Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2006

Введение
   В настоящее время сочетание кожных заболеваний и депрессивных расстройств приобретает особое значение в плане интегрированного подхода к диагностике и лечению. Сочетание депрессии с кожной патологией, так же как и наличие депрессивных расстройств при ряде других соматических заболеваний, значительно утяжеляет течение и прогноз болезни [1].
   Врачи-дерматологи испытывают большие трудности в области диагностики и терапии аффективных расстройств у больных, которые ждут не направления к психиатру, а конкретной помощи от своего дерматолога. Клинические проявления кожного заболевания очевидны, депрессивные переживания пациентов имеют достоверную связь с их выраженностью, что делает их психологически понятными для дерматологов. В понимании большинства врачей и пациентов поводом обращения к психиатру являются грубые психические расстройства (психозы). Существующие в нашем обществе предубеждения в отношении психиатрии не позволяют больным с депрессивными нарушениями обращаться за помощью к психиатру, поэтому они не попадают в поле зрения специалистов, обладающих наибольшим опытом и арсеналом методов диагностики и лечения депрессии. Необходимость своевременного выявления депрессивных расстройств в дерматологической практике определяется также тем, что они могут сопровождаться суицидальными действиями [2].
   Усложняет диагностику депрессии тот факт, что большинство больных с дерматозами, страдающих депрессией, не воспринимают ее проявления (подавленное настроение, утрата прежних интересов со снижением активности) как психические расстройства и в основном предъявляют соматические жалобы [3]. Не меньшая трудность при дифференциальной диагностике состоит в том, что кожная патология и депрессивные расстройства имеют общие симптомы [1]. Некоторые проявления хронических кожных заболеваний обнаруживают коморбидные связи с соматовегетативным и аффективным симптомокомплексами депрессии. Это происходит как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушение сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом уровне (тревога, страх обострения и ухудшения болезни) [4]. Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссии у 40% пациентов с кожными заболеваниями [5]. Систематизированных и классифицированных данных, касающихся взаимосвязи кожных патологических процессов и аффективных расстройств, в отечественной литературе немного [6]. Необходимость совершенствования современной диагностики депрессивных расстройств у больных с заболеваниями кожи и разработки новых эффективных методов их лечения определяет актуальность рассматриваемой темы.   

Материал и методы
   Для изучения распространенности и клинической структуры депрессивных расстройств у больных с хронической кожной патологией нами было проведено безвыборочное клинико-психопатологическое и психологическое обследование 243 пациентов (экзема – 56, атопический дерматит – 89, псориаз – 98) в стационарных и амбулаторных условиях Тюменского областного кожно-венерологического диспансера. Преимущественный возраст больных – 25–55 лет (73,3%), мужчин было 56%, женщин – 44%. Большинство (82,3%) пациентов имели среднее и среднее специальное образование, 44% обследованных имели семью.
   Для выявления распространенности депрессивных расстройств среди кожных больных использовалась диагностическая модель, предложенная Московским НИИ психиатрии, предусматривающая профессиональное взаимодействие дерматолога и психиатра. Клинико-психопатологическое исследование дополнялось показателями шкалы депрессии Гамильтона и госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Проводилась оценка выраженности болезненных проявлений (психических и дерматологических) с помощью разработанной нами анкеты по 3-балльной системе, дерматологическим индексом шкалы симптомов. Из психологических методик использовался тест Кеттелла и специализированный опросник качества жизни дерматологического больного [7].   

Результаты и их обсуждение
   По данным проведенного скрининга, расстройства депрессивного спектра выявлены у 204 обследованных больных (83,9%). При углубленной клинической диагностике в соответствии с критериями МКБ-10 у 124 больных (51%) выявлены депрессивные расстройства разной степени выраженности. Из них у 78 (32,1%) выраженность депрессии по шкале Гамильтона составила более 15 баллов и требовала назначения антидепрессантов.
   В соответствии с диагностическими критериями МКБ-10, выявленные депрессивные расстройства были отнесены в 21% случаев к кластеру депрессивный эпизод (F32; легкий – 9,1%, средней степени – 6,9%, тяжелый без психотической симптоматики – 5%); в 2,9% – рекуррентное депрессивное расстройства (F33); в 8,2% – дистимия (F34.1).
   Основной темой депрессии в большинстве изученных случаев были переживания по поводу кожного заболевания. Наряду с физическими страданиями косметический недостаток, которым сопровождаются кожные болезни, играл основную роль в развитии депрессивных расстройств. Вначале тяжелые переживания по поводу косметического дефекта были обусловлены негативными гипертрофированными представлениями больного о том, как он выглядит со стороны и как на него реагируют окружающие. В последующем происходило резкое снижение самооценки с формированием отрицательной Я-концепции.
   Анализ личностных особенностей больных кожными заболеваниями, имеющих депрессивные расстройства, показал, что у них преобладали высокая тревожность, повышенная ранимость, фрустрированность в сочетании с замкнутостью, интравертированностью и агрессивностью, направленной против себя. Они преувеличивали негативные события и минимизировали позитивные при доминировании иррациональной установки “все или ничего”. У них выявлена сниженная или нестабильная самооценка, которая сопровождалась высоким уровнем притязаний при отсутствии критической оценки своих возможностей. В межличностных отношениях наблюдались нетерпимость, склонность к эгоцентризму и социофобии. Все это не позволяло отношениям личности приобрести устойчивость. Потребности в безопасности, достижениях, свободе, самооутверждении, доверии и дружбе были фрустрированы. Отмечался устойчивый жизненный паттерн слабого противостояния проблемам, а также преимущественно однотипный способ реагирования на трудности – они избегали решения проблем, часто демонстрируя неуверенное поведение. В связи с болезнью перестраивалась иерархия мотивов: ведущим становился мотив выздоровления, другие цели переставали существовать как значимые, формируя особый “мир болезни”.
   Депрессия ассоциировалась с тяжелым, часто рецидивирующим течением кожного заболевания, которое в свою очередь ее усугубляло. Аффективные расстройства сказывались на уровне участия больных с кожной патологией в реабилитационном процессе. У них отмечалась низкая комплаентность, они нарушали диету, нередко злоупотребляли алкоголем. Депрессии усугубляли социальные последствия кожных заболеваний: увеличивали длительность пребывания больных в стационаре, снижали работоспособность, усиливали социальную изоляцию, повышали вероятность инвалидизации.
   Исследование позволило выявить факторы, которые достоверно повышали вероятность наличия депрессии у больных c дерматозами (p<0,001; см. таблицу). Среди кожных заболеваний, в первую очередь связанных с развитием депрессии, на первом месте находились атопический дерматит и псориаз. Депрессивные расстройства выявлялись у больных, часто посещавших дерматолога, проходивших множество обследований; многие из них госпитализировались по нескольку раз в год. Депрессии в первую очередь подвержены пациенты, самочувствие которых оценивается как “плохое” (p<0,001). Эти больные предъявляли многочисленные жалобы, причем объективно выявляемая выраженность патологии не соответствовала тяжести предъявляемых жалоб. Они не были удовлетворены также результатами дерматологического лечения. Это так называемая маскированная депрессия, которая сама по себе является источником соматического страдания больного.
   Депрессия нередко сочеталась с тревожными расстройствами (18%). Оба этих расстройства имеют частичную перекрывающуюся феноменологию, которая включает нарушение настроения, расстройства психомоторной и идеаторной сферы, а также выраженную соматовегетативную симптоматику. Существует также много переходных и смешанных вариантов, так как и тревожная, и депрессивная симптоматика часто сосуществуют или могут чередоваться на протяжении заболевания [8].
   Как показывает наш многолетний опыт, локализация кожного процесса на открытых частях тела была одним из важных факторов риска развития депрессии и тревоги у больных. Наличие интенсивного зуда, болевого синдрома, других неприятных ощущений и функциональных ограничений в связи с болезнью усиливало депрессивные расстройства.
   Социально-демографические факторы значительно влияли на вероятность возникновения депрессии у больных с кожными заболеваниями: 63% пациентов не имели работы или выполняли тяжелую малоквалифицированную работу, более половины (56%) были одинокими людьми. Большая распространенность депрессии наблюдалась в группе подростков и пожилых пациентов, 3/4 больных с выраженными депрессивными расстройствами составляли женщины.
   При выявлении депрессии больные в течение последнего года получали психотропную терапию, при этом чаще использовались препараты растительного происхождения (валериана, пустырник и др.) и транквилизаторы. Все пациенты с депрессией отмечали, что в течение этого года пережили стрессовые ситуации, отразившиеся на их здоровье. При оценке степени тяжести всех психотравмирующих событий выявлено, что на долю тяжелых стрессов приходилось 28%, в остальных случаях имела место мягкая или средней степени выраженности психическая травма, но тем не менее провоцирующая выраженный психосоматический ответ.
   Эффективная терапия депрессий в дерматологической практике становится возможной благодаря появлению новых антидепрессантов, не имеющих выраженного побочного действия. Препаратами выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (тианептин – коаксил), которые имеют достаточный спектр клинического действия [1]. За последнее десятилетие проведено много клинических исследований, подтверждающих антидепрессивный эффект коаксила в лечении больных различными формами депрессии при соматических заболеваниях. Сравнительные испытания показали, что по выраженности антидепрессивного действия коаксил не уступает классическому трициклическому антидепрессанту амитриптилину [9] и ингибитору обратного захвата серотонина флуоксетину, но в отличие от последнего коаксил обладает отчетливым анксиолитическим эффектом [10], что делает предпочтительным его применение для лечения депрессий, коморбидных хроническим дерматозам.

Факторы, увеличивающие вероятность депрессивных расстройств у больных с хроническими дерматозами (n=80)

Фактор	Число пациентов
	абс.	%
Низкая оценка самочувствия больного	75	93,75
Наличие психотравмирующих ситуаций за последний год	70	87,50
Предшествующая терапия растительными препаратами (валериана, пустырник) и транквилизаторами	65	81,25
Отсутствие работы	61	76,25
Низкий доход	60	75,00
Одиночество	59	73,75
Женский пол	58	72,50
Неоднократные госпитализации в кожный стационар в течение года	50	62,50
Частые посещения дерматолога	48	60,00
Подростковый и пожилой возраст	35	43,75

Рис. 1. Снижение суммарного балла шкалы оценки депрессии Гамильтона под влиянием терапии коаксилом.

Рис. 2. Влияние коаксила на качество жизни больных хроническими дерматозами (n=47).

   Выборку больных с хроническими дерматозами, в комплексной терапии которых наряду с базовым дерматологическим лечением использовался антидепрессант коаксил, составили 52 пациента с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести. По шкале депрессии Гамильтона их показатели составляли более 15 баллов, а по госпитальной шкале тревоги и депрессии – не менее 11 баллов. Из них 3 пациента отказались от лечения антидепрессантом из-за негативной установки в отношении приема психотропных средств, 2 выбыли из исследования в связи с нерегулярностью приема препарата. Основную группу составили 47 человек (атопический дерматит – 24, псориаз – 23). Средний возраст больных составил 45,6±0,7 года, преобладали женщины (75%). По данным опросника качества жизни дерматологического больного, средний показатель составил 35,4±2,1 балла. Из факторов, оказывающих негативное влияние на уровень качества жизни больных с дерматозами, можно отметить выраженный зуд, ограничения в диете, беспокойство и раздражительность, материальные затруднения, а также отсутствие поддержки близких и замкнутость.
   Коаксил назначался в дозе 37,5 мг/сут в три приема, длительность лечения составила 2 мес. В первую неделю лечения при стойких нарушениях сна назначались гипнотики. Эффективность терапии составила 72,4%. По двум оценочным шкалам у 24 больных определялось полное исчезновение депрессивной симптоматики, у 10 – снижение тяжести депрессивных расстройств более чем на 50%. У 13 пациентов улучшение было умеренным, депрессивные расстройства редуцировались у них менее чем на 50% (рис. 1).
   Наиболее заметная динамика психического состояния отмечалась к концу 2-го месяца терапии. Большинство пациентов отмечали улучшение настроения и общего физического самочувствия, уменьшение переживаний по поводу кожного процесса. Помимо антидепрессивного наблюдался анксиолитический эффект, который был заметен уже с первой недели лечения. Включение коаксила в комплексную дерматологическую терапию способствовало улучшению не только психического, но и соматического состояния: снижению показателей дерматологического индекса шкалы симптомов (с 13,1±2,5 до 4,2±1,1 балла), редукции зуда, болевых ощущений и других соматовегетативных проявлений. Препарат хорошо переносился пациентами.
   Улучшилось качество жизни больных; по данным опросника качества жизни дерматологического больного, средний показатель изменился с 35,4±2,1 до 20,1±1,3 балла (рис. 2).
   Катамнестическое наблюдение показало уменьшение обострений в течение года у больных с хроническими дерматозами, получавшими лечение коаксилом, в два раза (p<0,001).   

Заключение
   Результаты исследования позволили выделить ряд факторов (клинических, психологических и социальных), которые повышают вероятность депрессии у больных с заболеваниями кожи. Своевременная диагностика депрессивных расстройств и их терапия антидепрессантом тианептином (коаксилом) способствовали улучшению у 72,4% больных не только психического состояния, но и соматического статуса, качества жизни в целом. Высокая антидепрессивная эффективность коаксила, его хорошая переносимость при отсутствии взаимодействия с дерматологическими средствами делают целесообразным его применение в дерматологической практике.