Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013

Резюме. Существуют противоречивые мнения о наличии и характере возрастных особенностей ипохондрических симптомов депрессии. В результате проведенного исследования выявлено, что для поздних депрессий более характерна первичная генерация ипохондрической фабулы в идеаторной сфере (65% больных); построение ипохондрии на основе сенестопатий (или других патологических телесных ощущений) отмечается реже. При депрессиях молодого возраста, по данным литературы, формирование ипохондрии происходит преимущественно в обратном порядке: содержание ипохондрических переживаний выстраивается на основе патологических телесных ощущений (сенестопатии). Сопоставление частоты встречаемости различных тем ипохондрии при поздних депрессиях и при депрессиях среднего возраста выявило, что большая часть тематики соматических жалоб совпадает и встречается приблизительно с одинаковой частотой. Достоверные отличия выявлены в двух случаях: фибромиалгии типичны для депрессий среднего возраста; ипохондрия с тематикой заболеваний желудочно-кишечного тракта более характерна для депрессий позднего возраста.
Ключевые слова: депрессия, пожилой возраст, ипохондрические симптомы поздних депрессий, фабула ипохондрии.

Age-related features of the hypochondriacal symptoms of depressions

N.N.Ivanets, M.A.Kinkulkina, T.I.Avdeeva
I.M.Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation

Summary. There are conflicting opinions as to the presence and pattern of age-related features of hypochondriacal symptoms of depression. The performed investigation has revealed that late depressions are characterized by the primary generation of hypochondriacal ideation (65% of patients); hypochondriasis based on senestopathy (or other pathological bodily sensations) is less rarely encountered. The data available in the literature show that in depressions at a young age, hypochondriasis shows an inverse pattern: the content of hypochondriacal experiences is based on pathological bodily sensations (senestopathy). Comparison of the rate of different hypochondriacal themes in old- and middle-age depressions has shown that the bulk of the themes of somatic complaints coincides and is encountered at a nearly equal frequency. Significant differences have been found in two cases: fibromyalgias are typical for middle-age depressions; hypochondriasis due to gastrointestinal tract diseases is more characteristic for old-age depressions.
Key words: depression, elderly age, hypochondriacal symptoms of old-age depressions, hypochondriacal theme.

Введение
Значительная распространенность и постоянный рост заболеваемости депрессиями обусловливают высокий уровень актуальности задачи совершенствования диагностики депрессивных расстройств. Клиническая диагностика депрессий требует подробного знания психопатологии аффективных расстройств, включая особенности депрессивной симптоматики у больных разных возрастных групп. Одной из актуальных проблем является сравнительное исследование возрастной специфики ипохондрических симптомов при депрессиях молодого и позднего возраста [8, 10].
По мнению многих авторов, ипохондрическая симптоматика является типичным симптомом депрессий позднего возраста, частота встречаемости ипохондрии при поздних депрессиях оценивается от 30 до 95% [5, 9, 10, 12, 20].
Другие исследователи отрицают возрастную специфичность ипохондрических депрессий, доказывая, что ипохондрия при депрессиях молодого и позднего возраста встречается с одинаковой частотой [6, 8, 15, 19].
Отдельной темой дискуссий является наличие и характер связи тематики ипохондрии с возрастом больных депрессиями. Большинство авторов указывают на отчетливую возрастную специфичность тематики ипохондрических переживаний у депрессивных больных [5, 9, 10, 20]. Другие считают более значимой связь содержания ипохондрии с состоянием соматического здоровья; влияние возраста на тему ипохондрии при поздних депрессиях опосредовано через специфику соматической заболеваемости пожилого возраста [6, 8, 12, 15, 19].
Доказательный ответ на данный вопрос можно получить при сравнении распределения тематики ипохондрии и сопоставлении последовательности развития ипохондрических симптомов у депрессивных больных разного возраста.
Цель исследования – изучение ипохондрической симптоматики депрессий, сравнение механизмов формирования ипохондрии и распределения тематики ипохондрии при депрессиях позднего и молодого возраста.

Материалы и методы исследования
В исследование были включены 220 больных (все женщины) в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 60,3±8,6 года), поступивших на лечение в Клинику психиатрии
им. С.С.Корсакова Университетской клинической больницы №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова с депрессиями различного генеза и ипохондрической симптоматикой. При квалификации по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания соответствовали следующим разделам: биполярное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F31.3–F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1–F33.3); депрессивный эпизод (F32.1–F32.3); дистимия (F34.1); органическое аффективное расстройство (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8) в случае преобладания депрессивной симптоматики над психотической.
В исследование не включались больные, основная тяжесть психического состояния которых определялась симптоматикой психотического регистра или грубого психического дефекта: больные с острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами различного генеза; больные с деменцией умеренной и тяжелой степени; больные с зависимостью от психоактивных веществ; больные с тяжелым эндогенным психическим дефектом. Также в исследование не включались больные с острой соматической или неврологической патологией, требующей неотложной терапии в специализированном стационаре, больные с актуальной онкологической патологией, больные в состоянии терминальной декомпенсации функций внутренних органов (сердечная, дыхательная, печеночная, почечная недостаточность).
Все больные были обследованы соматически и неврологически, применялись нейропсихологическое обследование, нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга).
Для оценки состояния больных использовались клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери–Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическая шкала депрессии с 15 пунктами – GDS-15 [12, 16].
Обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [7].
На основе клинико-психопатологического обследования были изучены структура и последовательность развития ипохондрического компонента депрессивного синдрома у больных позднего возраста. На следующем этапе больные были разделены на группы в соответствии с преобладающей темой ипохондрических переживаний. Полученные результаты были сравнены с закономерностями формирования ипохондрии и частотой встречаемости различных тем ипохондрии при депрессиях молодого возраста (по данным литературы).
Основные клинико-демографические характеристики больных, включенных в исследование, представлены в табл. 1.



Результаты исследования и обсуждение
Для изучения особенностей формирования, структуры и последовательности развития ипохондрических симптомов при поздних депрессиях и последующего сравнения с ипохондрией в других возрастных группах была выбрана систематика Б.А.Волель (2009 г.), предлагающая следующие варианты деления ипохондрического синдрома по последовательности возникновения симптомов [3]:
А. Нарушение телесного самосознания: в развитии ипохондрии первичны сенестопатии или интерпретация нормальных телесных ощущений.
Б. Тревожно-фобические расстройства: первична ипохондрическая концепция в форме патологического умозаключения; в процессе ритуалов проверки и перепроверки состояния здоровья в нее вторично включаются «симптомы» патологических или искаженных нормальных телесных ощущений.
При ипохондрических поздних депрессиях встречались следующие варианты патологических телесных ощущений: гиперчувствительность к нормальной работе внутренних органов, соматовегетативные симптомы депрессии, сенестопатии; реже иллюзии и галлюцинации (рис. 1–2).
В табл. 2 перечислены наиболее частые темы ипохондрии, выявленные у больных поздними депрессиями, и приведена частота встречаемости сенестопатий при каждой теме ипохондрии. Изучив представленные данные, можно отметить, что сенестопатии встречались при разных фабулах ипохондрии практически с равной частотой. Полученный результат, вероятно, связан одновременно с высокой распространенностью сенестопатий при ипохондрических поздних депрессиях и малым числом больных в каждой группе. Исключение составил страх наличия «недиагностированного опасного заболевания», при котором сенестопатии встречались достоверно реже, чем у больных с ипохондрией другого содержания.



На первый взгляд, результат кажется нелогичным: если больные подозревают наличие у себя недиагностированного заболевания, то основанием для подозрений должны стать какие-либо «симптомы» – сенестопатии или другие патологические ощущения. Но полученный результат имеет закономерное объяснение. Страх уже произошедшего поражения организма неизлечимой болезнью (нозомания) – это симптом психотического уровня; больные с нозоманиями лишены критики и не верят аргументированным врачебным разубеждениям [3, 8]. Формирование и поддержание ипохондрической концепции нозомании происходит по законам развития психоза и не требует логического обоснования в форме «симптомов болезни» (включая сенестопатии).
Жалобы на соматовегетативные проявления депрессии или сомнения в нормальности физиологических ощущений работы внутренних органов выявлялись у большинства (95,9%) больных с ипохондрическими поздними депрессиями. Наиболее часто отмечались жалобы на тахикардию, ощущение перебоев в сердце (снижение порога чувствительности к физиологическим колебаниям сердечного ритма при отсутствии объективно регистрируемых нарушений ритма сердца на электрокардиограмме), повышение артериального давления, головные боли и головокружения, запоры, тошноту, снижение аппетита, ксеростомию. Данные симптомы квалифицировались как ипохондрические, если они сопровождались патологической фиксацией внимания на ощущениях, интеллектуальной переработкой с формированием собственной концепции соматического заболевания (обсессивной, сверхценной, бредовой); информация о принадлежности данных симптомов к варианту нормы или симптомам депрессии, о полной их обратимости вызывала недоверие или протест.
Формирование ипохондрической концепции на основе интерпретации нормальных ощущений или симптомов депрессивной вегетативной дисфункции отмечено у 29,6% больных поздними депрессиями: у 22,3% больных – обсессивная ипохондрия, у 7,3% – ипохондрический бред (см. рис. 1).
Сенестопатии были выявлены у 86,4% больных ипохондрическими поздними депрессиями. У 8,2% больных этой же группы помимо сенестопатий отмечались иллюзии и галлюцинации (тактильные, вкусовые, обонятельные, висцеральные).
Среди всех случаев поздних депрессий с сенестопатической симптоматикой только у 36,8% больных сенестопатии являлись синдромообразующим фактором: у 20,9% больных – обсессивная ипохондрия, у 15,9% – сверхценная и бредовая ипохондрия (см. рис. 2). Ипохондрическая концепция у данных больных полностью выстраивалась на основе патологических телесных ощущений, синдромально их состояние квалифицировалось как сенесто-ипохондрический тип депрессий. В остальных случаях сенестопатии были менее значимы в психопатологической структуре синдрома и не формировали самостоятельную фабулу ипохондрии.
Практически все больные, у которых ипохондрическая концепция сформировалась на основе телесных ощущений, включали в «симптомы» своего заболевания и нормальные, и патологические ощущения. В выборке исследования все больные с ипохондрией на основе «нормальных» ощущений и соматовегетативных симптомов вошли и в группу ипохондрии, формирующейся на основе сенестопатий. Исходя из большей тяжести сенестопатической симптоматики, сформированная единая группа больных была обозначена как «сенесто-ипохондрические поздние депрессии».
Больные поздними депрессиями с «первично идеаторной» ипохондрической концепцией составили достоверно большую часть выборки (63,2% больных). Сенестопатии и симптомы вегетативной дистонии встречались в данной группе, но не становились синдромообразующим элементом. Патологические телесные ощущения больные включали в уже существующую ипохондрическую концепцию в процессе поиска «симптомов», подтверждающих наличие «заболевания».
С целью сравнения с закономерностями и последовательностью формирования ипохондрии у больных молодого и среднего возраста была проанализирована тематическая литература и получены следующие результаты. Ипохондрическая концепция у молодых больных наиболее часто возникает по «вторичному» механизму: содержание ипохондрии формируется на основе патологических соматических ощущений – сенестопатий, искаженной трактовки сигналов нормальной работы внутренних органов, симптомов вегетативной дисфункции. В большинстве работ описания ипохондрических (соматизированных, соматоформных, тревожно-фобических) расстройств у молодых больных ограничиваются патологией телесных ощущений. Это связано с тем, что у большинства больных соматические симптомы длительно существуют без динамики, не имеют тенденций к усложнению и систематизации и становятся основой ипохондрической концепции у молодых больных менее чем в 1/2 случаев.
Так, R.Noyes и соавт. (2005 г.) обследовали группу молодых военнослужащих с соматическими жалобами «без объективной почвы» («medically unexplained symptoms») и установили, что корреляция между соматическими симптомами и ипохондрическим поведением составила 0,59, т.е. ипохондрическая концепция развилась не у всех пациентов и не всегда опиралась на соматические жалобы [17].
При депрессиях позднего возраста в проведенном нами исследовании выявлены противоположные закономерности синдромогенеза ипохондрии. Только у 36,8% депрессивных больных позднего возраста ипохондрическая концепция являлась «вторичной» и формировалась на основе патологических телесных ощущений. Возможно, механизм развития ипохондрии в форме «первичной» патологии умозаключений является специфической особенностью депрессий позднего возраста. По данному механизму содержание ипохондрических идей (фобий, сверхценных и бредовых) формируется самостоятельно, без опоры на сенестопатии и другие патологические телесные ощущения. Сенестопатии сохраняются в форме независимых симптомов или подключаются к ипохондрической идее вторично, при этом не приобретают свойств «ключевого» доказательства ипохондрической концепции.
По данным литературы, типичная клиническая структура ипохондрии у больных молодого возраста включает сочетание ярких, разнообразных соматических симптомов и относительно небольшого числа однотипных ипохондрических концепций, выстраиваемых на их основе. Наиболее часто встречаются: кардиофобии, возникающие на фоне псевдоалгических и сенестопатических ощущений в груди; страх «инсульта» как интерпретация головных болей, головокружений, сенестопатий в области головы; «острый живот» («язва», «аппендицит», «панкреатит») при сенестоалгических ощущениях в животе.
При тревожно-депрессивных расстройствах молодого возраста симптомы вегетативной дисфункции с сопутствующими ипохондрическими переживаниями часто существуют в форме пароксизмов («панические атаки»). Типичные панические атаки проявляются тахикардией с неприятными ощущениями в области сердца, транзиторным повышением артериального давления, одышкой с гипервентиляцией и чувством «нехватки воздуха», ощущением «частичной потери сознания» и сопровождаются сильнейшей тревогой, страхом смерти, кардиофобиями (страх «инфаркта», «разрыва», «остановки» сердца) [1, 2, 3, 8].
Сопоставление частоты различных тем ипохондрии при поздних депрессиях с аналогичными показателями в других возрастных группах представляло сложную задачу. Точные числовые значения распространенности различных тем ипохондрии в репрезентативных группах депрессивных больных молодого и среднего возраста в литературе практически отсутствуют. В большинстве источников перечисление ипохондрических концепций сопровождается комментариями «встречаются часто» или «редко».
Сложившаяся ситуация количественной неопределенности результатов исследований, связанных с ипохондрией, имеет объективные причины: ипохондрическая симптоматика в настоящее время рассматривается отдельно от синдрома и нозологии. Планирование исследований по принципу «наличия симптомов ипохондрии» приводит к значительной неоднородности формируемых групп, состоящих из больных со случайным набором далеких друг от друга болезней и синдромов. Дополнительные затруднения вызывает и неоднозначное понимание термина «ипохондрия». Одни и те же больные могут быть квалифицированы разными исследователями как страдающие ипохондрическим расстройством, соматизированным или соматоформным расстройством; аффективным или тревожно-фобическим расстройством, расстройством личности с симптомами ипохондрии, соматизации, конверсии [3, 8, 11, 15, 19].
Отсутствие в литературе количественных данных, строго сопоставимых с результатами нашего исследования, послужило основанием для принятия решения о сравнении с наиболее близким аналогом, полученным при исследовании больных среднего возраста и содержащим точные количественные данные по частоте симптомов.
T.Colde Hartman и соавт. (2004 г.) [18] изучали выборку из 182 пациентов первичной медицинской сети, наблюдавшихся у врачей общей практики в течение 10 лет по поводу функциональных соматических симптомов. Средний возраст больных – 42 года. В контрольную группу авторы включили 188 больных той же клиники без функциональных соматических симптомов. Несмотря на отсутствие в диагнозе больных основной группы терминов «ипохондрия» и «депрессия», следующий набор косвенных признаков позволил предположить, что состояние данных больных позволяет сравнивать количественные данные распределения симптоматики с результатами нашего исследования:
• соматические симптомы, существующие 10 лет без трансформации в соматическое заболевание, вероятно, имеют психопатологическое происхождение;
• психопатологические симптомы депрессии и ипохондрии могли «потеряться» за яркостью соматических жалоб при диагностике непсихиатрами;
• 77% женщин в выборке – характерно для аффективной патологии;
• больные в основной группе достоверно чаще направлялись на дополнительные врачебные консультации и диагностические процедуры (отношение шансов – ОШ 2,2 и 1,8), что с высокой вероятностью может быть связано с ипохондрической мотивацией пациентов;
• 32,4% больных в основной группе были направлены на консультацию к психиатру, что намного выше контрольных значений (ОШ 5,3);
• 35,6% больных основной группы назначались антидепрессанты, 52,5% – анксиолитики, что значительно превышает показатели контрольной группы (ОШ 7,5 и 5,8).
На основе проанализированных данных сделано предположение, что описанная группа представлена больными с соматизированной депрессией с разной степенью выраженности ипохондрии. Для сравнения с результатами нашего исследования были произведены следующие преобразования данных: рассчитано абсолютное и относительное число больных в каждой подгруппе в исследовании сравнения; темы ипохондрии в результатах собственного исследования сгруппированы по аналогии с группами сравнения; для каждого долевого значения вычислен 95% доверительный интервал (ДИ).
Сравнение результатов показало, что тематика ипохондрии и тематика соматических жалоб у депрессивных больных позднего (61±8,6 года) и среднего (42±16,1 года) возраста совпадает не только качественно, но имеет сходное количественное распределение (табл. 3).
Частота встречаемости псевдоневрологических жалоб у молодых больных соматизированной депрессией приблизительно равна частоте жалоб и ипохондрических страхов развития инсульта или другого неврологического заболевания при поздних депрессиях; частота кардиореспираторных жалоб у молодых больных совпадает с суммой кардиофобий и страха «задохнуться» при поздних депрессиях; встречаемость головных болей при депрессиях молодого возраста совпадает с распространенностью ипохондрических жалоб сосудистого характера при депрессиях позднего возраста; частота жалоб на «неизвестное» заболевание совпадает в разновозрастных группах; доля разнообразных жалоб, обозначенных как «другие», совпадает с аналогичной долей, собранной из малочисленных групп с редкими темами ипохондрии.
Были выявлены и отличия между сравниваемыми группами. Жалобы на «скелетно-мышечные» проблемы у молодых больных не обнаружили прямых аналогов в структуре ипохондрических поздних депрессий. Возможно, феномен фибромиалгии, типичный для депрессий молодого возраста, при поздних депрессиях редок или «перекрывается» более тяжелой симптоматикой. Ипохондрические жалобы и опасения, направленные на функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), при поздних депрессиях выявлялись достоверно чаще (в данную группу были включены и пожилые больные с канцерофобией, так как подавляющее большинство из них в качестве предполагаемой локализации «опухоли» называли кишечник или желудок). Полученные результаты соответствуют данным литературы, отмечающим специфичность для пожилого возраста ипохондрической фиксации внимания на функционировании кишечника [5, 6, 8, 10, 12].
«Псевдопсихиатрическая» симптоматика при депрессиях среднего возраста выявлялась чаще, чем аналогичные ипохондрические опасения у пожилых депрессивных больных. По данным литературы и результатам проведенного нами исследования, депрессии нередко сопровождаются фобиями развития более тяжелых психических расстройств. Тематика ипохондрических фобий психических заболеваний с возрастом постепенно меняется, уменьшается разнообразие и меняется содержание страхов. При депрессиях позднего возраста доминирующей ипохондрической фабулой становится страх развития слабоумия. Несмотря на высокую частоту и возрастную специфичность страхов «слабоумия» и объединение с группой страхов «сумасшествия» (фобия эндогенной окраски без четкой возрастной специфичности), частота «псевдопсихиатрических» жалоб в группе сравнения у молодых больных оказалась выше.
Этот результат, наиболее вероятно, связан с различиями в формировании выборок больных и дизайна сравниваемых исследований. В нашем исследовании пожилые больные с депрессивными расстройствами находились под наблюдением психиатра в специализированном стационаре, поэтому большинство психопатологических жалоб, являясь критериями клинического диагноза, не учитывалось в качестве отдельных признаков. Только безосновательные опасения наличия другого психического расстройства отмечались отдельно в качестве симптомов ипохондрии. Больные молодого возраста находились в противоположных условиях: пациенты с психическим заболеванием (соматизированной депрессией) наблюдались в непрофильном лечебном учреждении (амбулатории первичной медицинской сети). Формально основным диагнозом данных больных являлось соматическое заболевание, поэтому все «психиатрические» жалобы учитывались врачами отдельно. В результате у большинства больных в исследовании сравнения было зафиксировано значительное число психопатологических симптомов, нередко превышающее объем жалоб соматического характера.

Заключение
Целью исследования являлось уточнение наличия и характера возрастных особенностей ипохондрических симптомов депрессии. В результате проведенного исследования выявлено, что для поздних депрессий более характерна первичная генерация ипохондрической фабулы в идеаторной сфере (65% больных); построение ипохондрии на основе сенестопатий или других патологических телесных ощущений отмечается реже. При депрессиях молодого возраста, по данным литературы, формирование ипохондрии происходит преимущественно в обратном порядке: содержание ипохондрических переживаний выстраивается на основе патологических телесных ощущений (сенестопатий). Сопоставление частоты встречаемости различных тем ипохондрии при поздних депрессиях и при депрессиях среднего возраста показало, что большая часть тематики соматических жалоб совпадает и встречается приблизительно с одинаковой частотой у больных среднего и позднего возраста. Достоверные отличия выявлены только в следующих случаях: фибромиалгии типичны для депрессий среднего возраста; ипохондрия с тематикой заболеваний ЖКТ достоверно чаще встречается при депрессиях позднего возраста.

Сведения об авторах
Иванец Николай Николаевич – д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: kinkulkina@gmail.com
Авдеева Татьяна Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ. E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com