Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2013
Какую парадигму реализуют международные классификации психических болезней? №05 2013
Номера страниц в выпуске:40-43
Противопоставление «категориального» и «дименсионального» подходов в современной психиатрической литературе, утверждение, что прогрессивной новацией DSM-V и ICD-11 является переход от категориальной к дименсиональной «парадигме», сопровождается разнобоем и неадекватностью понимания всех этих категорий. Действительной альтернативой является противостояние феноменологических и индуктивных категорий и методов, а самой актуальной проблемой – способы их сочетания в определенной последовательности и различных сложных комбинациях, а не смешение в процессе интеграции и синтеза.
Резюме. Противопоставление «категориального» и «дименсионального» подходов в современной психиатрической литературе, утверждение, что прогрессивной новацией DSM-V и ICD-11 является переход от категориальной к дименсиональной «парадигме», сопровождается разнобоем и неадекватностью понимания всех этих категорий. Действительной альтернативой является противостояние феноменологических и индуктивных категорий и методов, а самой актуальной проблемой – способы их сочетания в определенной последовательности и различных сложных комбинациях, а не смешение в процессе интеграции и синтеза. Современные компьютерные технологии позволяют анализировать данные в соответствии с разными исследовательскими программами и альтернативными подходами, осуществляя принцип дополнительности и опираясь на монотетическую (все признаки болезни), а не политетическую (часть признаков из специального списка) категоризацию. Таким образом, под флагом упрощения, ускорения и удешевления игнорируется весь пласт выдающихся методологических достижений XX в., что отражает социологизацию научного знания, его значительный упадок.
Ключевые слова: концептуальная основа DSM-V и ICD-11, реципрокность категориального и дименсионального подходов.
What paradigm are realizing international classification of mental disorders?
Yu.S.Savenko
Independent Psychiatric Association of Russia
Summary. Opposition of «categorical» to «dimensional» approach in modern psychiatric literature, assertion that progressive innovation of DSM-V and ICD-11 is transfer from categorical to dimensional «paradigm» is followed by discord and inadequacy of understanding of all these categories. The real alternative is opposition of phenomenological and inductive categories and methods and the most urgent problem are methods of their combination in definite succession and different complex combinations, but not mixing in process of integration and synthesis. Modern computer technologies allow to analyze data in accordance with various research programs and alternative approaches, realizing the principle of something complementary and relying on monothetic (all symptoms of disease), but not polythetic (a part of symptoms from special list) categorization. Thus, under the banner of simplification, speeding and reduction of pries all the bulk of outstanding methodological achievements of XX century is being ignored, which reflects sociologization of scientific knowledge and its substantial decline.
Key words: conceptual foundation of DSM-V and ICD-11, reciprocness of caterorical and dimensional approaches.
Не имея претензии исчерпать заявленную тему, мы считаем необходимым дать ясный ответ на сформулированный в заглавии вопрос.
Но прежде всего – что мы имеем в виду, говоря о парадигме? Это понятие, ставшее популярным после исследования Томаса Куна о научных революциях полвека назад (1962 г.), хотя и подвергнутое критике с разных сторон, продолжает использоваться в различных, не тождественных друг другу смыслах. Существо вкладываемого в него смысла лучше передает термин, предпочтенный в дальнейшем самим Куном, – «дисциплинарная матрица» и «концептуальные рамки», «способы видения» и т.п. других авторов.
Мы, употребляя этот термин, имеем в виду прежде всего не ясно артикулированное новое понимание существа поворотных идей в науке, определяющих тенденции ее современного развития, но как раз не артикулированное, ставшее настолько привычным, само собой разумеющимся, что легко ускользает от внимания. Это самые простые ходы мысли и последовательности действий, все, что автоматизировалось и тем незаметнее сохраняется от прежней позитивистской эпохи как ее длинный подспудный хвост.
Основы научной медицины были заложены Луи Пастером, который ввел представление об одной специфической внешней причине болезни, Рудольфом Вирховым, который указал на необходимость локализовать одно определенное место болезни на клеточном уровне, и Клодом Бернаром, обосновавшим примат экспериментально-лабораторных методов в определении причины и места болезни. Это расцвет позитивистской парадигмы в медицине.
В наше время инфекционная модель Луи Пастера сменилась клонально-селекционной теорией Френка Бернета, а представление о жесткой локализации функций – локализацией не функций, а операторов (матриц управления), представленных определенной динамикой различных процессов в мозгу и во всем организме. Наконец, фундаментальные представления Клода Бернара о постоянстве внутренней среды и Уолтера Кеннона о гомеостазе подверглись принципиальному пересмотру за счет дополнения их концепцией К.Уоддингтона о гомеорезе, что ознаменовало переход от «стабилизирующих моделей» к «следящим моделям».
В психиатрии вершиной позитивистской парадигмы стала нозологическая система Эмиля Крепелина, которая на основании добросовестнейших масштабных исследований ввела такой стройный строгий порядок в прежние переусложненные классификации, что сразу завоевала широкое признание.
Если позитивистская доктрина характеризовалась, действительно, необходимым на определенном этапе решительным отказом от философских спекуляций, от метафизики, т.е. неэмпирического знания ценой значительных упрощений, то с началом XX в. возникло осознание важности привлечения философских методов более тонкого интеллектуального осмысления эмпирического материала.
Этой естественным образом назревшей потребности в полной мере ответили три издания – 1913, 1919 и 1923-го годов – «Общей психопатологии» Карла Ясперса, которая ознаменовалась введением в психиатрию феноменологического метода Э.Гуссерля, изложенного в его «Логических исследованиях» в 1901 г. Эта специальная техника беспредпосылочного описания «непосредственно данного» позволила К.Ясперсу фактически заново переписать категориальный аппарат психопатологических переживаний.
В определении парадигмы Т.Куна (1962 г.) отсутствует как раз эта предопределяющая все последующее первая ступень. Следовало бы определить парадигму как «эталонную модель описания непосредственного данного, постановки проблем и их решения». «Постановка проблем» очевидным образом распадается на проблемы, которые становятся очевидными из собранного фактического материала, которые настолько наболели и заострились, что сами себя обнаруживают, и проблемы, которые незаметны, но актуальность проблематизации которых может быть обоснована.
Нам представляется, что точнее говорить о сложной структуре парадигмы, которая состоит из явной и неявной частей, что было обосновано еще Майклом Полани (1958 г.).
В дальнейшем парадигматически значимые прорывы в психиатрии были связаны с осознанием отсутствия специфических симптомов и многоуровневости психических расстройств. Надо отдать должное Э.Крепелину: эти прорывы связаны также с его именем. На основе дискуссии Густава Шпехта и Карла Бонгеффера (1917 г.) и собственной идеи регистров (1920 г.), как и в своей нозологической системе, особенно в отношении инволюционной депрессии, Э.Крепелин продемонстрировал выдающийся пример адогматичности мышления.
Происходящие в настоящее время в науке процессы соответствуют представлению Карла Поппера о перманентной научной революции и, как пишут некоторые авторы, мультипарадигмальности. Парадигматическое значение приобрели принцип соответствия (1913 г.) и принцип дополнительности (1927 г.) Нильса Бора.
Принцип соответствия, сформулированный 100 лет назад, состоит в том, что новые парадигмы не отменяют старые, а наслаиваются на них, включают их как частные случаи, верные для своих предметов, условий, диапазонов. Научной революцией является ниспровержение претензий какой-то одной теории на всеобъемлющую универсальность и указание ей определенных границ применимости. Иначе это научные псевдореволюции. Таким образом, расширяются возможности выбрать для каждой конкретной задачи наиболее адекватную ей систему представлений и методов.
А согласно принципу дополнительности альтернативные категории, например непрерывности и дискретности, одинаково адекватны, но несводимы к какой-то третьей синтетической, а выбор всякий раз зависит от конкретной проблематики.
Нильс Бор как-то сказал, что кто не возмущается этими новыми представлениями, просто их не понимает. Действительно, верх взяло представление, которое не мог, не хотел принять Альберт Эйнштейн: Бог играет в кости! Возобладала вероятностная интерпретация квантовой теории. Но и математика, и теория вероятности постоянно развиваются, и вот уже синергетическая парадигма показывает нам новый горизонт: математика овладела способностью моделировать процессы самоорганизации хаоса. Вместо былых представлений об однонаправленности природных процессов стала ясной их цикличность, сложные ансамбли циклических процессов разных параметров на разных уровнях. Основываясь на выяснившейся фрактальной организации (все во всем) самых разных объектов рассмотрения, продуктивно выяснять конкретные параметры гомологических процессов в разнообразной проблематике клинической психиатрии.
Подобно тому, как концепция единого психоза спустя 100-летие вернулась в виде концепции шизофрении А.В.Снежневского, так и представление об уровнях и специфичности возвращаются не как повторение, а в значительно более дифференцированном и углубленном виде. Специфичность обнаруживается уже не в отдельных симптомах и синдромах, а в особой окраске всего целого, в особых динамических характеристиках и соотношениях внутрисиндромальной и внутрисимптомной динамики, в частности, в особых отношениях «фигуры и фона». Это возможно там, где психопатологические характеристики феноменологически фундированы. Одного этого последнего было бы достаточно для перепроверки основных положений нашего предмета.
Итак, можно сказать, что нет специфических симптомов и синдромов, но есть специфические феномены и феноменологические синдромы, и что «феноменологические пропасти» разделяют также «непсихотическое» и «психотическое». «Психотическое» не может быть исчерпано стандартным для всех больных набором признаков болезней, а разным больным для этого необходим разный объем симптоматики.
Сама квалификация болезни постоянно сохраняет проблематичность, так как, развиваясь по установленным общепсихопатологическим закономерностям, в определенные индивидуальные ситуационно-личностные ключевые моменты сохраняется вероятность поворота в том или ином патогенетически значимом направлении. Таких ключевых моментов может быть немало, и задача врача – создавать их, предусмотрительно выстраивая из всех доступных средств «зеленую улицу» к выздоровлению.
Грандиозные успехи нейронаук, биологической психиатрии, клинической психофармакотерапии вызвали рецидив неопозитивистских представлений, что выражается в резком преобладании индуктивистских методов в доказательной медицине и многих новациях DSM-IV и V и ICD-10 и 11.
Декларация ICD-10 быть естественной и атеоретической классификацией так и осталась декларацией.
Фундаментальное понятие психопатологического синдрома было подменено понятием кластера, т.е. иерархически организованная индивидуальная динамическая система – суммой определенного количества равновесных критериев (различительных признаков), а простая сверка с этим списком подменила клинико-психопатологический анализ.
Международная классификация болезней (МКБ) является политетической, а не монотетической классификацией, т.е. списки признаков и критериев являются конечными, закрытыми, в соответствии с так называемым принципом «коровы Уиздома», что резко сужает возможности научно-исследовательского развития. Между тем современная компьютерная техника позволяет монотетическую классификацию, т.е. охватывающую все признаки.
Доказательная медицина выросла из общемедицинской эпидемиологии, тогда как принципиально важным, даже решающим было предваряющее этот процесс преобразование эпидемиологии в клиническую эпидемиологию в полноценном значении этого понятия. Это значит не только конкретизированным, но психиатрическим, биопсихосоциальным, а не узкобиологически медицинским, соматологическим.
В руководствах по доказательной медицине качественным методам (описание отдельных случаев, исследование малых выборок до 10 человек с такой же контрольной группой и др.) уделяется не более 7% текста, причем утверждается, что качественные методы не предмет клинической эпидемиологии (Р. и С.Флетчер, Э.Вагнер, 1998), а сами качественные методы понимаются совершенно превратно, так как к ним причисляются, например, MMPI и опросники (британское руководство «Качественные исследования в здравоохранении» Н.Мэйса и К.Поуп, 1999).
Авторы обнаружили незнакомство с феноменологическим методом, что видно из приписывания качественным исследованиям индуктивных умозаключений, а количественным – дедуктивных, тогда как односторонний индуктивизм – основная беда количественного подхода. Очевидным образом это связано с их опытом в области соматической медицины. Но это общая фундаментальная ошибка – механический перенос методологии, отработанной на соматической медицине, на психиатрию, игнорируя ее специфику и прежде всего ее антропологический, многоуровневый, а не одноуровневый биологический характер.
Из множества других доводов важно признать «ошибочность отождествления ложного идеала деперсонифицированного научного знания с его объективностью».
Из табл. 1 видно, что вариации этой фундаментальной дихотомии существовали во все времена, актуализируя ее разные стороны1. Смена парадигмы состоит не в переходе от одного полюса к другому, а в определенной сложной динамике взаимоотношения между ними, траектория которой связана с приложением этого списка к самому себе и адекватностью того или другого полюса решаемой проблемной задачи.
Адекватностью предмету исследования определяется также и выбор одного из 4 типов естественной классификации (табл. 2).
Существом проблемы всегда было то, как осуществлялось на практике взаимодействие указанных оппозиций в разных предметных областях. Ниже (табл. 3) представлены типы и виды возможных сочетаний различных оппозиций, что позволяет и даже обязывает вместо расплывчатых неопределенных выражений «взаимодействие», «интеграция», «синтез», «смешанные состояния» и т.п. продвигаться в сторону все более конкретного прояснения реальной картины происходящих процессов.
Вот уже четверть века продолжается активная философская разработка проблем психиатрии.
Следует указать на неоднократно повторяющуюся закономерность: наша психиатрическая практика и наша теория, запечатленные в используемых МКБ, сильно отстают от общетеоретических и общеметодологических новаций в этом направлении. И DSM-IV и V, и МКБ-10 и 11 основываются на давно устаревших в философии представлениях неопозитивистской эпохи: операционализме Перси Бриджмена и неопозитивизме Карла Гемпеля, привнесшего кластерный анализ в современные психиатрические классификации. Оба эти выдающиеся ученые сами отказались от своих первоначальных представлений: П.Бриджмен, что операциональный аспект исчерпывает научные понятия, что возможна полная формализация; К.Гемпель – от элиминации теоретического знания логическим позитивизмом, признавшего различие объяснений и законов гуманитарного и естественного знания. В области современной методологии науки доминируют различные постпозитивистские школы (К.Поппер, И.Лакатос, С.Тулмин) и различные школы лингвистической философии (поздний Л.Витгенштейн, Д.Мур, Д.Уиздом, Д.Остин). По ряду проблем позиции Э.Гуссерля и позднего Л.Витгенштейна совпадают (Г.С.Кнабе).
В настоящее время сложилась ситуация, когда новые классификации не только пошли в направлении, заостряющем давно оспариваемые положения, но пошли, не скорректировав в собственном строительном материале, из которого созданы и который собираются использовать, изначальные червоточины, которые все больше удаляют от адекватного маршрута. Неопозитивистская парадигма, определяющая выбранный путь, характеризуется прежде всего отказом от самого понятия истинностного значения, удовлетворяясь тем, что, как известно, даже произвольно выбранная аксиоматическая доктрина обеспечивает определенный успех.
Было бы некорректно обсуждать МКБ-11, не имея ее окончательной версии, но какой парадигме она соответствует, нетрудно убедиться из основного массива публикаций на эту тему. В 2012 г. в Санкт-Петербурге представители Всемирной организации здравоохранения достаточно ясно дали понять, что ни о каких концептуальных изменениях говорить не приходится.
В такого рода ситуации, когда верх берут неадекватные для науки решения голосованием и утилитарные ценностные основания, когда этот путь на ближайшее 20-летие предрешен, мы видим выход в объединении уже многочисленных и выдающихся разработчиков качественных методов исследования в антропологии, этнографии, социологии, психологии и психиатрии.
В области психиатрической классификации мы возлагаем надежды на монографии Д.Садлера, О.Вигинса и М.Шварца «Философские перспективы психиатрической диагностической классификации» (1994 г.) и Джона Садлера «Ценности и психиатрический диагноз» (2005 г.), деятельность движения, организованного экс-президентом ВПА Хуаном Меззичем, и путь, знаменующий современное представление о наиболее адекватном и перспективном решении вопроса о научной парадигме, – это конкуренция исследовательских программ или «стандартов и стратегий рациональности и понимания» (И.Лакатос, С.Тулмин).
Создание силами этого объединения классификации, отвечающей принципам феноменологически обоснованной клинической психопатологии, пожалуй, даже более привлекательный путь, чем некий микст, чреватый неудовольствием с обеих сторон. МКБ, которая бы отвечала нашим требованиям и была бы доступна рядовому психиатру, – это адекватная последовательность действий, не закрывающая инструментарием современных шкал, анкет, опросников, разнообразия даваемых ответов пациентов, не подменяющая ими клинической беседы и валидизирующая каждый шаг диагностического процесса.
Без этой альтернативной разработки МКБ будет очередным троянским конем для нашего предмета.
Сведения об авторе
Савенко Юрий Сергеевич – канд. мед. наук, президент Независимой психиатрической ассоциации России.
E-mail: info@npar.ru
Ключевые слова: концептуальная основа DSM-V и ICD-11, реципрокность категориального и дименсионального подходов.
What paradigm are realizing international classification of mental disorders?
Yu.S.Savenko
Independent Psychiatric Association of Russia
Summary. Opposition of «categorical» to «dimensional» approach in modern psychiatric literature, assertion that progressive innovation of DSM-V and ICD-11 is transfer from categorical to dimensional «paradigm» is followed by discord and inadequacy of understanding of all these categories. The real alternative is opposition of phenomenological and inductive categories and methods and the most urgent problem are methods of their combination in definite succession and different complex combinations, but not mixing in process of integration and synthesis. Modern computer technologies allow to analyze data in accordance with various research programs and alternative approaches, realizing the principle of something complementary and relying on monothetic (all symptoms of disease), but not polythetic (a part of symptoms from special list) categorization. Thus, under the banner of simplification, speeding and reduction of pries all the bulk of outstanding methodological achievements of XX century is being ignored, which reflects sociologization of scientific knowledge and its substantial decline.
Key words: conceptual foundation of DSM-V and ICD-11, reciprocness of caterorical and dimensional approaches.
Не имея претензии исчерпать заявленную тему, мы считаем необходимым дать ясный ответ на сформулированный в заглавии вопрос.
Но прежде всего – что мы имеем в виду, говоря о парадигме? Это понятие, ставшее популярным после исследования Томаса Куна о научных революциях полвека назад (1962 г.), хотя и подвергнутое критике с разных сторон, продолжает использоваться в различных, не тождественных друг другу смыслах. Существо вкладываемого в него смысла лучше передает термин, предпочтенный в дальнейшем самим Куном, – «дисциплинарная матрица» и «концептуальные рамки», «способы видения» и т.п. других авторов.
Мы, употребляя этот термин, имеем в виду прежде всего не ясно артикулированное новое понимание существа поворотных идей в науке, определяющих тенденции ее современного развития, но как раз не артикулированное, ставшее настолько привычным, само собой разумеющимся, что легко ускользает от внимания. Это самые простые ходы мысли и последовательности действий, все, что автоматизировалось и тем незаметнее сохраняется от прежней позитивистской эпохи как ее длинный подспудный хвост.
Основы научной медицины были заложены Луи Пастером, который ввел представление об одной специфической внешней причине болезни, Рудольфом Вирховым, который указал на необходимость локализовать одно определенное место болезни на клеточном уровне, и Клодом Бернаром, обосновавшим примат экспериментально-лабораторных методов в определении причины и места болезни. Это расцвет позитивистской парадигмы в медицине.
В наше время инфекционная модель Луи Пастера сменилась клонально-селекционной теорией Френка Бернета, а представление о жесткой локализации функций – локализацией не функций, а операторов (матриц управления), представленных определенной динамикой различных процессов в мозгу и во всем организме. Наконец, фундаментальные представления Клода Бернара о постоянстве внутренней среды и Уолтера Кеннона о гомеостазе подверглись принципиальному пересмотру за счет дополнения их концепцией К.Уоддингтона о гомеорезе, что ознаменовало переход от «стабилизирующих моделей» к «следящим моделям».
В психиатрии вершиной позитивистской парадигмы стала нозологическая система Эмиля Крепелина, которая на основании добросовестнейших масштабных исследований ввела такой стройный строгий порядок в прежние переусложненные классификации, что сразу завоевала широкое признание.
Если позитивистская доктрина характеризовалась, действительно, необходимым на определенном этапе решительным отказом от философских спекуляций, от метафизики, т.е. неэмпирического знания ценой значительных упрощений, то с началом XX в. возникло осознание важности привлечения философских методов более тонкого интеллектуального осмысления эмпирического материала.
Этой естественным образом назревшей потребности в полной мере ответили три издания – 1913, 1919 и 1923-го годов – «Общей психопатологии» Карла Ясперса, которая ознаменовалась введением в психиатрию феноменологического метода Э.Гуссерля, изложенного в его «Логических исследованиях» в 1901 г. Эта специальная техника беспредпосылочного описания «непосредственно данного» позволила К.Ясперсу фактически заново переписать категориальный аппарат психопатологических переживаний.
В определении парадигмы Т.Куна (1962 г.) отсутствует как раз эта предопределяющая все последующее первая ступень. Следовало бы определить парадигму как «эталонную модель описания непосредственного данного, постановки проблем и их решения». «Постановка проблем» очевидным образом распадается на проблемы, которые становятся очевидными из собранного фактического материала, которые настолько наболели и заострились, что сами себя обнаруживают, и проблемы, которые незаметны, но актуальность проблематизации которых может быть обоснована.
Нам представляется, что точнее говорить о сложной структуре парадигмы, которая состоит из явной и неявной частей, что было обосновано еще Майклом Полани (1958 г.).
В дальнейшем парадигматически значимые прорывы в психиатрии были связаны с осознанием отсутствия специфических симптомов и многоуровневости психических расстройств. Надо отдать должное Э.Крепелину: эти прорывы связаны также с его именем. На основе дискуссии Густава Шпехта и Карла Бонгеффера (1917 г.) и собственной идеи регистров (1920 г.), как и в своей нозологической системе, особенно в отношении инволюционной депрессии, Э.Крепелин продемонстрировал выдающийся пример адогматичности мышления.
Происходящие в настоящее время в науке процессы соответствуют представлению Карла Поппера о перманентной научной революции и, как пишут некоторые авторы, мультипарадигмальности. Парадигматическое значение приобрели принцип соответствия (1913 г.) и принцип дополнительности (1927 г.) Нильса Бора.
Принцип соответствия, сформулированный 100 лет назад, состоит в том, что новые парадигмы не отменяют старые, а наслаиваются на них, включают их как частные случаи, верные для своих предметов, условий, диапазонов. Научной революцией является ниспровержение претензий какой-то одной теории на всеобъемлющую универсальность и указание ей определенных границ применимости. Иначе это научные псевдореволюции. Таким образом, расширяются возможности выбрать для каждой конкретной задачи наиболее адекватную ей систему представлений и методов.
А согласно принципу дополнительности альтернативные категории, например непрерывности и дискретности, одинаково адекватны, но несводимы к какой-то третьей синтетической, а выбор всякий раз зависит от конкретной проблематики.
Нильс Бор как-то сказал, что кто не возмущается этими новыми представлениями, просто их не понимает. Действительно, верх взяло представление, которое не мог, не хотел принять Альберт Эйнштейн: Бог играет в кости! Возобладала вероятностная интерпретация квантовой теории. Но и математика, и теория вероятности постоянно развиваются, и вот уже синергетическая парадигма показывает нам новый горизонт: математика овладела способностью моделировать процессы самоорганизации хаоса. Вместо былых представлений об однонаправленности природных процессов стала ясной их цикличность, сложные ансамбли циклических процессов разных параметров на разных уровнях. Основываясь на выяснившейся фрактальной организации (все во всем) самых разных объектов рассмотрения, продуктивно выяснять конкретные параметры гомологических процессов в разнообразной проблематике клинической психиатрии.
Подобно тому, как концепция единого психоза спустя 100-летие вернулась в виде концепции шизофрении А.В.Снежневского, так и представление об уровнях и специфичности возвращаются не как повторение, а в значительно более дифференцированном и углубленном виде. Специфичность обнаруживается уже не в отдельных симптомах и синдромах, а в особой окраске всего целого, в особых динамических характеристиках и соотношениях внутрисиндромальной и внутрисимптомной динамики, в частности, в особых отношениях «фигуры и фона». Это возможно там, где психопатологические характеристики феноменологически фундированы. Одного этого последнего было бы достаточно для перепроверки основных положений нашего предмета.
Итак, можно сказать, что нет специфических симптомов и синдромов, но есть специфические феномены и феноменологические синдромы, и что «феноменологические пропасти» разделяют также «непсихотическое» и «психотическое». «Психотическое» не может быть исчерпано стандартным для всех больных набором признаков болезней, а разным больным для этого необходим разный объем симптоматики.
Сама квалификация болезни постоянно сохраняет проблематичность, так как, развиваясь по установленным общепсихопатологическим закономерностям, в определенные индивидуальные ситуационно-личностные ключевые моменты сохраняется вероятность поворота в том или ином патогенетически значимом направлении. Таких ключевых моментов может быть немало, и задача врача – создавать их, предусмотрительно выстраивая из всех доступных средств «зеленую улицу» к выздоровлению.
Грандиозные успехи нейронаук, биологической психиатрии, клинической психофармакотерапии вызвали рецидив неопозитивистских представлений, что выражается в резком преобладании индуктивистских методов в доказательной медицине и многих новациях DSM-IV и V и ICD-10 и 11.
Декларация ICD-10 быть естественной и атеоретической классификацией так и осталась декларацией.
Фундаментальное понятие психопатологического синдрома было подменено понятием кластера, т.е. иерархически организованная индивидуальная динамическая система – суммой определенного количества равновесных критериев (различительных признаков), а простая сверка с этим списком подменила клинико-психопатологический анализ.
Международная классификация болезней (МКБ) является политетической, а не монотетической классификацией, т.е. списки признаков и критериев являются конечными, закрытыми, в соответствии с так называемым принципом «коровы Уиздома», что резко сужает возможности научно-исследовательского развития. Между тем современная компьютерная техника позволяет монотетическую классификацию, т.е. охватывающую все признаки.
Доказательная медицина выросла из общемедицинской эпидемиологии, тогда как принципиально важным, даже решающим было предваряющее этот процесс преобразование эпидемиологии в клиническую эпидемиологию в полноценном значении этого понятия. Это значит не только конкретизированным, но психиатрическим, биопсихосоциальным, а не узкобиологически медицинским, соматологическим.
В руководствах по доказательной медицине качественным методам (описание отдельных случаев, исследование малых выборок до 10 человек с такой же контрольной группой и др.) уделяется не более 7% текста, причем утверждается, что качественные методы не предмет клинической эпидемиологии (Р. и С.Флетчер, Э.Вагнер, 1998), а сами качественные методы понимаются совершенно превратно, так как к ним причисляются, например, MMPI и опросники (британское руководство «Качественные исследования в здравоохранении» Н.Мэйса и К.Поуп, 1999).
Авторы обнаружили незнакомство с феноменологическим методом, что видно из приписывания качественным исследованиям индуктивных умозаключений, а количественным – дедуктивных, тогда как односторонний индуктивизм – основная беда количественного подхода. Очевидным образом это связано с их опытом в области соматической медицины. Но это общая фундаментальная ошибка – механический перенос методологии, отработанной на соматической медицине, на психиатрию, игнорируя ее специфику и прежде всего ее антропологический, многоуровневый, а не одноуровневый биологический характер.
Из множества других доводов важно признать «ошибочность отождествления ложного идеала деперсонифицированного научного знания с его объективностью».
- на кластеры вместо синдромов;
- на большие выборки вместо сочетания их с качественными исследованиями;
- на отождествление результатов исследования с их интерпретацией;
- на феноменологически не выверенную фактологию.
Из табл. 1 видно, что вариации этой фундаментальной дихотомии существовали во все времена, актуализируя ее разные стороны1. Смена парадигмы состоит не в переходе от одного полюса к другому, а в определенной сложной динамике взаимоотношения между ними, траектория которой связана с приложением этого списка к самому себе и адекватностью того или другого полюса решаемой проблемной задачи.
Адекватностью предмету исследования определяется также и выбор одного из 4 типов естественной классификации (табл. 2).
Существом проблемы всегда было то, как осуществлялось на практике взаимодействие указанных оппозиций в разных предметных областях. Ниже (табл. 3) представлены типы и виды возможных сочетаний различных оппозиций, что позволяет и даже обязывает вместо расплывчатых неопределенных выражений «взаимодействие», «интеграция», «синтез», «смешанные состояния» и т.п. продвигаться в сторону все более конкретного прояснения реальной картины происходящих процессов.
Вот уже четверть века продолжается активная философская разработка проблем психиатрии.
Следует указать на неоднократно повторяющуюся закономерность: наша психиатрическая практика и наша теория, запечатленные в используемых МКБ, сильно отстают от общетеоретических и общеметодологических новаций в этом направлении. И DSM-IV и V, и МКБ-10 и 11 основываются на давно устаревших в философии представлениях неопозитивистской эпохи: операционализме Перси Бриджмена и неопозитивизме Карла Гемпеля, привнесшего кластерный анализ в современные психиатрические классификации. Оба эти выдающиеся ученые сами отказались от своих первоначальных представлений: П.Бриджмен, что операциональный аспект исчерпывает научные понятия, что возможна полная формализация; К.Гемпель – от элиминации теоретического знания логическим позитивизмом, признавшего различие объяснений и законов гуманитарного и естественного знания. В области современной методологии науки доминируют различные постпозитивистские школы (К.Поппер, И.Лакатос, С.Тулмин) и различные школы лингвистической философии (поздний Л.Витгенштейн, Д.Мур, Д.Уиздом, Д.Остин). По ряду проблем позиции Э.Гуссерля и позднего Л.Витгенштейна совпадают (Г.С.Кнабе).
В настоящее время сложилась ситуация, когда новые классификации не только пошли в направлении, заостряющем давно оспариваемые положения, но пошли, не скорректировав в собственном строительном материале, из которого созданы и который собираются использовать, изначальные червоточины, которые все больше удаляют от адекватного маршрута. Неопозитивистская парадигма, определяющая выбранный путь, характеризуется прежде всего отказом от самого понятия истинностного значения, удовлетворяясь тем, что, как известно, даже произвольно выбранная аксиоматическая доктрина обеспечивает определенный успех.
Было бы некорректно обсуждать МКБ-11, не имея ее окончательной версии, но какой парадигме она соответствует, нетрудно убедиться из основного массива публикаций на эту тему. В 2012 г. в Санкт-Петербурге представители Всемирной организации здравоохранения достаточно ясно дали понять, что ни о каких концептуальных изменениях говорить не приходится.
В такого рода ситуации, когда верх берут неадекватные для науки решения голосованием и утилитарные ценностные основания, когда этот путь на ближайшее 20-летие предрешен, мы видим выход в объединении уже многочисленных и выдающихся разработчиков качественных методов исследования в антропологии, этнографии, социологии, психологии и психиатрии.
В области психиатрической классификации мы возлагаем надежды на монографии Д.Садлера, О.Вигинса и М.Шварца «Философские перспективы психиатрической диагностической классификации» (1994 г.) и Джона Садлера «Ценности и психиатрический диагноз» (2005 г.), деятельность движения, организованного экс-президентом ВПА Хуаном Меззичем, и путь, знаменующий современное представление о наиболее адекватном и перспективном решении вопроса о научной парадигме, – это конкуренция исследовательских программ или «стандартов и стратегий рациональности и понимания» (И.Лакатос, С.Тулмин).
Создание силами этого объединения классификации, отвечающей принципам феноменологически обоснованной клинической психопатологии, пожалуй, даже более привлекательный путь, чем некий микст, чреватый неудовольствием с обеих сторон. МКБ, которая бы отвечала нашим требованиям и была бы доступна рядовому психиатру, – это адекватная последовательность действий, не закрывающая инструментарием современных шкал, анкет, опросников, разнообразия даваемых ответов пациентов, не подменяющая ими клинической беседы и валидизирующая каждый шаг диагностического процесса.
Без этой альтернативной разработки МКБ будет очередным троянским конем для нашего предмета.
Сведения об авторе
Савенко Юрий Сергеевич – канд. мед. наук, президент Независимой психиатрической ассоциации России.
E-mail: info@npar.ru
Список исп. литературыСкрыть список