Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2013

Резюме. В статье приводятся данные многолетнего исследования о психических нарушениях у детей раннего возраста, подвергшихся сексуальному насилию (СН). Основными проявлениями психопатологических нарушений как следствия СН являются симптомы посттравматического стрессового расстройства и дальнейшее патологическое формирование личности по типу нажитой психопатии или патохарактерологического развития мозаичной структуры. Клинико-психопатологические и патопсихологические отклонения у жертвы насилия формируются в зависимости от типа насилия, возраста ребенка, времени, прошедшего после травмы.
Ключевые слова: психические нарушения, сексуальное насилие, жестокое обращение, ранний возраст, детская психиатрия.


Mental health problems in young children victims of sexual abuse

N.V.Platonova1, G.V.Kozlovskaya1, N.L.Belopolskaya2,3
1Department of Psychiatric Pathology of Early Childhood, Mental Health Research Center, Russian Academy
of Medical Sciences, Moscow
2Department of Clinical and Special Psychology, Moscow State University of Psychology and Education
3Department of Child Psychiatry and Psychotherapy, Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Summary. The article presents and discusses the findings of research conducted over many years on mental health problems which can be found in young children who have suffered sexual abuse. The most common manifestations of mental health problems caused by childhood sexual abuse are symptoms of post-traumatic stress disorder which could be followed by problems of personality development such as acquired psychopathy or abnormalities in the development of the mosaic structure. The precise nature of clinical-psychopathological and patho-psychological abnormalities in victims of abuse depends on the type of abuse, the child’s age, and the period of time that has elapsed since the abuse occurred.
Key words: mental health problems, sexual abuse, physical violence

Проблема исследования
Тенденция нарастания насилия в современном обществе во всем мире находит свое отражение и в росте сексуального насилия (СН) над детьми. Дети все чаще становятся жертвами насилия, в том числе сексуального, которое является самой тяжелой формой насилия, совершенного по отношению к ребенку. По подсчетам благотворительного фонда «Защита детей от насилия», сексуальным домогательствам в России ежегодно подвергаются более 60 тыс. детей. Чем моложе ребенок, тем опаснее и тяжелее психологическая травма жертвы, отдаленные последствия которой остаются малоизученными.
Известно, что СН приводит к возникновению тяжелых психических расстройств, которые нарушают весь ход последующего психического развития ребенка (Д.Финкелхор, 1994; Н.К.Асанова, 1997; М.А.Догадина, Л.О.Пережогин, 2000; М.Е.Проселкова, Г.В.Козловская, Н.В.Платонова, 2006; Н.В.Платонова, 2007). Однако изучение последствий этого патогенного фактора затруднено прежде всего потому, что СН ребенка возможно не только со стороны незнакомых лиц, но и со стороны друзей, знакомых и родственников семьи жертвы, а в некоторых случаях и самих родителей. В этой связи факт насилия тщательно скрывается, а жертва не может в силу возраста понять и сообщить о происшедшем.
В то же время изучение и раскрытие особенностей психического развития детей, особенно младшего и дошкольного возраста, подвергшихся СН, необходимо для оказания им квалифицированной помощи и экспертной оценки случившегося события и состояния психофизического здоровья ребенка.

Организация и проведение клинического исследования
Нами было проведено клиническое исследование детей раннего (до 3 лет) и дошкольного (от 3 до 6 лет) возраста, составивших 2 группы. В 1-ю группу вошли дети, подвергшиеся СН вне семьи (66 человек), 2-ю группу составили дети, подвергшиеся семейному СН (70 человек). Каждая из групп состояла из 2 подгрупп, сформированных по возрастному критерию: все дети были обследованы на момент выявления факта СН и в отдаленном периоде.
Общую когорту наблюдения, которая была сформирована из наблюдаемых 450 клинических случаев, составили 136 детей в возрасте первых и дошкольных лет жизни (табл. 1).



Контрольная группа была сформирована из здоровых детей, воспитывающихся в полных благополучных семьях. Возраст детей контрольной группы соответствовал возрасту всех экспериментальных подгрупп. Данные представлены в табл. 2.
Исследование проводилось на базе специализированного медико-психологического центра для детей, подвергшихся разным формам насилия. Обследование проводилось комплексно. Основным методом исследования являлся клинико-психопатологический. Все дети прежде всего проходили психопатологическое обследование, которое было направлено на оценку психиатром выраженности симптомов психических нарушений, квалифицируемых по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) и DSM-IV. Родители в свою очередь были привлечены к работе со специально разработанной анкетой, в которой отмечали особенности поведения ребенка («Родительская анкета для оценки травматических переживаний у детей»).
Кроме того, с помощью опросника С.А.Хусейна, В.Р.Холкомба выявлялись симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Дети также были обследованы невропатологом и по показаниям гинекологом, проктологом и другими специалистами.
Обязательной составляющей комплексного обследования являлось психологическое обследование, включающее наблюдение за поведением ребенка, беседу, анализ ведущей деятельности, экспериментально-психологическое тестирование.
Полученные результаты работы анализировались статистически с использованием описательной статистики:
U-критерий Манна–Уитни, W-критерий Вилкоксона.

Результаты клинического исследования
Главным критерием включения детей в основную группу исследования был подтвержденный факт СН над детьми в возрасте от 2 до 6 лет. Катамнез наблюдения за этой группой составил более 5 лет.
Выявленные нами психические нарушения у детей – жертв СН были подразделены на острые и хронические, которые зависели от вида СН: внесемейного или внутрисемейного.
Остановимся на описании особенностей внесемейного насилия. Внесемейное насилие носит, как правило, однократное, реже повторное действие и сопровождается острой реакцией на травму. Клиническая картина реактивного состояния зависит от возраста ребенка.
Острая реакция детей на травму в дошкольном возрасте, выявленная нами, полностью соответствовала типичному описанию ПТСР по МКБ-10 и DSM-IV (подавленное настроение, тревога, страхи, плаксивость, частое мытье рук и тела, брезгливость, навязчивые воспоминания о происшедшем, избегание разговора на данную тему, а также избегание лиц, похожих на насильника). У детей раннего возраста острая реакция характеризовалась эмоциональным возбуждением, истерическими реакциями, бурным плачем, страхами диффузными и чужих людей, нарушениями сна и другими соматовегетативными расстройствами (запоры, снижение аппетита вплоть до анорексии, усиление проявления экссудативного диатеза и др.).
Катамнестическое наблюдение за подгруппой детей внесемейного насилия позволило проследить отдаленные последствия психической травмы на психическое здоровье и развитие ребенка. Клиническая картина этих последствий также зависела от возраста ребенка, в котором было пережито СН.
У детей первых лет жизни психопатологические последствия проявлялись регрессом развития в виде возврата поведения к более ранним формам (энурез, энкопрез, сосание пальцев рук, облизывание и ощупывание предметов). Отмечались двигательные стереотипии, гипердинамия, диффузные страхи.
У дошкольников нарушения поведения носили более очерченный характер: страх незнакомых мужчин, темноты, подъездов, страх остаться одному на улице. Имели место различные сохраняющиеся соматовегетативные дисфункции, астения, склонность к колебаниям настроения, субдепрессии, инфантилизм и т.п.
Внутрисемейное насилие, изученное в нашем исследовании, носило перманентный пролонгированный характер. В структуре формирования ответных патопсихологических реакций детей на факт насилия выделились два специфических этапа: острая реакция на травму и отдаленные последствия. Следует отметить, что при внутрисемейном насилии острая реакция на травму выявлялась ретроспективно, поскольку установить точно острый период реагирования затруднительно. Как правило, родственники жертвы обращаются за помощью спустя некоторое время после свершения насилия. Тем не менее нам удалось по ретроспективным данным выявить типичную картину острой реакции на стресс. У детей как раннего, так и дошкольного возраста удавалось установить появление в поведении ребенка определенного периода субдепрессивного настроения, плаксивость, капризность, нарушение сна, понижение аппетита, диспептические расстройства и регресс развития. В этих проявлениях они идентичны с детьми, перенесшими внесемейные формы насилия.
Нами были выявлены отдаленные последствия пролонгированного внутрисемейного насилия, которые имели определенную клиническую картину. При продолжающемся СН у детей раннего и дошкольного возраста появлялись и нарастали конфликтность, агрессивность, эмоциональная неустойчивость. Часто возникала задержка психофизического развития.
У дошкольников отмечалось отсутствие чувства дистанции в общении со взрослыми, расторможение влечений. Последнее проявлялось в виде сексуализированного поведения: эксцессивной мастурбации, копролалии, вовлечении окружающих в сексуальные игры, уменьшении чувства стыдливости, повышенного интереса к сексуальной тематике. Постепенно именно эти нарушения становились облигатной формой психопатологии.
Нам удалось проследить описанные в литературе ранее три степени выраженности сексуализированного поведения (Т.Я.Сафонова, Е.И.Цымбал «Жестокое обращение с детьми», ПМС «Озон», Москва, 2001). Первая степень включает повышенный интерес к сексуальной тематике, а также повышенную осведомленность (сексуальная озабоченность); вторая – совершение сексуальных действий, направленных на себя: мастурбация, демонстрация половых органов и т.п.; третья – вовлечение детьми в сексуальные отношения других детей или взрослых, утрата чувства стыдливости и дистанции, копролалия, эксбиционизм.
В картине отдаленных психопатологических последствий внутрисемейного насилия в препубертатном периоде имели место побеги из дома, промискуитет, ранняя алкоголизация, употребление наркотиков, виктивное поведение, нарушение половой идентификации.
Особое место среди отдаленных последствий СН занимали дисморфоманические и дисморфофобические нарушения. Дети с неприязнью относились к своему телу, считали его грязным. У них развивались навязчивые действия в виде частого мытья тела, отряхивания одежды, повышенной брезгливости к прикосновениям. В других случаях, напротив, дети преувеличивали свои внешние достоинства, карикатурно подкрашивали лицо, делали вычурные прически, предпочитали яркую, порой нелепую одежду.
Для большинства жертв СН оказались характерны проблемы с обучением. Дети, испытавшие в раннем и дошкольном возрасте СН, как правило, плохо учатся в школе, не обнаруживая учебной мотивации. Мы наблюдали у них узкий кругозор, склонность к копролалии, тяготение к общению с маргинальными лицами. Из клинической практики известно, что в редких случаях подростки, чтобы скрыть факт насилия, добиваются высоких академических достижений, у них отмечаются серьезные увлечения – музыкой, литературой, спортом и др. В нашем исследовании таких примеров обнаружено не было.
В проведенном нами исследовании у всех детей в отдаленном периоде СН наблюдались глубокие личностные изменения в виде депрессивно-злобного настроения, социальной аутизации, суицидальных мыслей или попыток, появления враждебности и агрессии к окружающим.
Наблюдаемая клиническая картина нарушений может быть определена как патохарактерологическое формирование личности мозаичного типа. В структуре отдаленных психопатологических проявлений (последствий внутрисемейного СН) наряду с повышенной эмоциональной аффективностью сосуществует эмоциональное уплощение в виде утраты тонких этических чувств. На этом фоне отмечаются многочисленные неврозоподобные проявления, такие как трихотилломания, онихофагия, эпизодический энурез и энкопрез, астенические и субдепрессивные состояния, фобические навязчивости, дисморфофобии и др.
Исследование показало ряд общих для всех подгрупп СН проявлений нарушений психического здоровья. Так, было выявлено, что девочки раннего и дошкольного возраста чаще оказывались жертвами внесемейного и семейного насилия, чем мальчики (92% vs 44%). У мальчиков в том и другом возрасте при обоих типах насилия более всего проявлялись нарушения поведения, а у девочек имели место эмоциональные нарушения, соматические и функциональные жалобы на здоровье. Вместе с тем у дошкольников (и мальчиков, и девочек) были особенно выражены проявления ПТСР, в том числе симптомы избегания насилия наряду с бурными нейровегетативными проявлениями.
Известно, что отдаленные последствия перенесенного в детстве СН могут развиваться через несколько лет и могут сохраняться не только в подростковом, но и зрелом возрасте. По мнению ряда известных специалистов, факты наличия инцеста или других сексуальных злоупотреблений в анамнезе пациентов с пограничными психическими расстройствами занимают важное место и являются их «визитной карточкой» (D.Finkelhor, 1979; C.Hobbs, G.Hanks, J.Wynn, 1993; A.Bentovin, 1988; A.Burgess, 1990; A.Bentovin, 1988). Авторы подчеркивают, что среди факторов, способствующих возникновению домашнего насилия женщин со стороны мужчин, опыт СН в детстве занимает лидирующее место.
Таким образом, клиническая картина психопатологических отклонений в результате СН как в остром, так отдаленном периоде зависит от следующих факторов: от вида насилия (внутрисемейное и внесемейное), от продолжительности фактора насилия, от возраста и пола ребенка.

Коррекция психического развития детей – жертв СН
Для улучшения психического состояния ребенка – жертвы СН нами были разработаны и применены различные формы коррекционного воздействия. Основными формами работы были выбраны режимно-организационные и лечебно-профилактические мероприятия.
Режимно-организационные мероприятия, например, при вынужденном сохранении связи ребенка с насильником, выражались в необходимом, часто принудительном их разделении, а также в организации профессионального наблюдения за жертвой правоохранительными и социальными органами опеки.
Проведение лечебно-профилактических мероприятий по сопровождению семьи жертвы часто осуществлялось нами также принудительно: по постановлению суда или решению других силовых структур.
Проведенное исследование показало, что семья жертвы нередко сопротивляется коррекционным и терапевтическим интервенциям, отказываясь от посещения коррекционных занятий, бесед и т.п. Такой тип реагирования нам продемонстрировали не только сопротивляющиеся взрослые родственники, но и следующие за их психологическим настроем дети-жертвы. В этих случаях от клиницистов требовалась особая гибкость во взаимодействии с семьей (Ю.В.Малова, К.А.Багратиони, М.В.Иванов, 2011). Например, было организовано посещение ребенка специалистами на дому.
Необходимым оказалось применение медикаментозных методов в санации имеющихся психофизических отклонений в состоянии здоровья детей.
Прежде всего были проведены мероприятия, направленные на коррекцию последствий неудовлетворительного ухода (диетотерапия, выхаживание, обучение санитарно-гигиеническим навыкам). В общеукрепляющее лечение входили применение витамино- и фитотерапии, метаболические средства, физио- и курортотерапия. Кроме того, по показаниям использовалось и психоневрологическое лечение: седативные, ноотропные, дегидратационные, вегетотропные, сосудистые, рассасывающие средства, а также антиоксиданты, легкие нейролептики из группы бензодиазепинов, транквилизаторы, антидепрессанты нормотимики и др.
Обязательными для всех наблюдаемых детей – жертв СН было использование немедикаментозных методов, среди которых основными были психотерапия и психокоррекция, построенных по принципам, разработанным и принятым в психиатрии раннего возраста. Во-первых, это комплексность коррекции («преемственность в срезе»), когда в работе с ребенком задействован ряд специалистов и даже служб в организации помощи ребенку и семье одновременно. В их числе предусматривается участие врача-педиатра, психиатра, психотерапевта, а также социального педагога и психолога. Во-вторых, это системность проведения психокоррекционной работы с ребенком, с микросоциальной системой – семьей, с социальными институтами поддержки ребенка, без отрыва ребенка-жертвы от позитивных моментов привычной среды – родителей и родных. Третьим правилом психокоррекционной работы являлась этапность, или «преемственность в длиннике». Так как оказание помощи непосредственно после произошедшего события СН является лишь ранним ее этапом, выделялся отдаленный этап, когда реабилитационные, психокоррекционные и психотерапевтические мероприятия продолжались длительное время. В структуре психотерапевтической и коррекционной работы мы старались максимально учитывать индивидуальные особенности личности ребенка и его семьи.
В результате проведенной лечебной и психокоррекционной работы с детьми – жертвами СН улучшилось их психофизическое состояние. Повысился эмоциональный фон настроения детей, уменьшились сексуализированность и агрессия в игре, повышенная тревожность, страхи, навязчивости, а также такие неврозоподобные нарушения, как энурез, энкопрез, астенические и депрессивные расстройства, соматовегетативные дисфункции, общее физическое состояние. При этом мы отметили, что практически не удалось скомпенсировать такие личностные особенности, как замкнутость и страх в общении с незнакомыми взрослыми. Одновременно сохранялись сниженное чувство стеснительности, навязчивость, отсутствие дистанции в общении с близкими, виктивность.
Таким образом, после получения комплексной лечебной и психотерапевтической помощи, направленных как на детей – жертв СН, так и на членов их семей, был достигнут видимый клинически и подтвержденный психодиагностическими методами положительный эффект. Положительные сдвиги в психическом здоровье касались эмоциональных, соматических и некоторых поведенческих проявлений и в меньшей степени сексуализированности.
Значимую роль в оказании помощи детям – жертвам СН оказывает обращение в специализированные учреждения. В качестве их основной особенности отмечается, что центром приложения комплексной мультидисциплинарной помощи является ребенок, при этом помощь оказывается в семейном контексте и в рамках межведомственного подхода. Вмешательство в ситуацию, связанную с СН, имеет целью улучшение эмоционального состояния ребенка, его поведения, повышение уровня самооценки, способности адаптироваться к окружающей среде, улучшение детско-родительских отношений и психологического климата в семье в целом (Т.Я.Сафонова, 2004).
Важным результатом исследования стал вывод о том, что гармонизации психофизического состояния жертв насилия в детском возрасте нами не наблюдалось. Относительная эффективность разработанного и апробированного нами комплекса лечебно-коррекционных мероприятий, а также анализ опыта других коррекционных воздействий показывали, что в настоящее время не существует методов, позволяющих восстановить психику ребенка после СН до прежнего состояния. Важнейшим условием нормализации психического развития ребенка является обеспечение дальнейшей его безопасности и предотвращение повторной травматизации.

Выводы
1. СН в раннем и дошкольном возрасте в любой форме оказывает разрушающее воздействие на психику ребенка и негативно влияет на его дальнейшее психическое развитие и здоровье. Основными проявлениями психопатологических нарушений как следствий СН являются симптомы ПТСР и дальнейшее патологическое формирование личности по типу нажитой психопатии или патохарактерологического развития мозаичной структуры.
2. Клинико-психопатологические и патопсихологические отклонения у жертвы насилия формируются в зависимости от типа насилия, возраста ребенка, времени, прошедшего после травмы.
3. Исследование выявило гендерные различия у жертв насилия: у мальчиков чаще наблюдались различные формы расстройств поведения, а у девочек – эмоциональные, соматические и функциональные нарушения.
4. Для коррекции нарушений психического развития и здоровья у детей, подвергшихся семейному и внесемейному СН, медикаментозные и немедикаментозные методы лечения следует применять в комплексе при участии нескольких специалистов разного профиля под руководством детского психиатра-психотерапевта.
5. Проведение системной комплексной психокоррекционной и психотерапевтической работы специалистов не снимает всех проблем нарушений психического развития и здоровья детей – жертв СН.

Сведения об авторах
Платонова Наталия Владимировна – врач-психиатр высшей квалификационной категории отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: detotdel@mail.ru
Козловская Галина Вячеславовна – д-р мед. наук, проф., зав. отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: kozgalina@mail.ru
Белопольская Наталия Львовна – д-р психол. наук, проф. каф. специальной психологии фак. клинической и специальной психологии МГППУ, проф. каф. детской психиатрии и психотерапии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.
E-mail: natalybelopolsky@mail.ru