трудности сосредоточения (2 случая), проходившие самостоятельно в течение нескольких дней.
  Отмена афобазола в большинстве случаев не сопровождалась развитием признаков синдрома отмены (табл. 3). Лишь у 3 больных были зарегистрированы отдельные быстро проходящие симптомы, не требовавшие специальной коррекции. В группе диазепама синдром отмены отмечен достоверно чаще (у 9 из 14 пациентов) и достигал клинически значимого уровня. Соответствующие проявления регистрировали со 2–4-го дня отмены терапии, они быстро нарастали в течение 1–3 дней. Больные жаловались на физический дискомфорт с головной и мышечной болями, раздражительность, нарушение сна, тревогу.
  Полученные в настоящей работе данные, а также имеющиеся в литературе сведения позволяют привести сравнительную характеристику афобазола, БДЗ-транквилизаторов, а также агониста серотониновых рецепторов бушпирона (табл. 4).  
  Таким образом, проведенное сравнительное исследование афобазола с эталонным анксиолитиком диазепамом выявило выраженную анксиолитическую активность исследуемого препарата в отношении генерализованной тревоги. Особенностями действия афобазола являются постепенное развитие анксиолитического эффекта с преимущественным влиянием на когнитивную составляющую тревоги, хорошая переносимость, отсутствие “синдрома отмены”, при резком прекращении приема препарата. Пояление нового анксиолитика с такими благоприятным для клинической практики спектором психофармакологической активности свидетельствует о перспективах его применения при генерализованной тревоге в широкой амбулаторной практике (в том числе неврологической и общесоматической), у гериатрических пациентов, у лиц, находящихся в стрессовой ситуации.