Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№02 2010

Оказание частной психиатрической помощи в России имеет длительную историю, которую в соответствии с имеющимися данными литературы можно условно представить в виде трех периодов. Первый из них – дореволюционный (1828–1917 гг.), характеризовался появлением большого числа частных учреждений (около 150), в которых консультировали ведущие психиатры страны – С.С.Корсаков, В.П.Сербский, Н.Н.Баженов, Н.Е.Осипов, В.И.Яковенко, А.У.Фрезе, В.Р.Буцке, М.О.Гуревич, Н.А.Вырубов, Ю.В.Каннабих и др.
Второй этап – советское время (1917–1991 гг.), был связан с национализацией частных лечебных учреждений, а следовательно, с постепенным закрытием всех частных лечебниц для душевнобольных. Последняя частная клиника просуществовала до 1928 г. (клиника доктора Усольцева – на территории нынешней ЦМОКПб).
Третий – современный период развития частной психиатрической помощи, начался в начале 1990 г., когда вслед за появлением коммерческих учреждений, оказывающих услуги в области стоматологии, мануальной терапии, неврологии, гинекологии, урологии, офтальмологии, косметологии, дерматологии и эстетической хирургии, стала создаваться платная психиатрическая служба. Этому способствовал принятый в 1992 г. закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантии граждан при ее оказании», где в 18-й статье указано, что психиатрическую помощь оказывают государственные, негосударственные психиатрические и психоневрологические учреждения и частнопрактикующие врачи. Первыми стали открываться платные амбулаторные учреждения, число которых в настоящее время достигает нескольких десятков, затем (с 2002 г.) стали появляться стационарные учреждения, оказывающие платную помощь пациентам с психическими расстройствами. В настоящее время число таких учреждений чрезвычайно мало, а структура обращаемости в частные психиатрические клиники не изучена.
С целью изучения динамики структуры обращаемости за медицинской помощью в негосударственные психиатрические клиники были проанализированы статистическая документация и истории болезни амбулаторных и стационарных пациентов, обращающихся в частную психиатрическую клинику «Преображение» ООО «Томакс Компани», расположенную в Москве, за 7-летний период (с 2002 по 2008 г.). Кроме того, анализировались отдельные характеристики изучаемого контингента, полученные в результате самостоятельно проведенного исследования (по специально разработанной анкете) в 2008 г. и в первой половине 2009 г.
Данная клиника была открыта в 1997 г. как наркологический стационар. С 2002 г. на ее базе начали работать психиатрические амбулаторное и стационарное (на 28 коек) отделения. Стационарное отделение имеет два сектора: для больных, требующих строгого надзора (включает палату интенсивной терапии) – 11 койкомест, и для не требующих надзора пациентов, рассчитанный на 17 койкомест. В силу этого в отделение принимаются пациенты как в состоянии психоза, так и с пограничными психическими расстройствами. Лечебную работу в стационаре организуют 2 врача-психиатра, под руководством которых работают 2 психотерапевта, 2 клинических психолога, 2 реабилитолога, процедурная медсестра. Кроме них, в стационарном отделении круглосуточно находится дежурная бригада, состоящая из дежурного врача, постовой и двух палатных медсестер.
Амбулаторное отделение осуществляет лечебно-консультативную помощь пациентам с психическими расстройствами. В его структуре находится дневной стационар на 5 койкомест, а также несколько кабинетов для индивидуальных консультаций. Амбулаторную помощь оказывают врач-психиатр, два психотерапевта, медсестра и реабилитолог.
Основной характеристикой, определяющей особенности оказания психиатрической помощи пациентам частого сектора в сравнении с государственными структурами, является меньшая нагрузка на врача (5–10 пациентов на одного врача в частной клинике, 25–70 – на одного врача в государственной больнице).
При анализе динамики числа госпитализаций и обращений в амбулаторную службу пациентов с психическими и наркологическими проблемами за период с 2002 по 2008 г. (табл. 1, 2) выявляется стабильное их увеличение, особенно отчетливое в первые 2 года существования клиники. Снижение прироста числа госпитализаций отмечается в период с 2005 по 2008 г., что связано как с уменьшением объема рекламной продукции, так и с экономическим кризисом 2008 г. В то же время соотношение числа госпитализированных пациентов наркологической и психиатрической служб на протяжении всех анализируемых лет было примерно одинаковым (3:1, 2:1).


Следует отметить, что в первые годы существования амбулаторной службы отмечалось существенное преобладание пациентов наркологического профиля, тогда как в последующие анализируемые годы число психиатрических и наркологических пациентов сравнялось. Увеличение обращаемости пациентов в амбулаторную психиатрическую службу происходило в основном за счет 10-кратного увеличения повторных обращений. Так, в 2005 г. число повторных пациентов составляло 4,9% от всего амбулаторного контингента, тогда как в 2008 г. оно увеличилось до 52,1%. Причем такое увеличение числа повторных больных наблюдалось вне зависимости от степени предшествующего комплаенса пациентов: число лиц, соблюдающих режим терапии, увеличилось с 1,4 до 12,7%; число лиц с неполным комплаенсом – с 1,4 до 28,2%, а лиц с отказами от терапии – с 2,1 до 11,2%.
Приведенные данные касаются только пациентов психиатрического профиля (амбулаторных и стационарных).
За 7 анализируемых лет значительно изменился нозологический спектр госпитализированных пациентов с психическими и поведенческими расстройствами (табл. 3).


Так, в первые 2 года среди госпитализированных пациентов более 50% составляли лица с органическими психическими расстройствами (F0), тогда как в последующие годы отмечалось неуклонное увеличение количества пациентов с расстройствами шизофренического спектра (F2), составляющее в 2008 г. 51,2% (в основном за счет шизотипического расстройства – 48 из 93 пациентов, и острых полиморфных психотических расстройств – 34 из 93). Доля лиц, госпитализированных с невротическими расстройствами, оставалась примерно одинаковой на всем протяжении 7-летнего периода, а количество пациентов с аффективными нарушениями увеличилась примерно в 4 раза. Эти данные резко отличаются от сведений, приводимых Э.Г.Рытиком (1993 г.) и И.Я.Гуровием (2008 г.), характеризующих нозологический состав пациентов государственных психиатрических стационаров, в соответствии с которыми до 70% лиц составляют пациенты с шизофреническими расстройствами, до 15% – с органическими поражениями центральной нервной системы, менее 9% – с невротическими расстройствами и расстройствами личности.
Иная динамика нозологического спектра наблюдалась при анализе количества амбулаторных пациентов, обращающихся за помощью в частную психиатрическую службу (табл. 4).


Прежде всего обращает на себя внимание существенное увеличение за 7-летний период количества пациентов с невротическими расстройствами, доля которых с 18% в 2002 г. достигла 31% в 2008 г. Вместе с тем доля пациентов с остальными психическими расстройствами оставалась примерно одинаковой на протяжении всего анализируемого периода с заметным преобладанием лиц с расстройствами шизофренического спектра, составляющих около 30% от всех наблюдаемых пациентов. Иной нозологический спектр лиц с психическими расстройствами, посещающими государственную специализированную службу. Так, по данным Т.В.Зозули (2001 г.), около 1/3 пациентов психоневрологических диспанеров (ПНД)/диспансерных отделений при психиатрических больницах составляют больные с расстройствами шизофренического спектра, органическими, аффективными и личностными расстройствами, остальные 2/3 – с нерезко выраженной умственной отсталостью и пограничными состояниями.
Обращает на себя внимание краткосрочность пребывания пациентов на стационарном лечении (табл. 5). Так, средняя длительность госпитализаций большинства больных (более 90%) составляла от 8 до 30 дней, тогда как более 1 мес находились в стационаре лишь 8,3% лиц.


Анализ длительности госпитализаций свидетельствовал о зависимости времени, проведенном в стационаре, от нозологической характеристики пациентов. Наибольшая длительность госпитализации наблюдалась у больных с органическими психическими расстройствами (45% лиц находились в стационаре 22–30 дней) и с расстройствами шизофренического спектра (38% лиц находились в стационаре 22–30 дней). Значительную часть пациентов с диагнозами из остальных рубрик МКБ-10 госпитализировали на более короткие сроки.
Приведенные данные о длительности госпитализаций существенно отличаются от аналогичных данных, характеризующих государственную стационарную помощь, приводимых И.Я.Гуровичем (2007 г.), в соответствии с которыми средняя длительность лечения в психиатрическом стационаре составляет 77,4 койкодня, а для больных шизофренией – 114,2 дня.
Относительно стабильными являются гендерные различия пациентов, обращающихся за амбулаторной и стационарной помощью в частную психиатрическую клинику: преобладание в 1,5–2 раза лиц женского пола над мужским, соответствующее данным других исследований, посвященных проблеме обращаемости населения за платными медицинскими услугами ВЦИОМ за 2005–2007 гг., данные информационного меморандума (данные «Рынок платных медицинских услуг» аналитического сервера deloshop.ru, 2007 г.). В то же время среди больных с психическими расстройствами, обращающихся за бесплатной государственной помощью, по данным А.А.Чуркина (2008 г.), мужчины преобладают над женщинами в 1,3–1,5 раза.
Анализ возраста больных, обращающихся за частной психиатрической помощью, показал, что большинство стационарных и амбулаторных пациентов находятся в возрасте от 18 до 45 лет (более 60% лиц), т.е. в самом трудоспособном периоде жизни. Лица пенсионного возраста составляют лишь 10%. Образовательный статус данного контингента достаточно высок: более 50% имеют высшее образование, 5–6% – два высших, 17–18% – неполное высшее. Семейное положение изученного контингента достаточно стабильное: более 70% пациентов замужем/женаты, более 50% имеют детей.
Как следует из табл. 6, подавляющее большинство пациентов платной психиатрической клиники (51,2%) работали в основном в коммерческих организациях (29,2%) или являлись предпринимателями (8,3%). Количество лиц, работающих в бюджетной сфере, незначительно (8,7%), так же как военнослужащих (5,2%) и домохозяек (2,2%).


Доля не работающих по разным причинам лиц (в том числе пенсионеров и инвалидов) составляет лишь 35,8% от всего числа обратившихся. При этом инвалидами по психическому заболеванию являются только 1,3% лиц. Данные, которые приводит А.А.Чуркин (2008 г.) для лиц, обращающихся в государственные психиатрические службы, свидетельствуют о преобладании лиц с имеющейся группой инвалидности (каждый четвертый) над работающими (около 23%).
Среди лиц, обращающихся за платной стационарной психиатрической помощью, преобладали пациенты с относительно коротким анамнезом заболевания (табл. 7): почти половина из них (45,7%) заболели менее 1 мес назад. В то же время амбулаторные больные имели более длительный «стаж» заболевания – анамнез от 1 года до более 5 лет отмечался у 69% человек.


Совершенно иные данные по длительности заболевания пациентов, поступающих в государственные психиатрические стационары, приводят К.В.Шендеров и соавт. (2007 г.): длительность заболевания у более половины из них (53,8%) составляет свыше 15 лет и лишь у 13,8% лиц не превышала 5 лет.
Обращающиеся в частную психиатрическую клинику пациенты различались по источнику дохода (табл. 8). Следует обратить внимание, что только небольшая доля пациентов отказались ответить на этот вопрос (1,5% амбулаторных и 2,4% стационарных пациентов). Более половины амбулаторных пациентов являлись экономически независимыми и более половины стационарных пациентов находились на иждивении родственников. Таким образом, более половины амбулаторных пациентов оплачивали свое лечение самостоятельно, а лечение более половины стационарных больных оплачивали, как правило, родственники.


Дополнительно пациентам задавали вопрос: какую часть своего бюджета они готовы тратить на медицинские услуги, тем самым косвенно свидетельствующий о приоритете трат на собственное здоровье в структуре расходов. Результат опроса: не ответили – 33%, менее 5% от своего бюджета – 29% пациентов, 5–25% бюджета – 26% пациентов, 25–50% бюджета – 7% пациентов, более 50% бюджета – 5% пациентов. Широкий диапазон колебаний в ответах пациентов (от менее 5 до более 50%) свидетельствует о разной расстановке приоритета здоровья в структуре собственного бюджета.
Большинство амбулаторных (53%) и особенно стационарных (83%) пациентов обращались в клинику в сопровождении родственников, в том числе по их настоянию (26 и 68% соответственно). Только 7% амбулаторных пациентов обратились в клинику по направлению психиатра, а 2% – врача соматического профиля.
Следует отметить достаточно стабильную приверженность пациентов с психическими расстройствами, обращающихся в частную психиатрическую клинику, к этой форме оказания медицинской помощи. Так, 59,9% стационарных и 72% амбулаторных пациентов до обращения в клинику «Преображение» наблюдались в негосударственных учреждениях и только 47,1% стационарных и 38% амбулаторных – в государственных учреждениях (табл. 9). Причем почти половина амбулаторных больных прежде обращались только в частные психиатрические службы. Однако более детальный анализ предшествующей обращаемости в частные медицинские структуры, представленный в табл. 10, показал, что квалифицированную психиатрическую помощь ранее получали почти все стационарные пациенты и только около 35% – амбулаторных.


Все остальные амбулаторные больные широко пользовались помощью представителей оккультной медицины (гадалок, биоэнергетиков и т.п.) или священнослужителей. О широкой распространенности среди пациентов с психическими расстройствами практики обращаемости к народным целителям и опасности такого рода «лечения» указывали Т.Б.Дмитриева и соавт. (2000, 2009 гг.), А.А.Портнов (2004 г.).
Более детальный анализ предшествующих обращений в государственные лечебные учреждения (табл. 11) свидетельствует о том, что более половины лиц ранее находились на лечении в стационарных учреждениях государственного типа, а более 30% получали терапию и стационарно, и амбулаторно. Среди амбулаторных пациентов таких лиц было 16,3 и 52,2% соответственно. Причем большинство из них наблюдалось амбулаторно в ПНД.


Проведенное исследование свидетельствует о растущей роли частной психиатрической службы в структуре различных форм оказания психиатрической помощи населению. Контингент пациентов частных психиатрических клиник формируется в основном за счет больных, ранее обращавшихся за помощью в государственные психиатрические службы, и характеризуется значительной приверженностью  платной медицинской помощи. Отмеченное на протяжении 7 лет существования частной психиатрической клиники «Преображение» 4-кратное увеличение количества лиц, нуждающихся в амбулаторной помощи, среди которых преобладают лица с невротическими расстройствами, ставит вопрос о необходимости дальнейшего расширения такой службы. Контингент пациентов, обращающихся в негосударственные психиатрические структуры, резко отличается от лиц, находящихся на лечении в государственных учреждениях, прежде всего характеристиками социально-трудовой адаптации.