Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2006

Материал и методы
  Исследование проведено на 146 больных, проходивших стационарное лечение в отделении биологической терапии Санкт-Петербургского НИИ им. В.М.Бехтерева. Все пациенты соответствовали диагностическим критериям МКБ-10 для шизофрении. Исследование было обеспечено созданием компьютерной базы данных, включающей основные клинические показатели: наследственную отягощенность, особенности доманифестного периода, течение заболевания и характеристики актуального психотического приступа с учетом коморбидных включений. Все клинические данные были верифицированы по медицинской документации или на основании расспроса родственников и близких пациента.
  При планировании работы была сформулирована нулевая гипотеза, согласно которой течение заболевания запрограммировано только логикой болезненного процесса, а присутствие той или иной симптоматики (включая депрессию и симптомы депрессивного спектра) не имеет позитивного или негативного оттенка.
  Из допущения вытекали основные задачи исследования:

1.   Выяснить, имеются ли клинические показатели, которые оказывают влияние на течение шизофрении.
2.   Оценить влияние депрессивных проявлений на течение шизофрении.  

  Для анализа применен метод медицинской статусметрии [13]. Выбор этого метода был основан на возможности комплексной оценки, которая позволяет не только анализировать влияние группы клинических признаков на течение заболевания, но выявить также наиболее информативные показатели и ранжировать количественное влияние каждого из них на течение шизофрении.
  Для медицинской статусметрии характерен переход от анализа отдельных факторов, влияющих на течение заболевания, к анализу комплекса данных с использованием пар обучающих выборок. Каждая выборка представляет собой специально отобранный на основании течения шизофрении фрагмент базы данных. Иными словами, набор всех зарегистрированных в отдельной группе признаков определяет индивидуальный числовой “портрет” пациентов с непрерывным или периодическим течением. Совокупность этих “портретов” рассматриваемой группы больных образует обучающую выборку, которая является исходным фактическим материалом для построения моделей и решающих правил оценки течения заболевания.
  Построение и анализ моделей проводились совместно с канд. техн. наук Т.С.Разореновой и осуществлялись в следующей последовательности:

•   формирование базы оценочных данных с учетом разделения пациентов на основании типа течения шизофрении (периодическое течение – непрерывное течение);
•   предварительный статистический анализ базы данных с помощью программы ANBANK;
•   формирование пар обучающих выборок для каждой пары сопоставляемых альтернативных классов состояний пациентов;
•   построение методами статусметрии функциональной модели состояний, позволяющей для данной пары обучающих выборок также оценивать роль признаков, определяющих состояние пациентов:

  Z_i=F(X₁, X₂,..., X_k)_i,                                                                                    (1)
  где Zi – значение обобщенного показателя состояния (для данного сложного признака), вычисленное по набору (X₁, X₂,..., X), зарегистрированного у группы пациентов с известным течением заболевания;

•   построение решающего правила для индивидуального терапевтического прогноза по клиническим особенностям:

  если Z>П_2, то пациент X_i принадлежит к классу К₁ (непрерывное течение шизофрении),                            (1.2)
  если Z<П₁, то пациент Xi принадлежит к классу К2 (периодическое течение шизофрении),
  если П₁ЈZiЈ П₂, то решение неопределенное, где П – прогноз.
  Решающее правило (1.2) позволяет провести классификацию пациентов, т.е. отнесение их к одному из двух альтернативных групп состояний К₁ и К₂.
  Сформировано две обучающие выборки:

•   47 больных с непрерывной формой течения шизофрении;
•   99 больных с периодическими формами течения заболевания (периодическая форма со стабильным дефектом; периодическая форма с нарастающим дефектом; ремиттирующая форма шизофрении).

Результаты исследования
  Для выяснения наиболее значимой группы показателей, сочетание которых создает предпосылки для формирования определенного течения болезни, построена статусметрическая модель (2).  

  Отбор информативных признаков представляет собой выполнение циклической компьютерной программы, которая заключается в ранжировании коэффициентов при соответствующих признаках по уменьшению абсолютной величины путем последовательного исключения наименее информативного показателя. Процесс исключения продолжается до тех пор, пока не будет определен оптимальный список показателей.
  Были отобраны 9 наиболее информативных показателей: Х₁₂ – наследственная отягощенность аффективным заболеванием; Х₁₃ – наследственная отягощенность алкоголизмом; Х₁₀₅ – доманифестные нарушения – фобии; Х₁₀₇ – доманифестные нарушения – заострение личностных черт; Х₁₀₉ – доманифестные нарушения – соматовегетативные; Х₁₄₂ – суицидные попытки в анамнезе; Х₂₁₄ – анергическая депрессия; Х₂₂₀ – экспансивно-параноидная структура актуального состояния; Х₂₂₇ – обсессии в структуре актуального приступа (индекс соответствует номеру в базе данных).
  Доверительная вероятность полученной модели составляет 70%. Этот показатель опровергает нулевую гипотезу и позволяет говорить о существовании клинических признаков, влияющих на течение шизофрении.
  Z_{непр-период}=–0,644–1,324Х₁₂+1,319Х₁₃–1,015Х₁₀₅+ 0,857Х₁₀₇–1,693Х₁₀₉–1,343Х₁₄₂+2,186Х₂₁₄+1,232Х₂₂₀+ 1,476Х₂₂₇                                         (2),
  где Z_{непр-период} – критерий межгрупповых различий непрерывного и периодического течения шизофрении. С помощью модели 2 получено также решающее правило классификации сопоставляемых объектов:
  если Z_{непр-период} >–0,047, то объект принадлежит к группе 1 (непрерывное течение шизофрении),
  если Z_{непр-период} <–0,105, то объект принадлежит к группе 2 (периодическое течение шизофрении);
  при –0,047ЈZ_{непр-период}Ј–0,105 – неопределенное решение.
  По правилу неверно классифицированы 13 пациентов с непрерывной формой течения заболевания и 28 больных с периодическими формами течения шизофрении. Полученные результаты подчеркивают возможность изменения течения заболевания, т.е. перехода одной формы в другую.
  После приведения модели к виду, удобному для анализа, была оценена весомость вклада каждого из первичных показателей в критерий межгрупповых различий Z_{непр-период} (непрерывное течение шизофрении – периодическое течение шизофрении) по абсолютной величине и знаку коэффициентов b_i при соответствующих показателях. Найденные значения коэффициентов b_i ранжированы по убыванию абсолютной величины, что позволяет также ранжировать по степени уменьшения роли соответствующих им показателей на различия состояний пациентов при непрерывном и периодическом течении шизофрении. Знак коэффициента b_i показывает, какой группе пациентов характерен данный показатель. Индекс i соответствует номеру показателя в используемой базе данных. Положительный знак показателя обозначает, что эта группа симптомов наиболее характерна для пациентов с непрерывным течением шизофрении. Положительный ряд показателей составляют следующие признаки:

•   анергическая депрессия (b₂₁₄=0,510);
•   обсессивная симптоматика в структуре актуального психотического состояния (b₂₂₇=0,371);
•   наследственная отягощенность алкоголизмом (b₁₃=0,307);
•   экспансивно-параноидная структура приступа (b₂₂₀=0,287);
•   заострение личностных черт в доманифестном периоде (b₁₀₇=0,200).

  Отрицательные значения показателя bi характеризуют признаки, чаще встречающиеся у больных с периодической формой шизофрении:

•   соматовегетативные нарушения в доманифестном периоде (b₁₀₉=–0,395);
•   суицидные попытки в анамнезе (b₁₄₂=–0,313);
•   наследственная отягощенность аффективным заболеванием (b₁₂=–0,309);
•   фобии невротического уровня в доманифестном периоде (b₁₀₅=–0,237).

Обсуждение и выводы
  Анализ полученной модели показал наличие клинических признаков, на основании которых с вероятностью 70% можно прогнозировать предполагаемое течение шизофренического процесса.
  Набор статистически значимых клинических признаков, оказывающих влияние на течение шизофрении, можно разделить на 3 группы:
  признаки, характеризующие наследственную отягощенность,
  признаки, характеризующие особенности доманифестного периода,
  признаки, характеризующие структуру актуального состояния.
  Выделенные признаки являются разносторонними характеристиками болезненного процесса, что позволяет говорить о прогнозе течения шизофрении как интегральной характеристике, зависящей от комплексного влияния отдельных проявлений болезненного процесса.
  В последние годы при изучении шизофрении большое внимание уделяется проблеме уязвимости, под которой понимают биологически обусловленную индивидуальную уязвимость, предрасполагающую к развитию заболевания. Данные о наследственной отягощенности могут являться косвенным свидетельством уязвимости [14].
  Из группы признаков, характеризующих наследственную отягощенность, были выделены показатели, имеющие различное прогностическое значение. Необходимо отметить, что наследственная отягощенность шизофренией, которая зарегистрирована лишь в 13,2% случаев, была характерна для обеих изучаемых групп и не влияла на определение формы течения заболевания.
  При сравнении непрерывного и периодического течений шизофрении выделились другие факторы – наследственная отягощенность аффективным расстройством и алкоголизмом. Анализ модели показал, что для больных с непрерывной формой шизофрении была характерна наследственная отягощенность алкоголизмом, а для пациентов с периодическими формами заболевания – аффективными расстройствами. Прогностическое значение этих признаков равнозначно, так как абсолютные значения коэффициентов bi примерно одинаковы. Полученные результаты позволяют с высокой долей вероятности определить возможность генетической предрасположенности к определенным формам течения шизофрении.
  Обращает на себя внимание большое число характеризующих доманифестный период прогностически значимых признаков, имеющих разнонаправленное действие. Группу нозонеспецифических доманифестных нарушений составляют расстройства, возникающие до манифеста заболевания, которые можно рассматривать как “зарницы” болезни [15]. В современной литературе доманифестные нарушения рассматривают как симптомы, относящиеся к психопатологическому диатезу [14, 16]. Для пациентов с непрерывной формой шизофрении в доманифестном периоде было характерно заострение личностных черт, в то время как при периодических типах шизофренического психоза – соматовегетативные доманифестные нарушения и фобии невротического типа. Наиболее значимая прогностическая нагрузка в этой группе симптомов лежит на соматовегетативных и фобических нарушениях. Прогностическая нагрузка показателя, характеризующего заострения личностных черт, существенно меньше, тем не менее он выделен как информативный. Доманифестный период – один из этапов развития заболевания, который при всей его нозонеспецифичности содержит информацию, важную для дальнейшего развития заболевания. Обоснованным является взгляд на доманифестные нарушения как на ранний продром болезни [17]. Нельзя исключить, что нарушения, регистрируемые в доманифестном периоде, имеют биологическую близость с болезненным процессом и, как следует из анализа статусметрической модели, имеют определенное прогностическое значение для типа течения болезни.
  Структура психопатологического состояния наиболее информативна для прогнозирования течения шизофрении. Об этом свидетельствуют высокие цифровые значения коэффициентов при показателях, характеризующих структурные психопатологические особенности приступа. Наибольшую прогностическую нагрузку несет показатель, характеризующий присутствие коморбидной обсессивной симптоматики в структуре актуального приступа шизофрении. Этот показатель характерен для группы больных с непрерывной формой течения шизофренического процесса. Необходимо отметить, что на основании особенностей течения шизофрении с коморбидными обсессивными нарушениями J.Zohar [18] предлагает рассматривать отдельную нозологическую форму – “шизообсессии”.
  В этой же группе пациентов важную роль играет показатель, характеризующий регистрацию анергических депрессивных нарушений в структуре заболевания. Анергическая депрессивная симптоматика является психопатологическим проявлением, относящимся к разряду нарушений негативной аффективности [19]. При шизофрении данный тип депрессии можно считать, с одной стороны, пограничным нарушением, характеризующим аффективную сферу, с другой – проявлением негативного симптомокомплекса. Присутствие депрессивных симптомов анергической структуры не исключает их родство с негативными нарушениями. Наличие экспансивного аффекта в структуре шизофренического приступа проявило себя как один из наименее весомых показателей прогноза.
  Таким образом, проведенный анализ выявил группы факторов, влияющих на форму течения шизофрении, которые включают информацию не только об аффективных нарушениях, но и о симптомах аффективного спектра, так как они попали в число наиболее информативных на различных этапах заболевания. Фобии регистрировались на доманифестном этапе, а обсессии – как составляющая актуального психопатологического симптома. Эти нарушения, по-видимому, не только изменяют терапевтическую чувствительность, но и имеют общие биологические корни с основным заболеванием.
  Таким образом, анализ статусметрической модели показал, что прогностическую нагрузку течения заболевания несет не столько наличие или отсутствие депрессии, сколько ее структурные особенности, включая коморбидные нарушения.