Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2013

Резюме. В статье обсуждаются аспекты распространенности, клиники и психофармакотерапии тревожных расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями. Рассматривается широкий спектр анксиозных состояний с учетом их клинической гетерогенности и психосоматических соотношений. Представлены современные подходы к выбору лекарственных средств для купирования тревоги, отдельное внимание уделяется современным анксиолитикам небензодиазепинового ряда.
Ключевые слова: тревожные расстройства, психосоматика, лечение тревоги.

Anxiety disorders in general practice (clinic presentations, pharmacotherapy)

S.V.Ivanov
Mental Health Research Center, RAMS

Summary. Epidemiology, psychopathology and psychopharmacotherapy of anxiety disorders in patients with medical illnesses are discussed. The wide spectrum of anxiety disorders comorbid to medical illness is presented considering significant clinical heterogeneity of anxiety disorders and psychosomatic interactions between anxiety and somatic pathology. Contemporary approaches to treatment of anxiety in medical patients are discussed with the focus on newer non-benzodiazepine anxiolytics.
Key words: anxiety disorders, psychosomatics, treatment of anxiety.

Введение
Проблема диагностики и терапии тревожных расстройств в общей медицине сохраняет свою актуальность, несмотря на значительные достижения в разработке методик выявления и совершенствовании подходов к лечению рассматриваемых состояний, что объясняется целым рядом факторов.
Прежде всего необходимо отметить высокую распространенность и клиническую гетерогенность тревожных состояний, высокую частоту и многообразие сопутствующих тревоге соматизированных расстройств, дублирующих и/или амплифицирующих (усиливающих) симптомы соматической патологии с формированием так называемых общих (психопатологических и соматически обусловленных) симптомов, связанную с тревожными расстройствами дезадаптацию и снижение качества жизни пациентов и пр.
По данным эпидемиологических исследований психических расстройств, средние популяционные показатели тревожных расстройств составляют 7,3–18% на момент оценки – point prevalence (D.Stark и соавт., 2002; J.Prieto, 2002; K.Kirsh и соавт., 2004). Однако с учетом субсиндромальных форм тревоги, также требующих коррекции в связи с высокой вероятностью прогрессирования с развитием клинически завершенных психопатологических расстройств и неблагоприятным (приближающимся к уровню развернутых анксиозных состояний) влиянием на адаптацию и качество жизни пациентов общемедицинской сети (С.Б.Серединин и соавт., 2001; O.Nielsen, 2004), этот показатель значительно возрастает, превышая 60% (Российская клинико-эпидемиологическая программа СИНТЕЗ; А.Б.Смулевич, 2011). При этом при некоторых соматических заболеваниях (онкологических, кардиологических, пульмонологических и др.) частота тревожных расстройств поднимается до максимального уровня 48–90% (А.Б.Смулевич, 2003; А.Б.Смулевич, А.Л.Сыркин, М.Ю.Дробижев, С.В.Иванов, 2005; О.В.Бухтояров, А.Е.Архангельский, 2008).
Кроме того, подходы к терапии1 тревожных расстройств в общей медицине также требуют дальнейшей оптимизации в связи с существенными недостатками (в первую очередь в контексте переносимости и безопасности) стандартных средств психофармакологического воздействия.

Клиника
Тревожные расстройства в общей медицине представлены широким спектром психопатологических состояний, отражающим как клиническую гетерогенность анксиозных симптомокомплексов, так и двунаправленное взаимодействие тревоги и соматической патологии. В соответствии с оригинальной классификацией, разработанной сотрудниками отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и кафедры психиатрии и психосоматики Первого МГМУ им. И.М.Сеченова под руководством академика РАМН А.Б.Смулевича, тревожные расстройства широко представлены в двух из трех основных категорий психосоматических расстройств (А.Б.Смулевич, 2011); рис. 1.
В ряду психических расстройств, реализующихся в соматопсихической сфере (категория I), особо выделяются соматизированные формы тревоги в рамках генерализованного тревожного расстройства (ГТР) и панических атак. Клинические проявления соматизированной тревоги представлены полиморфными патологическими телесными ощущениями, варьирующими по интенсивности от субъективно малозначимых, не приводящих к обращению за медицинской помощью (потливость, ощущение покалывания в коже, похолодание конечностей и др.), до выраженных острых алгопатических феноменов.
Возможны преходящие и мигрирующие (в отличие от органных неврозов, представленных ниже) функциональные нарушения деятельности внутренних органов и систем (тахикардия, психогенный кашель, дисфункции голосовых связок, дискинезии желчных путей и др.). В случаях сопряженности тревоги с конверсионными расстройствами формируются патологические телесные ощущения, имитирующие топографически ограниченные выпадения различных видов чувствительности, расстройства в сфере произвольной иннервации с нарушениями моторики и координации (парезы, параличи и пр.). Возможны и более сложные ощущения – охватывающего лоб «обруча», вбитого «гвоздя» (clavus hystericus) или воспринимаемого как объемное образование кома в горле (globus hystericus).
Кроме того, тревожные расстройства играют ведущую роль в манифестации и динамике ряда органных неврозов2 – сочетанных (имплицированных) психопатологических/соматических расстройств, формирующихся на соматически измененной почве. Клинические проявления органных неврозов реализуются в континууме психосоматических соотношений: тревожно-фобические расстройства с вегетативными симптомокомплексами, сопоставимыми с синдромами соматической патологии при наличии субклинических морфологических аномалий; соматическая патология, дублированная/усиленная вегетативными расстройствами.
Соответственно, выделяются кардионевроз (синдром Da Costa), синдром гипервентиляции (психогенная одышка), ахалазия (кардиоспазм), синдром «раздраженного» желудка, «раздраженной» или «возбудимой» толстой кишки, «раздраженного» мочевого пузыря. Некоторые клиницисты относят к этой группе фибромиалгию и синдром хронической усталости. Однако на самом деле круг функциональных нарушений намного шире и включает расстройства различных систем, начиная от органа слуха и кончая слюнными железами.
Основные проявления кардионевроза – признаки вегетативной дисфункции (боли в области сердца, лабильность сердечного ритма и артериального давления, острые вегетативные симптомокомплексы – ортостатизм, обмороки, головокружение). Могут амплифицировать (усиливать) или дублировать проявления кардиологического заболевания (гипертонический криз, приступ стенокардии, инфаркт миокарда – ИМ). Чаще всего манифестируют в структуре развернутых панических приступов с витальным страхом смерти и быстрым присоединением монопатофобий (кардио-, инсульто-, танатофобии) и в редких случаях избегающего поведения (агорафобия).
Гипервентиляционный синдром (ГВС) проявляется чувством нехватки воздуха, одышкой, нарушениями ритма и регулярности дыхательных циклов (например, тахипноэ с явлениями респираторного алкалоза), аэрофагией. Чаще наблюдается у лиц женского пола, может возникнуть в любом возрасте, но предпочтительно на 3–4-м десятилетии жизни. Обычно протекает в форме приступообразного удушья с длительностью эпизодов от нескольких минут до нескольких часов. Физикальный симптомокомплекс ГВС перекрывается с тревогой и паническими атаками, часто сочетается с кардионеврозом.
Функциональные нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта включают такие расстройства, как дисфагия со спазмом пищевода, гастралгия (боли, ощущение распирания и переполнения в области желудка, изжога, тошнота, рвота, отрыжка), синдром раздраженной кишки (боли в разных отделах толстого кишечника, диарея, запоры). В отличие от кардионевроза и ГВС они чаще всего сочетаются с признаками ГТР и/или канцерофобией. При таких функциональных нарушениях со стороны кишечника, как диффузный метеоризм с усилением перистальтики, нарастает удельный вес социальных фобий, вплоть до формирования явлений дисморфофобии/мании (страх недержания кишечных газов, испускания неприятного для окружающих запаха, сочетающийся с сенситивными идеями отношения) и избегающего поведения.
Невроз мочевого пузыря протекает со страхом недержания мочи и явлениями агорафобии (опасения удалиться от дома и оказаться в ситуации, в которой невозможно воспользоваться туалетом).
Среди психических расстройств, провоцированных (обусловленных) соматической патологией (категория II), тревога выступает в качестве ключевого психопатологического образования в рамках нозогенных реакций (психогенные реакции, связанные с обстоятельствами соматического заболевания). К основным психогенным факторам манифестации и течения нозогений относятся:
1) стресс, связанный с манифестацией/экзацербацией соматического заболевания (восприятие себя как ущербного, зависимого, беспомощного), повлекший реакцию деморализации;
2) семантика диагноза (распространенные среди населения представления о неблагоприятных и/или опасных медицинских, косметических и социальных последствиях соматического заболевания);
3) ситуация необычной обстановки (изоляция от привычной социальной среды, родственников и друзей, дискомфорт, связанный с диагностическими процедурами и др.).
Тревога выступает в качестве ключевого психопатологического расстройства при ипохондрических тревожно-фобических (включая невроз ожидания), социофобических и тревожно-диссоциативных нозогенных реакциях.
Ипохондрические тревожно-фобические нозогенные реакции чаще наблюдаются в кардиологии. Протекают с явлениями генерализованной тревоги (дискомфорт в области грудной клетки с ощущением внутренней дрожи, наплыв тревожных мыслей и опасений, суетливость, мышечное напряжение, дрожание рук, потливость и др.) и ипохондрическими мыслями (танатофобия и др.), сопровождающимися опасениями невозможности трудовой реабилитации, на первом плане – страх повторного ИМ, метастазов, опасения перенапрячь и без того пораженное сердце/сосуды, умереть во сне и т.п.
В качестве одного из вариантов тревожно-фобических нозогений выступают реакции по типу «невроза ожидания» – направленные в будущее («тревога вперед») тревожные опасения неблагоприятного или даже летального исхода операции, повторения тяжелых побочных эффектов с началом очередного курса терапии, выявления признаков рецидива/прогрессирования болезни в результате предстоящих диагностических процедур и пр.
Социофобические нозогенные реакции чаще наблюдаются в дерматологической практике при рецидивирующих острых зудящих дерматозах, а также в челюстно-лицевой хирургии. Клиническую картину определяют доминирующие идеи косметического дефекта, утраты внешней привлекательности, сопровождающиеся избегающим поведением (ограничение круга общения, камуфляж – грим, темные очки и пр., появление на улице лишь в темное время суток). Присутствие в обществе (и даже ожидание ситуации общения) сопряжено с выраженным дискомфортом, за исключением родственников и ближайших друзей, «привыкших» в представлении пациента к проявлениям кожного заболевания.
Тревожно-диссоциативные нозогенные реакции представлены сопряженной с динамикой соматического заболевания сменой диссоциативных и тревожных расстройств (предпочтительны для онкологической патологии). В условиях относительно компенсированного соматического состояния расстройства самосознания достигают максимальной выраженности, определяя клиническую картину; тревожные опасения, подавленность выступают в этот период в рамках реакций «заднего плана» и выявляются лишь при тщательном клиническом обследовании. Обострение симптомов соматической болезни, неблагоприятные результаты обследований, побочные эффекты терапии сопровождаются резким изменением клинической картины: на первый план выступают тревожно-фобические и гипотимические расстройства при минимизации диссоциативной симптоматики.

Фармакотерапия
В ряду средств психофармакотерапии, использующихся в лечении тревожных расстройств, используются преимущественно анксиолитики и антидепрессанты. Учитывая высокую распространенность тревожных расстройств, неудивительно, что в соответствии с данными Российского клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ именно эти два класса психотропных средств наиболее востребованы в общей медицине (А.Б.Смулевич, 2011); рис. 2.
Общие подходы к лекарственной коррекции психических расстройств в общей медицине, включая и тревожные расстройства, предусматривают приоритет переносимости и безопасности с учетом потенциальных опасных побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий. Это обстоятельство диктует необходимость тщательного подбора медикаментов в строгом соответствии с показаниями, предпочтительность монотерапии и применения минимальных эффективных доз.
Как свидетельствует клинический опыт, в большинстве клинических ситуаций в общей медицине, связанных с необходимостью купирования тревоги, сохраняется возможность ограничиться использованием анксиолитиков (транквилизаторов), которым и будет уделено основное внимание при дальнейшем изложении3.
Наиболее широко используются бензодиазепиновые транквилизаторы. Однако в некоторых случаях в связи с неблагоприятными проявлениями клинического действия бензодиазепинов (сомнолентность и другие признаки поведенческой токсичности, а также атаксия преимущественно у лиц пожилого и преклонного возраста) более предпочтительны небензодиазепиновые анксиолитики, такие как Афобазол, гидроксизин, этифоксин, буспирон.
В связи с этим, а также с учетом того, что вопросы применения бензодиазепиновых производных в общей медицине подробно освещались в ряде изданий (А.Б.Смулевич, М.Ю.Дробижев, С.В.Иванов, 2005; А.Б.Смулевич, 2011), представляется целесообразным остановиться на современных анксиолитиках, представляющих во многих случаях ценную или даже необходимую альтернативу производным бензодиазепина.

Афобазол
Афобазол относится к производным 2-меркаптобензимидазола и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов (Г.Г.Незнамов и соавт., 2006). Механизм клинического действия связан с тем, что препарат препятствует развитию мембранно-зависимых изменений в ГАМК-бензодиазепиновом рецепторном комплексе, наблюдаемых при формировании эмоционально-стрессовых реакций и приводящих к снижению доступности бензодиазепинового рецепторного участка для лиганда.
Афобазол обладает селективным анксиолитическим эффектом с мягким активизирующим действием при отсутствии седативного компонента. Клинический эффект развивается быстро (с 3–7-го дня лечения) и сочетается с благоприятным профилем переносимости и безопасности (без значимых побочных эффектов). В отличие от бензодиазепинов Афобазол лишен миорелаксантного и противосудорожного эффектов, а также не оказывает негативного влияния на когнитивные функции. Применение Афобазола не сопровождается формированием клинически значимых признаков зависимости и привыкания даже при длительном применении.
Столь благоприятный профиль переносимости и безопасности Афобазола, дополняющий селективное анксиолитическое действие препарата, определяет клиническую ценность Афобазола в терапии тревожных расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями, что подтверждается результатами многочисленных исследований (С.В.Иванов, 2012); см. таблицу.



Во всех исследованиях получены подтверждения эффективности Афобазола при применении в стандартных дозах (30–60 мг/сут) в терапии тревожных расстройств, сопутствующих соматическим (в том числе кардиологическим) и неврологическим заболеваниям. Спектр тревожных расстройств в общей медицине, при которых эффективна монотерапия Афобазолом, включает тревожные нозогенные реакции (т.е. реакции на стрессовые факторы, связанные с проявлениями и обстоятельствами соматической патологии), соматизированную тревогу (преимущественно в рамках ГТР) с разнообразными функциональными симптомами, а также тревожные расстройства, соучаствующие в патогенезе соматических заболеваний (в частности, провоцированные социальным стрессом тревожные состояния, способствующие обострению хронических дерматозов).
Кроме того, показана эффективность Афобазола в коррекции тревоги и других нейротоксических осложнений химиотерапии (ХТ) туберкулеза. В ряду потенциальных показаний для назначения Афобазола следует также выделить тревогу в рамках «невроза ожидания», развивающегося перед серьезными лечебными вмешательствами или диагностическими процедурами, о чем свидетельствует позитивный опыт применения Афобазола в схеме премедикации в стоматологии.
Клинический эффект Афобазола характеризуется выраженным противотревожным действием с редукцией уровня тревоги и тревожных опасений. При этом отмечается параллельная динамика обратного развития тревожных и соматизированных расстройств, снижение амплитуды колебаний фона настроения и улучшение сна. Проявление анксиолитического действия Афобазола не сопровождается признаками седации. Напротив, наблюдается легкий активирующий эффект, сопровождающийся субъективным улучшением внимания и общего уровня активности.
Существует ряд прямых сравнительных исследований Афобазола и классических бензодиазепинов (оксазепама, диазепама и тофизопама). Афобазол не уступает ни одному из указанных препаратов в противотревожной активности, при этом обладает значительно более благоприятным профилем переносимости (отсутствие сонливости, миорелаксации, когнитивных нарушений, зависимости).
Более того, в отношении ряда вегетативных и психологических симптомов тревоги Афобазол показал достоверно более быстрое начало действия в сравнении с тофизопамом (рис. 3). В прямом сравнительном 6-недельном исследовании у пациентов с невротическими расстройствами, сопровождающимися выраженными симптомами вегетативной дистонии, достоверные различия в редукции вегетативной симптоматики отмечены на 2-й неделе терапии, что говорит о более выраженном вегетокорригирующем действии Афобазола (объективные показатели вегетативной дисфункции достоверно снизились уже ко 2-й неделе терапии и наблюдались только у 11% больных, при приеме тофизопама – к концу 4-й недели, и сохранялись у 15% пациентов). Также пациенты отмечали более быстрое улучшение субъективного самочувствия при приеме Афобазола, а также лучшую переносимость Афобазола (у 7% пациентов при приеме тофизопама возникла необходимость в прекращении терапии из-за повышения уровня тревоги, на фоне приема Афобазола случаев прекращения терапии в связи с неэффективностью не было).
Наряду с основным противотревожным действием Афобазола в ряде исследований обнаружены дополнительные ценные клинические эффекты препарата: кардиология – возможность соучастия в редукции аритмий за счет купирования тревоги, свойственной таким пациентам, а также более быстрого снижения АД при артериальной гипертензии; неврология – значительное улучшение мнестических функций у больных, перенесших ишемический инсульт; более выраженная редукция неврологических синдромов у пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью; гастроэнтерология – более выраженная редукция болевого синдрома у пациентов с синдромом раздраженной кишки; гинекология – коррекция соматовегетативных и эмоциональных (тревога, раздражительность) расстройств в рамках предменструального, климактерического и посткастрационного синдромов.
Афобазол характеризуется очень высокими показателями безопасности и переносимости у пациентов с соматической и неврологической патологией. Из 678 пациентов, участвовавших в приведенных в таблице исследованиях, только 4 (0,5%) преждевременно прервали лечение Афобазолом из-за побочных эффектов. Более того, во всех 4 случаях речь шла о субъективно тягостных изменениях общего самочувствия (слабость, сонливость, головокружение), не представляющих угрозы здоровью больных.
Учитывая большое число пациентов пожилого возраста с множественной соматической патологией и условия полифармакотерапии, можно считать Афобазол безопасным для применения практически в любой области медицины. Ни в одном из цитированных исследований не отмечалось признаков нежелательных лекарственных взаимодействий Афобазола с препаратами для лечения соматической (в особенности кардиологической) и неврологической патологии.

Сведения об авторе
Иванов Станислав Викторович – д-р мед. наук, проф., зав. отд-нием соматогенной психической патологии ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: Stanislvi@gmail. сом

Примечания
1В данной публикации проблема лечения тревожных расстройств в общей медицине обсуждается исключительно в контексте психофармакотерапии.
2В настоящее время термин «органный невроз» используется с известной условностью, так как, естественно, не предполагается, что «невротизируется» тот или иной орган, а нарушается психика в целом (об этом свидетельствует, как это будет показано ниже, и соучастие в клинической картине, наряду с органоневротическими, и расстройств других психопатологических регистров). С учетом этого и рассматриваются соматовегетативные проявления, распространяющиеся на отдельные органы. При этом в рамках каждой из основных медицинских специальностей выступает по крайней мере один функциональный соматический синдром.
3Подробную информацию по применению психотропных средств других классов в терапии тревожных и других психических расстройств в общей медицине можно найти в руководстве «Психические расстройства в клинической практике». Под ред. А.Б.Смулевича (2011 г.).