Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2006

Психиатрические стороны вопроса
   Клиническая картина
   Преморбидные особенности
   Источник (http://www.abgaminginstitute.ualberta.ca/ library_ journal_titles.cfm) дает разнородный перечень личностных и характерологических свойств, каким-то образом связанных с тяжелыми формами игромании: привязанность/зависимость; склонность к скуке; нарушения “эго”-контроля/самоконтроля; нарушения способности “эго” контролировать выполняемые им функции; экстравертированность; дисфория в отсутствие стимулов; экспериментирующий познавательный стиль; обсессивность/компульсивность; нарушения самооценки.
   Интересно, что некоторые российские психиатры обращают внимание на частую перинатальную и детскую минимальную органическую патологию в анамнезе у подавляющего числа игроманов. В частности, это синдром нарушения активности и внимания. Предполагается, что эта симптоматика, возможно, маркирует раннее поражение структур мозга, ответственных, в частности, за развитие систем контроля над влечениями ^{Овсянников В. 2006, личное сообщение.} Аналогичный результат дало специальное исследование (2003 г.), в котором 21 игроман, не имевший других пагубных пристрастий, сравнивался с 19 здоровыми добровольцами на предмет наличия у них органической патологии в анамнезе или неких особенностей ЦНС. Нейропсихологическое исследование показало, что у 17 (81%) игроманов в анамнезе были черепно-мозговые травмы пре- или перинатального периода. У них статистически значимо чаще были поражены лобно-височно-лимбические структуры, что выразилось в нарушении функции конроля, памяти и деятельности. Среди них преобладали неправорукие (43%) и лица с нелевополушарным расположением центра речи (52%). ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65% по сравнению с 26% в контроле. Авторы считают, что аддиктивное гемблинговое поведение может являться следствием такого поражения и к тому же может иметь еще и судебно-медицинские последствия. (Regard M, Knoch D, Getling E, Landis T. Brain damage and addictive behavior: a neuropsychological and electroencephalogram investigation with pathologic gamblers. Cognitive and behavioral neurology: official journal of the Society for Behavioral and Cognitive Neurology, 2003;16 (1): 47–53) ^{Дополнительные сведения о биологических и психологических особенностях на http://www.abgaminginstitute.ualberta.ca/ library_journal_titles.cfm}.
   А.О.Бухановский нашел органическую патологию (в том числе на магнитно-резонансной томограмме) у 4 из 16 обследованных им больных. Им же описан “…определенный личностный радикал или сочетание нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее, а также соответствующий стиль воспитания… преморбидная акцентуация <…> эпилептоидно-неустойчивая <…> неустойчивая <…> гипертимно-эпилептоидная <…> гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня психопатии”. В нескольких случаях воспитание было аномальным и соответствовало “потворствующей гиперпротекции” (по А.Е.Личко). (Патологический гемблинг, как частный вариант болезни зависимого поведения. А.О.Бухановский, А.С.Андреев, Е.В.Дони. http://www.narcom.ru/cabinet/online/46.html).
   Для настоящего обзора было выбрано обобщенное описание клинической картины нескольких частных случаев игромании у 16 больных, сделанное О.А.Бухановским и соавт. (2002 г.). (Патологический гемблинг, как частный вариант болезни зависимого поведения. А.О.Бухановский, А.С.Андреев, Е.В.Дони. http://www.narcom. ru/cabinet/online/46.html)^{Выбрано потому, что язык, которым оно сделано, будет более всего понятен российским психиатрам. Отдавая себе отчет, что это описание представляет собой обобщение нескольких похожих частных клинических случаев гемблинга, в данном изложении сделана минимальная редакция: опущены гипотетические предиспозиции, а также использованы более осторожные утверждения. С точки зрения методологии науки описание 16 случаев (без статистической обработки) столь же малодоказательно, как и описание 160 (ибо из повторяемости явлений нельзя вывести закон, так как последний всегда выходит за границы опыта – Д.Юм). Достоинство этого описания – его непридуманность.}.
   Болезнь начиналась по типу “оперантного научения”. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы “накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об азарте, определяли его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег “на халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникало иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делало ее привлекательной, приводило к увеличению частоты и продолжительности игровых эксцессов. Длительность этой стадии в данных примерах составляла от 2 до 5 лет. На клиническом этапе картина достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с “большим наркоманическим синдромом”.
   С этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Игрок комфортно чувствует себя только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.
   Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в том числе и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности “легкого выигрыша”.
   Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало компульсивное влечение вне игры. Все пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об “абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры: более выраженный соматический дискомфорт – сердцебиение, боли в области сердца, колебания артериального давления, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.
   Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переходом от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательным формированием предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.
   На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. Наблюдались случаи самоубийства.   

Патогенез
   Подозрение о том, что игромания – “наученное” расстройство, возникающее после крупного выигрыша (“big win”), попытались проверить экспериментально. Для этого несколько групп участников выигрывали в разное время, и одна группа не выигрывала никогда. Проверялся статистически значимый эффект для группы. Не вникая в технические детали, отметим, что гипотеза “большого куша”, по мнению авторов, подтвердилась (Weatherly JN, Sauter JM, King BM. The “big win” and resistance to extinction when gambl. The Journal of psychology, 2004 Nov.; 138 (6): 495–504).