Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2010

В настоящее время обсуждается проблема так называемой биографической, глобальной, генерализованной, или эпохальной, амнезии. Эта тема привлекает внимание не только психиатров, но,  в силу своей зрелищности, эффектности, и средств массовой информации. И в результате возникло представление, что это нечто загадочное – «новейшая в истории психиатрии проблема» [19].
Но заглянем в достаточно распространенные в нашей стране в разные времена психиатрические издания. Со второй половины XIX века благодаря работам Рибо, Азама, Шарко, Жане, С.С.Корсакова появились описания, наряду с антероградной амнезией, амнезии ретроградной, амнезии на какой-то отрезок жизни больного, предшествующий началу психического расстройства. При описании ретроградной амнезии часто указывается, что она может распространяться на недели, месяцы, год, несколько лет («пробел памяти, охватывающий более или менее значительный промежуток времени») [4]. А биографическая амнезия – это ретроградная амнезия, охватывающая всю жизнь: по словам Р.Я.Голант, автора монографии «О расстройствах памяти» (1935 г.), – это амнезия «на все прошлое» [4]. Но встречаются (в разных изданиях по психиатрии, начиная по крайней мере с начала XX века, в том числе и отечественных авторов) и высказывания о том, что ретроградная амнезия может охватывать события всей жизни, и при этом приводятся соответствующие описания больных. Так, у П.Жане можно найти рассказ о молодом человеке, который после психогении забывает свое имя, все свое прошлое и уезжает в другую страну, где живет под чужим именем [6, 7]. Аналогичное наблюдение встречаем у У.Джеймса; оно подробно приводится в монографии П.И.Карпова «Творчество душевнобольных» (1926 г.) [10]. Э.Крепелин, говоря об очень «распространенной амнезии», приводит наблюдение Конрада: случай, когда после психического возбуждения больной забывает содержание всей предшествующей жизни [14]. В.П.Осипов подробно приводит изложение случая M.Naef (1897 г.) пространной амнезии, возникшей вслед за лихорадочным инфекционным заболеванием у больного, «страдающего истерией»: пациент в таком состоянии тоже переезжает из одной страны в другую, живет под чужим именем [18]. В.А.Гиляровский в 1935 г., говоря о ретроградной амнезии, пишет: «Иногда амнезии могут подвергнуться все события прошлого, и это, конечно, тоже будет ретроградная амнезия» [1]. И далее автор ссылается на случай С.В.Михалевского: больной после волнующих переживаний забывает целиком все свое прошлое, в том числе и свое имя, от начала жизни до госпитализации. Позднее (1954 г.) В.А.Гиляровский кратко приводит уже собственное аналогичное наблюдение: случай психогенной, наступившей в результате тяжелых переживаний (судебный процесс) амнезии, когда пациент «забыл все прошлое во всем, что касалось его лично» [3]. Проблема психогенной амнезии обсуждается В.А.Гиляровским и в монографии «Старые и новые проблемы психиатрии» (1946 г.), в которой психогенной амнезии посвящается небольшой раздел: «Наряду с вытеснением, зависящим от наличия эмоционального комплекса, приходится наблюдать более грубый процесс полного выпадения из памяти, развивающегося тоже под влиянием психогенных факторов – психогенной амнезии» [2]. Некоторое внимание «полной» истерической амнезии уделяется и К.Ясперсом, «Общая психопатология» которого, издававшаяся в 1913–1959 гг., оказала существенное влияние на появлявшиеся в нашей стране соответствующие руководства. По К.Ясперсу, амнезии такого типа описаны у П.Жане (и следует ссылка на его работу 1894 г.). При этом больные, забывшие всю предшествующую жизнь, ведут себя так, словно все знают: не кажутся субъективно страдающими амнезией, их отношение к этому расстройству безразличное и противоречивое. Амнезия может исчезнуть самостоятельно или под влиянием гипноза, но может и рецидивировать [24]. Р.Я.Голант следующим образом описывает синдром фантастической псевдологии (приводит при этом и два своих наблюдения): «Амнезия в этом синдроме касается главным образом собственной биографии, которую больные либо целиком, либо на каком-либо промежутке воспроизвести не могут, а вместо нее сообщают о самых фантастических событиях и положениях. Сообщаемое этими больными рисует их с самой необыкновенной стороны – то героями, то мучениками, то необычайно кровожадными, бессердечными, то крайне самоотверженными, то очень знатными, то вышедшими из низменной преступной среды» [4]. Больные «вживаются в свой рассказ, верят ему, но эта вера напоминает веру в дневные грезы, веру в сновидения, иногда продолжающиеся в бодрственном состоянии» [4]. Близкое этому описание фантастической псевдологии можно найти и в более ранних источниках, например у С.С.Корсакова в его «Курсе психиатрии»: «...иной раз она (фантастическая псевдология. – Авторы) соединяется со страстью к приключениям, ...очень часто при этом нет совсем корыстных побуждений» [13].
И старые авторы указывают, что «полная» ретроградная амнезия встречается редко: «Потеря памяти бывает большей частью неполная, – не все позабывается... Лишь в редких случаях бывает полное отсутствие памяти» (С.С.Корсаков [13]). Издавна признается, что ретроградная амнезия может быть следствием и сильных эмоциональных потрясений, и органических заболеваний головного мозга всевозможной этиологии. Но когда описывают «полную амнезию», «амнезию на все прошлое», то обычно имеют в виду амнезию психогенную, аффектогенную, истерическую, функциональную. Э.Крепелин пишет: «Очевидно, во всех подобных случаях имеет место психогенное расстройство» [14]. И в современной литературе можно найти на этот счет не менее категоричные суждения. Так, Ю.Г.Тюльпин заключает: «Случаи генерализованной амнезии, при которых человек забывает сведения, неотделимые от его личности (имя, место и год рождения, сведения о ближайших родственниках), противоречат закону Рибо. Такие расстройства не могут быть вызваны органическим заболеванием, следовательно, они имеют исключительно психогенное происхождение. В основе такой симптоматики лежит истерическое вытеснение» [9]. Однако распад и возвращение памяти в соответствии с законом Рибо–Корсакова и при органических заболеваниях головного мозга (особенно при катастрофическом их течении) прослеживается не всегда. Эту зависимость обычно можно видеть при медленно развивающемся процессе. Кроме того, известно: функциональные психические нарушения строятся во многом на модели органической психопатологии.
Уже говорилось о том, что с самого начала выделения ретроградной амнезии подчеркивалась возможная этиологическая роль при этой церебрально-органической патологии. И можно найти достаточно убедительные описания генерализованной амнезии в рамках органических заболеваний головного мозга. Так, В.А.Гиляровский сообщает о больной, получившей в результате уличного происшествия (попала под автомобиль) тяжелое повреждение с переломом чешуи височной кости: после прояснения сознания больная не могла о себе сообщить ничего, кроме своего имени [3]. Показательное подробное описание динамики глобальной органической амнезии у конкретного больного является содержанием книги А.Р.Лурия «Потерянный и возвращенный мир» (1971 г.) [15]. Речь идет о пациенте, который на фронте в 23-летнем возрасте в 1943 г. получил пулевое проникающее ранение черепа, левой теменно-затылочной области; при ПЭГ – расширение левого бокового желудочка и скопление воздуха в подоболочечных пространствах мозга теменно-затылочной области левого полушария. Сначала длительная потеря сознания, далее – глобальная амнезия, нарушения высших корковых функций, зрения: «В начале ранения я казался совершенно новорожденным существом, которое смотрит, слушает, замечает, наблюдает, повторяет, воспринимает, а само ничего не знает» [15]. Вначале больной не знал своего имени, отчества, фамилии: «Я все забыл, и после ранения сызнова стал расти и развиваться до некоторого момента, а затем вдруг мое развитие приостановилось» [15]. Со временем присоединились припадки, осталась инвалидизация. Больной наблюдался А.Р.Лурия более 25 лет.
В 1956 г. (М.Bender) и в 1958, 1964 гг. (C.Fisher, B.Adams) описана так называемая транзиторная глобальная амнезия (она уже значится в справочниках, например, в «Справочнике по неврологии», 1989 г.). Ее продолжительность – от нескольких часов до суток. Причина такой амнезии – различные органические факторы: церебрально-сосудистые, острая соматическая патология, опухоли, легкие черепно-мозговые травмы. Исход обычно благоприятный, но после нескольких атак транзиторной глобальной амнезии могут сформироваться стойкие нарушения памяти вплоть до корсаковского амнестического синдрома. Предполагается: транзиторная глобальная амнезия – следствие преходящей ишемии обеих гиппокампальных извилин – бассейна задних мозговых артерий [8]. Наблюдается эта форма амнезии нечасто (5,2 случая на 100 тыс. человек), но встречается в повседневной клинической практике. Консультируя больных в многопрофильной соматической больнице, мы могли видеть за последние 2 года двух пациенток с транзиторной глобальной амнезией, возникшей в связи с гипертоническими кризами. У одной больной эпизоды амнезии повторились 2 раза, у другой – несколько раз, неизменно с благоприятным выходом.
Обширные ретроградные амнезии, возникающие при органических заболеваниях головного мозга, – нередкое явление, особенно в военные годы, но они обычно не привлекают к себе такого внимания, как амнезии функциональные. Органические амнезии нередко маскируются другими психоорганическими нарушениями и часто представляются окружающим обыденным, естественным явлением. Дифференциальная диагностика органических и функциональных амнезий и до настоящего времени затруднена. После Великой Отечественной войны, когда стало доступным электроэнцефалографическое исследование больных, В.А.Гиляровский выражал надежду, что теперь сведутся к минимуму часто имевшиеся в прошлом значительные трудности при определении травматического, органического генеза психопатологии (особенно, когда черепно-мозговые травмы легкие и к ним присоединяются психогении) [2]. Он говорил о недопустимости расширения диагностики органических заболеваний головного мозга и в то же время об опасности легкомысленного отношения даже к незначительным указаниям на возможность органического поражения, при котором отсутствие последствий повреждения может быть только кажущимся. При этом, по мнению В.А.Гиляровского, резидуальные признаки органического поражения могут не иметь никакого отношения к развитию последующего заболевания (оно может быть психогенным и т.д.). К сожалению, и в настоящее время, несмотря на появление новых методов нейровизуализации головного мозга, остаются те же проблемы, которые обсуждал В.А.Гиляровский. Он писал: «Локальность и стойкость – основные критерии органического поражения» [2]. Но стойкость, как мы видели на примере транзиторной глобальной амнезии, – критерий относительный. С.С.Корсаков в то время, когда церебротропная терапия по сути отсутствовала, говоря о возможности относительно благоприятного исхода органического амнестического синдрома, утверждал: «Держится несколько недель, месяцев или даже 2–3 года, потом уменьшается и может совсем исчезнуть» [13]. В наше время при современной интенсивной нейротропной терапии чаще удается наблюдать положительный исход органической амнезии. Вопрос о локализации психических функций (в данном случае в связи с проблемами памяти), хотя в последние десятилетия и продвинулся вперед, остается сложным: по-прежнему психоморфологические отношения представляются во многом непонятными. К сожалению, наши соответствующие выводы пока очень общие, хотя едва ли кто из современных психиатров будет оспоривать положение, сформулированное В.А.Гиляровским: «Психоз – это заболевание мозга в целом, но тщательный анализ клинической симптоматики почти всегда дает возможность констатировать звучание определенных мозговых систем» [2].
Если взять МКБ-10, которой мы сейчас пользуемся, то формально вопрос диагностики амнезий, в том числе биографической, представляется в определенной мере решенным. Случаи биографической амнезии можно квалифицировать и как диссоциативную амнезию (F44.0), и как диссоциативную фугу (F44.1), и как органическое диссоциативное расстройство (F06.5), и как органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами (F04), и как амнестический синдром, связанный с употреблением психоактивных веществ (F1x.6). Но практическая диагностика остается неоднозначной в отношении, казалось бы, очень близких по клинической картине наблюдений. Резко расходятся и выводы научных изысканий последнего времени, посвященных биографической амнезии, но несомненно значительно расширяющих и уточняющих представления старых авторов об этих формах психопатологии, подчеркивающих наличие полиморфизма, о чем писали мы выше [5, 11, 12, 17, 19]. Различия в выводах связаны и с несовершенством, незавершенностью психиатрической нозографии, и с тем, что наш диагноз (даже когда диагностируется органическое заболевание головного мозга) во многом остается функциональным, опирающимся в основном на психопатологию. Но там, где речь идет о расстройстве памяти, видимо, нужно активнее направлять усилия в отношении поиска мозговой патологии, психоморфологических корреляций, обнаружения «звучания определенных мозговых систем» [16], тем более, что в современный период здесь открылись новые возможности: стало доступным использование разнообразных довольно информативных методов прижизненной визуализации мозговых структур.
Знакомство с описаниями биографической амнезии, содержащимися в работах разного времени, в том числе и последнего, собственный клинический опыт убеждают, что биографическая амнезия – синдром, характеризующийся полиморфизмом. Он может развиваться в рамках разных заболеваний (и органических, и функциональных) в сочетании с другими (в том числе мнестическими) психопатологическими образованиями (коморбидность), иметь разную динамику.
Несомненно, что в последние десятилетия учащаются случаи биографической амнезии, не связанные с явными грубыми органическими поражениями головного мозга, возникающие обычно вслед за какими-то психотравмирующими ситуациями. Например, по нашим данным, за период с 1952 по 1998 г. ярославскими психиатрами ни одного случая амнезии такого типа не зарегистрировано. На протяжении последних 10 лет (с 1999 г.) в психиатрическом стационаре наблюдалось 5 таких пациентов. Известно, что исторически хронологическая вариабельность распространенности, симптоматики и течения психических заболеваний (социогенный патоморфоз) находится в большой зависимости от влияния цивилизации, разнообразных меняющихся социальных, культурных факторов, частоты и структуры общей патологии, практики ведения больных, отношения общества к психопатологии [20–23]. И нам кажется, имеется основание предположить (в отношении причин учащения биографической амнезии), что здесь возымели действие изменения в нашем менталитете, психосоциальный, психоэмоциональный дистресс, связанные с теми социальными пертурбациями, которые начались в нашей стране в 1990-е годы. И у всех 5 больных с биографической амнезией, которых мы могли наблюдать в последние годы, расстройства памяти возникали после психогений, в проявлениях болезни выступала истероидность, т.е. с учащением биографической амнезии произошло (не в очень четкой форме) возвращение «большой истерии» (не в смысле Шарко). Этому способствовали и средства массовой информации: «Истерия, как и в прежние времена, остается продуктом и барометром эпохи» (В.Я.Семке [21]). Больных с амнезией демонстрируют в телевизионных передачах, о них сообщают другие средства массовой информации, тиражируют фантастическое, оккультное, парамедицинское знание, которое преподносят как научное. Население приобретает соответствующие сведения. Мы наблюдали больного (бездомного, 55 лет) с синдромом Мюнхгаузена, для которого характерна имитация (спорный вопрос, насколько произвольная и насколько компульсивная) и психической, и соматической патологии: в трудных ситуациях больной несколько раз демонстрировал однотипную картину биографической амнезии. В анамнезе – неоднократное пребывание в больницах разного профиля, участие в телепередаче «Жди меня». Когда больной в очередной раз поступал в психиатрический стационар, то утверждал, что забыл все свое прошлое, даже имя, отчество, фамилию. Далее предъявлял амнезию на значительную часть жизни: по рассказам пациента, на тот период его биографии, когда он по заданию органов безопасности (в которых будто бы прошел подготовку еще в подростковом возрасте) участвовал в сверхсекретных экстремальных спецоперациях в разных странах мира, совершал невероятные подвиги, переносил мучения, был несколько раз ранен (показывал многочисленные рубцы на теле, рубец после лапаротомии). Органы безопасности, чтобы скрыть эти события, якобы стерли ему память сначала на всю жизнь, а теперь лишь на те годы, которые еще нельзя рассекретить (бредоподобные фантазии расхожего в настоящее время содержания – одно из проявлений фантастической псевдологии, которая у больного выявлялась). Конечно, такого рода имитация особо характерна для случаев, когда имеются личностные аномалии (прежде всего истерического типа), органическая церебральная недостаточность, ведущая к деформации личности.
В связи с этим в заключение хочется привести точку зрения К.Ясперса: все, что находится в связи с внушением и истерией, изобилует неясностями и чревато ошибками, любые попытки провести отчетливую грань между явлениями истерии и простого притворства обречены на неудачу [24]. Это, конечно, слишком крайнее суждение. Но нам думается, его следует учитывать при диагностике биографической амнезии, не связанной с явным органическим поражением.