Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2006
Низкая приверженность лечению антидепрессантами вне специализированной психиатрической сети (причины формирования и способы преодоления) №05 2006
Причем указанная закономерность в наибольшей мере свойственна больным депрессиями. Почти 2/3 таких пациентов ответили положительно на вопрос о том, связано ли ухудшение их психического состояния с соматическим заболеванием. Среди больных ТФР таких пациентов было значительно меньше - 1/4. Однако еще 48% пациентов с ТФР оценили эту возможность как весьма вероятную. Ситуация еще более осложняется тем, что депрессии у рассматриваемого контингента больных часто протекают с различными телесными симптомами, которые называются соматическими или соматизированными. Среди них чаще всего отмечаются стойкие хронические боли (алгии), которые могут локализовываться практически в любой части тела. Так, описывают кардиалгии - ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекордиальной области, слабой или умеренной интенсивности, длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями "проколов" той же локализации, а также жжение в прекордиальной или парастернальной области, сопровождающееся гипералгезией межреберных промежутков [4].
ТФР, так же как и депрессия, могут сопровождаться выраженными соматическими (соматизированные) симптомами. Так, характерны головокружение, дрожь, потливость, тахикардия или тахипноэ, ощущение удушья, боли в груди или голове, дискомфорт в животе, учащенный стул и мочеиспускание. Нет ничего удивительного в том, что больные депрессиями и ТФР часто отрицают у себя наличие психического расстройства и соответственно не видят необходимости в назначении психотропных препаратов вообще и антидепрессантов в частности.
Отказ от приема тимоаналептиков возможен и в том случае, если пациент осознает, что у него есть психическое расстройство, но он по тем или иным причинам не считает нужным лечиться, поскольку имеющаяся у него патология носит сравнительно легкий характер. В этом аспекте могут быть интересны результаты программы "КОМПАС", позволяющие сопоставить оценки уровня здоровья (от 0,0 - "очень плохое состояние, хуже быть не может" до 1,00 - "норма, самочувствие хорошее"), сделанные пациентами и их врачами при депрессиях, ТФР и различных соматических заболеваниях.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что наиболее низкие показатели уровня здоровья наблюдаются у пациентов с депрессией: 0,47 по оценке врача и 0,46 - самого пациента (табл. 1).
Причем эти цифры ниже, чем даже соответствующие показатели у больных с соматической патологией. Что же касается больных ТФР, то у них сохраняется достаточно высокий уровень здоровья (0,71 по оценке врача и 0,65 - пациента). Этот показатель значимо выше, чем у обследованных с депрессиями (0,47 по оценке врача и 0,46 - пациента) и большинством соматических заболеваний. Соответственно, если принимать во внимание только рассматриваемый фактор, то можно предположить, что больные ТФР будут чаще демонстрировать НПЛ, чем пациенты с депрессивными состояниями.
Отказ от приема тимоаналептиков может быть связан с формированием у больного гипонозогнозической реакции на психическое расстройство, проявляющейся его низкой личностной значимостью и/или недооценкой тяжести и последствий. Из исследований в области соматической медицины известно, что к таким реакциям, по всей видимости, будут особенно предрасположены больные с более низким уровнем образования, безработные или занятые неквалифицированным трудом, не состоящие в браке либо потерявшие супруга [5]. Эти демографические особенности, по мнению некоторых исследователей [6], в своей совокупности отражают слабую интегрированность больных в социальные структуры. При этом недостаточная материальная обеспеченность, осознание собственной малоценности способствуют тому, что необходимость лечения заболевания (особенно если оно напрямую не угрожает жизни) не выглядит приоритетной задачей.
Возвращаясь теперь к депрессиям и ТФР, укажем, что вероятность отказа от назначения антидепрессантов в связи с рассматриваемым фактором велика прежде всего у больных с депрессивными состояниями. Ведь, судя по данным программы "КОМПАС", именно для этой категории пациентов свойственна более слабая (в сравнении с больными ТФР) интегрированность в социальные структуры. Тем более, что у больных депрессиями отмечается более низкий уровень образования (рис. 2).
Среди значительно более пожилых больных депрессией (средний возраст 55,9±13,6 года, а у больных ТФР - 38,3±12 лет) преобладают неработающие пенсионеры, инвалиды (рис. 3).
В то же время среди больных ТФР больше лиц, занятых творческих трудом, предпринимателей, руководителей предприятий, служащих. Нельзя не отметить, что среди пациентов с депрессиями меньше половины, а с ТФР более половины женаты/замужем (рис. 4).
Препятствием для назначения тимоаналептиков могут быть сомнения больного в эффективности терапии. Эти сомнения особенно свойственны уже "попробовавшим" те или иные психотропные препараты, которые не принесли эффекта. Дело в том, что сложившаяся в настоящее время практика лечения депрессий и ТФР в общемедицинской сети весьма далека от научно обоснованных рекомендаций [7]. В частности, многие больные с этими расстройствами вообще не получают антидепрессантов. Так, по данным исследования "КОМПАС", им чаще назначают препараты седативного действия (включая барбитураты), а также медикаментозные средства растительного происхождения, эффективность которых при рассматриваемых состояниях невелика или вовсе отсутствует [8] (рис. 5).
Напомним также, что лечение депрессий (в связи с особенностями их патогенеза, высокой склонностью к рецидивам) должно состоять из 3 ключевых фаз:
1. Купирующей: лечение симптомов вплоть до достижения ремиссии (до 2 мес).
2. Поддерживающей, в результате которой достигается выздоровление (4-6 мес).
3. Профилактической, длительность которой варьирует в зависимости от заболевания и степени тяжести.
Во многом сходные требования распространяются и на лечение ТФР. В то же время в нашей стране средняя продолжительность приема антидепрессантов невелика. В частности, в недавно проведенном исследовании "Парус", посвященном изучению возможностей длительной поддерживающей терапии пароксетином (паксилом) и общепринятых подходов к назначению антидепрессантов, обследованы 1209 пациентов, наблюдавшихся амбулаторно, зачастую вне стен специализированных психиатрических учреждений, психиатрами и неврологами в Екатеринбурге, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Санкт-Петербурге, Самаре, Уфе. При этом установлено, что до включения в программу и назначения пароксетина пациенты принимали тимоаналептики в среднем не более 2-3 мес. Причем эта закономерность распространяется на больных как депрессиями, так и ТФР. Например, у пациентов с депрессивным эпизодом (т.е. единственной, первой в жизни депрессией) средняя продолжительность курса лечения антидепрессантами колеблется от 1,5 до 4,3 мес, но в большинстве случаев не превышает 3 мес (рис. 6).
Практически та же картина наблюдается у больных с повторяющимися (рецидивирующими) депрессиями. Так, средняя продолжительность терапии у больных рекуррентным депрессивным расстройством обычно не превышает 3 мес (рис. 7).
Что же касается ТФР, то средняя длительность лечения тимоаналептиками (некоторые из которых к тому же вообще не показаны для лечения этих расстройств) еще ниже и приближается к 2 мес (рис. 8).
Известно, что антидепрессанты в общей медицине назначаются в низких или даже очень низких дозах. Так, в современных исследованиях, выполненных в Новой Зеландии [9] и Австралии [10], получены данные о том, что используемые дозы ТЦА, как правило, не достигают нижней границы терапевтического диапазона (рис. 9).
Соответствующие дозировки селективных ингибиторов обратного захвата сератонина (СИОЗС) хотя и находятся в пределах терапевтического диапазона, близки к его нижней границе. Суммируя представленные данные, нельзя не отметить, что при таком подходе к лечению депрессий и ТФР больной имеет гораздо больше шансов получить отрицательный опыт от проведенной психофармакотерапии, чем положительный.
Развитию НПЛ могут способствовать опасения больных относительно возможности развития неблагоприятных (побочные) явлений. Эти опасения, без сомнения усилятся, если пациент заглянет в любой доступный справочник. При его чтении легко создается впечатление, что любой антидепрессант может нанести гораздо больше вреда организму, чем пользы. Дело в том, что показания для лечения антидепрессантами обычно немногочисленны. Ведь они представляют собой весьма краткое перечисление психических расстройств. Напротив, число отклонений в соматической сфере, зарегистрированных в ходе многолетнего использования антидепрессантов сотнями тысяч пациентов, которые зачастую являются минимальными и не имеют клинического значения, все время растет. Фармацевтические компании в своем желании избежать любых (медицинских, юридических, этических и др.) осложнений всегда охотно включают их в описание препарата.
Таблица 1. Средняя (доверительные интервалы) оценка уровня здоровья при различных соматических заболеваниях
| Диагноз |
Оценка уровня здоровья | |
| врачом | пациентом | |
| Артериальная гипертония (АГ) | 0,63 (0,60-0,65) | 0,59 (0,57-0,61) |
| АГ, стабильная стенокардия напряжения | 0,56 (0,52-0,60) | 0,55 (0,51-0,60) |
| АГ, нарушения ритма и проводимости | 0,61 (0,56-0,66) | 0,58 (0,52-0,64) |
| АГ, дисциркуляторная энцефалопатия | 0,54 (0,48-0,61) | 0,50 (0,43-0,57) |
| Стабильная стенокардия напряжения | 0,56 (0,52-0,60) | 0,55 (0,51-0,60) |
| Нарушения ритма и проводимости | 0,63 (0,54-0,72) | 0,56 (0,49-0,63) |
| Хронические обструктивные бронхолегочные заболевания | 0,60 (0,55-0,65) | 0,57 (0,52-0,62) |
| Острые заболевания верхних дыхательных путей | 0,74 (0,72-0,75) | 0,65 (0,63-0,67) |
| Дисциркуляторная энцефалопатия | 0,64 (0,57-0,70) | 0,61 (0,54-0,68) |
| Остеохондроз позвоночника | 0,61 (0,59-0,63) | 0,59 (0,58-0,60) |
| Травма головного мозга и ее последствия | 0,60 (0,56-0,65) | 0,56 (0,51-0,61) |
| ТФР | 0,71 (0,68-0,73) | 0,65 (0,63-0,67) |
| Депрессии | 0,47 (0,40-0,54) | 0,46 (0,40-0,52) |
Рис. 1. Связь ухудшения психического состояния с соматическим заболеванием у больных депрессиями и ТФР.
Рис. 2. Уровень образования у больных.
Рис. 4. Семейный статус у больных.
Рис. 3. Социальное положение больных депрессиями и ТФР.
Рис. 5. Препараты, назначаемые в учреждениях общей медицины.
Рис. 6. Средняя продолжительность терапии у больных депрессивным эпизодом.
Рис. 7. Средняя продолжительность терапии у больных рекуррентным депрессивным расстройством.
Рис. 8. Средняя продолжительность терапии у больных ТФР.
Рис. 9. Терапевтический диапазон антидепрессантов (минимальные и максимальные дозы) и средние суточные дозировки, использующиеся в общей медицине, мг/сут.
Рис. 10. Боль - симптом депрессии.
Таблица 2. Распределение долей (в %) психиатров в зависимости от их оценки эффективности и переносимости антидепрессантов
| Препарат | Хорошая или очень хорошая переносимость | Хорошая или очень хорошая эффективность |
| Пароксетин | 72,3 | 77,0 |
| Флуоксетин | 69,1 | 68,4 |
| Сертралин | 70,9 | 54,0 |
| Циталопрам | 71,4 | 52,6 |
| Миансерин | 49,6 | 52,5 |
| Флувоксамин | 56,0 | 40,0 |
| Тианептин | 85,2 | 20,8 |
| Мапротилин | 24,3 | 44,6 |
| Кломипрамин | 15,1 | 89,8 |
| Амитриптилин | 16,8 | 70,0 |
| Моклобемид | 53,3 | 19,1 |
Рис. 11. Трехчастная модель депрессии.
Рис. 12. Первичные и вторичные фармакологические свойства СИОЗС.
Таблица 3. Риск использования антидепрессантов у "проблемных" контингентов больных [13]
| Контингент больных |
Риск, связанный с приемом антидепрессантов | ||
| низкий | средний | высокий | |
| С сердечно- сосудистой патологией | СИОЗС | Моклобемид | ТЦА |
| Милнаципран | Ребоксетин | Венлафаксин | |
| Миансерин | |||
| Миртазапин | |||
| Тразодон | |||
| Тианептин | |||
| С патологией печени | Пароксетин | Дулоксетин | - |
| Миансерин | Миртазапин | ||
| Милнаципран | Моклобемид | ||
| Ребоксетин | |||
| Другие СИОЗС | |||
| Тианептин | |||
| Тразодон | |||
| ТЦА | |||
| Венлафаксин | |||
| С сахарным диабетом | СИОЗС (большинство) | Флуоксетин | - |
| Милнаципран | Миансерин | ||
| Дулоксетин | Миртазапин | ||
| Моклобемид | ТЦА | ||
| Ребоксетин | |||
| Тразодон | |||
| Венлафаксин | |||
| Тианептин | |||
| Пожилого возраста | СИОЗС | Миансерин | ТЦА |
| Милнаципран | Ребоксетин | ||
| Дулоксетин | Тразодон | ||
| Миртазапин | |||
| Моклобемид | |||
| Венлафаксин | |||
| Тианептин | |||
Рис. 13. Спектр терапевтической активности некоторых антидепрессантов.
Рис. 14. Некоторые побочные эффекты пароксетина, имипрамина, амитриптилина.
Объем сведений о показаниях, противопоказаниях и побочных действиях при описании антидепрессанта
Показания:
Депрессивные состояния различной этиологии и с различной симптоматикой (эндогенные, реактивные, невротические, органические, маскированные и инволюционные депрессии); депрессивный синдром при шизофрении и расстройствах личности, пресенильные и сенильные депрессии; депрессивные состояния при длительном болевом синдроме и при хронических соматических заболеваниях; депрессивные расстройства реактивной, невротической и психотической природы, включая их соматические эквиваленты у детей; обсессивно-компульсивные синдромы (фобия), панические приступы страха, хронический болевой синдром (хронические боли у онкологических больных, мигрень, ревматические заболевания, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, посттравматическая невропатия, диабетическая или другая периферическая невропатия), нарколепсия, сопровождающаяся каталепсией, головная боль, мигрень (профилактика).
Противопоказания:
Гиперчувствительность, применение совместно с ингибиторами моноаминоксидазы и за 2 нед перед началом лечения, инфаркт миокарда (острый и подострый периоды), острая алкогольная интоксикация, острая интоксикация снотворными, аналгезирующими и психоактивными лекарственными средствами, закрытоугольная глаукома, тяжелые нарушения проводимости (блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада II ст.), период лактации, детский возраст (до 10 лет - при обсессивных состояниях; до 12 лет - при депрессии). Хронический алкоголизм, бронхиальная астма, маниакально-депрессивный психоз, угнетение костно-мозгового кроветворения, беременность (особенно I семестр), заболевания сердечно-сосудистой системы - ССС (стенокардия, аритмия, блокады сердца, хроническая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия), инсульт, нарушение моторной функции ЖКТ (риск возникновения паралитической непроходимости), внутриглазная гипертензия, печеночная и/или почечная недостаточность, тиреотоксикоз, гиперплазия предстательной железы, задержка мочи, шизофрения (возможна активация психоза), эпилепсия, пожилой возраст.
Побочные действия:
Антихолинергические эффекты: нечеткость зрительного восприятия ("пелена" перед глазами), парез аккомодации, мидриаз, повышение внутриглазного давления (только в глазах с локальным анатомическим предрасположением - узким углом передней камеры), тахикардия, сухость во рту, спутанность сознания, делирий или галлюцинации, запоры, паралитическая кишечная непроходимость, затруднение мочеиспускания, снижение потоотделения. Со стороны нервной системы: сонливость, астения, беспокойство, дезориентация, галлюцинации (особенно у пациентов пожилого возраста и у пациентов с болезнью Паркинсона), тревожность, возбуждение, двигательное беспокойство, маниакальное состояние, гипоманиакальное состояние, агрессивность, нарушение памяти, деперсонализация, усиление депрессии, снижение способности к концентрации внимания, бессонница, "кошмарные" сновидения, зевота, повышенная утомляемость; активация симптомов психоза; головная боль, миоклонус; дизартрия, тремор мелких мышц, особенно рук, кистей, головы и языка, периферическая невропатия (парестезии), миастения, миоклонус; атаксия, экстрапирамидный синдром, усиление эпилептических припадков; изменения на ЭЭГ, гиперпирексия. Со стороны ССС: синусовая тахикардия, сердцебиение, головокружение, ортостатическая гипотензия, коллапс, клинически незначимые изменения на ЭЭГ (интервала ST или зубца T) у пациентов, не страдающих заболеваниями сердца, аритмия, лабильность АД (снижение или повышение АД), нарушение внутрижелудочковой проводимости (расширение комплекса QRS, изменения интервала PQ, блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада). Со стороны пищеварительной системы: тошнота, редко - гепатит (включая изменение функциональных "печеночных" проб и холестатическую желтуху), изжога, рвота, гастралгия, увеличение аппетита и массы тела или снижение аппетита и массы тела, стоматит, глоссит, кариес зубов, изменение вкуса, диарея, потемнение языка. Со стороны эндокринной системы: увеличение в размерах (отек) тестикул, гинекомастия; увеличение размеров молочных желез, гиперпролактинемия, галакторея; снижение или повышение либидо, снижение потенции, гипо- или гипергликемия, гипонатриемия (снижение выработки вазопрессина), синдром неадекватной секреции дисгенезии гонад. Со стороны органов кроветворения: агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, пурпура, эозинофилия. Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, фотосенсибилизация, ангионевротический отек. Прочие: выпадение волос, шум в ушах, отеки, петехии, "приливы" крови к коже лица, ощущение тепла или холода, задержка мочи, учащенное мочеиспускание, гипопротеинемия, гиперпирексия. Симптомы синдрома "отмены" (при внезапной отмене после длительного лечения): тошнота, рвота, диарея, головная боль, недомогание, нарушения сна, необычные сновидения, необычное возбуждение; при постепенной отмене после длительного лечения - раздражительность, двигательное беспокойство, нарушения сна. Местные реакции на внутривенное введение: тромбофлебит, лимфангит, чувство жжения, аллергические кожные реакции. Передозировка. Симптомы: развиваются через 4 ч после передозировки, достигают максимума через 24 ч и длятся 4-6 сут. При подозрении на передозировку, особенно у детей, пациента следует госпитализировать. Со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, атаксия, бессонница, галлюцинации, беспокойство, психомоторное возбуждение, снижение способности к концентрации внимания, спутанность сознания, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептические приступы. Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости (внутрижелудочковая блокада, AV блокада), характерные для интоксикации трициклическими антидепрессантами изменения ЭКГ (особенно QRS), шок, сердечная недостаточность; в очень редких случаях - остановки сердца. Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, остановка дыхания, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия. Лечение: при пероральном приеме - промывание желудка, назначение активированного угля; симптоматическая и поддерживающая терапия; при тяжелых антихолинергических эффектах (снижении АД, аритмии, коме, миоклонических эпилептических припадках) - введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог); поддержание АД и водно-электролитного баланса. Показаны контроль функции ССС (включая ЭКГ) в течение 5 дней (рецидив может наступить через 48 ч и позже), противосудорожная терапия, искусственная вентиляция легких и другие реанимационные мероприятия. Гемодиализ и форсированный диурез неэффективны.
Наконец, наряду с уже перечисленными факторами свое воздействие может оказать и манифестировавший у больного побочный эффект антидепрессанта.
Представленные данные позволяют сформулировать несколько рекомендаций по преодолению НПЛ. В частности, больного следует информировать о том, что устойчивая связь депрессии и соматизированных симптомов объясняется наличием общих патогенетических механизмов. Например, дефицит моноаминов (норадреналин и серотонин) играет значительную роль в возникновении как депрессии, так и ощущения боли (рис. 10).
Физиологическое назначение нисходящих NE- и 5-HT-систем - подавление ощущений, ассоциированных с обычным функционированием организма.
Дисфункция этих систем, характерная для депрессии, может привести к интерпретации организмом таких обычных стимулов, как дискомфорт или даже болезненные ощущения.
Симптомы соматической тревоги согласно современным представлениям являются следствием дефицита серотонина в определенных структурах мозга (рис. 11).
Очевидно также, что больные депрессией в общемедицинской сети нуждаются в более тщательном наблюдении, а возможно, и организации бесплатного лечения антидепрессантами.
При проведении терапии тимоаналептиками следует придерживаться признанных рекомендаций, причем это положение приобретает особую значимость при лечении ТФР у больных общесоматической сети.
Наконец, выбор антидепрессанта для осуществления терапии депрессий и ТФР в общемедицинской сети должен основываться на балансе эффективности и переносимости. В этом отношении заслуживают особого внимания результаты исследования французских авторов, которые опросили репрезентативную выборку психиатров своей страны. В ходе работы выяснили мнение врачей относительно эффективности и переносимости наиболее популярных антидепрессантов (табл. 2) [11].
Показано, что все изученные современные селективные тимоаналептики (и прежде всего СИОЗС) хорошо переносятся, чего не скажешь о трициклических антидепрессантах (ТЦА: амитриптилин и кломипрамин). Зато ТЦА, являясь препаратами "тройного действия" (ингибиторы обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина), по эффективности оставили далеко позади практически все антидепрессанты. Единственное исключение - пароксетин. Этот представитель группы СИОЗС на сегодняшний день может рассматриваться в качестве модели сбалансированного (по эффективности и переносимости) тимоаналептика. Для того чтобы понять причины этого явления, рассмотрим подробнее механизм действия пароксетина.
В настоящее время считается, что активность антидепрессантов определяют не только первичные (связанные с воздействием на обмен серотонина и норадреналина), но и так называемые вторичные фармакологические свойства, которые более или менее удачно дополняют основной механизм действия антидепрессанта. Возвращаясь теперь к пароксетину, укажем, что он является единственным СИОЗС с потенциально значимыми "дополнительными" антихолинергическими свойствами [12] (рис. 12).
Последние способствуют редукции тревоги, бессонницы, пониженного аппетита.
Рассмотрим эти свойства с позиции того, как они влияют на возможности применения препарата в общемедицинской сети. Очевидно, что вторичные фармакологические свойства пароксетина (быстрая редукция тревоги, бессонницы, пониженного аппетита) могут быть востребованы при лечении широко распространенных тревожных и ипохондрических депрессивных состояний, а также различных ТФР. Для того чтобы убедиться в этом, достаточно обратить внимание на зарегистрированные показания рассматриваемого антидепрессанта (рис. 13).
В то же время прирост противотревожной активности пароксетина сопровождается лишь очень небольшим усилением побочных эффектов (рис. 14).
Этот препарат сохраняет основные достоинства СИОЗС - хорошие показатели переносимости. Так, антидепрессанты указанной группы не оказывают влияния на соматическое состояние, не нарушают существенным образом деятельность внутренних органов и систем организма даже у "проблемных" контингентов больных с различными соматическими и неврологическими заболеваниями, в пожилом возрасте (табл. 3).
Формирование НПЛ при осуществлении терапии антидепрессантами в общемедицинской сети обусловлено совокупностью различных клинических, демографических, психологических и фармакологических факторов. Для преодоления НПЛ может быть предложен комплекс мероприятий, связанных с информированием пациентов, соблюдением оптимальных схем психофармакотерпаии, а также назначением тимоаналептиков, сбалансированных по эффективности и переносимости, одним из которых является пароксетин.
Список исп. литературыСкрыть список1. Yeung A, Chang D, Gresham RL Jr, Nierenberg AA, Fava M. Illness beliefs of depressed Chinese American patients in primary care. J Nerv Ment Dis. 2004 Apr;192(4):324-7.
2. Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки неврологические и психофизиологические аспекты. ООО Институт медицинского маркетинга. М., 1997..
3. Оганов Р.Г., Ольбинская Л.И., Смулевич А.Б.и др. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике. Предварительные результаты программы КОМПАС. Кардиология, 2004; 1: 48-55.
4. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. М.: Триада-Х, 2001.
5. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М.: ООО "Медицинское информационное агенство", 2005.
6. Дробижев М.Ю. Нозогении (психогенные реакции) при соматических заболеваниях. Дисс. .. докт. мед. наук. Москва 2000.
7. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, Cornes C, Mallinger AG, Thase ME, McEachran AB, Grochocinski VJ. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. 1992 Oct;49(10):769-73.
8. Werneke U, Horn O, Taylor DM.How effective is St John's wort? The evidence revisited. J Clin Psychiatry. 2004 May;65(5):611-7.
9. Kairuz T, Truter I, Hugo J, Foxcroft C. Prescribing patterns of tricyclic and selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants among a sample of adolescents and young adults. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003 Jul-Aug;12(5):379-82.
10. McManus P., Mant A., Mitchell P. et al. Use of antidepressants by general practitioners and psychiatrists in Australia. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry 2003; 37:184-189.
11. Depont F, Rambelomanana S, Le Puil S, et al. Antidepressants: psychiatrists' opinions and clinical practice. Acta Psychiatr Scand. 2003 Jul;108(1):24-31.
12. Stahl S.M. Essential psychopharmacology of depression and bipolar disorder. Cambridge, Cambridge university press, 2000, 175P
13. Bazire S. Psychotropic drug directory 2003/2004. Bath Press, Bath 2003. - 416P.