Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2010

Начинает развертываться работа по созданию нового варианта «общераспространенной международной классификации» – МКБ-11 [1].
В связи с этим необходимо, по-видимому, оглянуться назад и посмотреть, как проходила у нас в стране подготовка к ее введению и как осваивается действующая в настоящее время МКБ-10. Речь идет, конечно, только о классе V психических и поведенческих расстройств. Разумеется, что полноценный разносторонний анализ этого процесса может быть дан только ведущими научными центрами, обладающими более объемной информацией, статистическими данными. Однако представляется небезынтересным и то, каким данное событие виделось и видится из провинции теми, кто работает в обычных здравоохраненческих психиатрических учреждениях. Ведь в научных заведениях в отличие от практических традиционно больше допускается следование каким-то своим диагностическим стандартам. Для российских психиатров вопрос систематики психических нарушений необычайно важен: согласно Закону РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» диагноз психического расстройства должен ставиться в соответствии с международными стандартами. А такие стандарты – это МКБ типа МКБ-10. И руководство (М., 1998; редакторы В.Б.Голланд, Т.Б.Дмитриева, Б.А.Казаковцев) «Психические расстройства и расстройства поведения (класс V МКБ-10, адаптированный для пользования в Российской Федерации)» вышло с грифом «Министерство здравоохранения Российской Федерации». Во введении указывается, что этот класс МКБ-10 «предназначен для обязательного использования в учреждениях, оказывающих психиатрическую и наркологическую помощь в Российской Федерации». Приказом МЗ РФ было утверждено также основанное на МКБ-10 «Клиническое руководство: модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств» (М., 1999; редакторы В.Н.Краснов, И.Я.Гурович). В Приказе рекомендуется руководствоваться приведенными в этой книге моделями диагностики психических и поведенческих расстройств.
Как известно, психиатрическая часть МКБ-10 в значительной мере в отличие от предшествующих МКБ ориентируется на американскую психиатрию, с которой российские психиатры ранее были мало знакомы. Но перед введением МКБ-10 благодаря ведущим психиатрическим учреждениям в нашей стране своевременно появились изданные на русском языке американские руководства и Оксфордское руководство по психиатрии. Также своевременно были опубликованы и адаптированы к российской психиатрии изложения класса V МКБ-10. Но в целой серии материалов не всегда совпадали диагностические рекомендации, которые были не всегда одинаково и достаточно полными. И что показательно: уже ввели в действие МКБ-10, а в печати появляются все новые и новые рекомендации (подчас противоречащие друг другу) по использованию МКБ-10. В период после введения МКБ-10 было опубликовано несколько отечественных руководств по психиатрии и для врачей, и для студентов медицинских вузов (часть из которых рекомендована УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебников). В них можно найти указания по применению МКБ-10, не во всем совпадающие с соответствующими публикациями.
Только что (2009 г.) вышло в свет объемистое, серьезное, солидное национальное руководство «Психиатрия». Отдельный раздел в нем посвящен описанию, как сказано в аннотации, «основных психических болезней в соответствии с МКБ-10» (этим в основном и представлен в руководстве клинический раздел). К сожалению, и в национальном руководстве изложение положений МКБ-10 в отношении части психопатологических форм носит редуцированный характер; более того, исключен ряд диагностических рубрик.
При знакомстве с национальным руководством обращает на себя внимание следующее, с нашей точки зрения, принципиальное обстоятельство. Обычно в нашей литературе МКБ-10 критикуют за то, что она носит атеоретический, синдромальный характер, недостаточно учитывает этиопатогенетические факторы. Но в национальном руководстве приводятся формы патологии в соответствии с МКБ-10 и при этом подробно описываются и этиология, и патогенез, а также эпидемиология, лечение, профилактика, социальная реабилитация, т.е. изложение ведется по такой же схеме, как в наших других руководствах по психиатрии, – частная психиатрия излагается, как мы обычно утверждаем, с нозологических позиций. Возникает вопрос: мы признаем критику МКБ-10 как атеоретической, ненозологической систематики неоправданной?
Разноречия, которые можно найти в различных изданиях по МКБ-10, трудно объяснимы. Ведь основная цель МКБ-10 (и других современных диагностических систем), с которой как будто все согласны, – обеспечение обоснованности, достоверности, воспроизводимости диагноза. А разве различные толкования МКБ-10 этому способствуют?
На имеющиеся большие проблемы указывают опубликованные в национальном руководстве материалы анализа динамики за 1999–2005 гг. общей заболеваемости психическими расстройствами в Российской Федерации (А.А.Чуркин): «По территории страны показатели общей заболеваемости различны даже по крупным группам заболеваний. Расхождения иногда достигают сотен раз» [2, с. 98]. В той же главе, которую мы цитируем («Эпидемиология психических расстройств»), содержатся данные о распространенности психических болезней во вторую половину XX в. в различных странах мира. Отмечается фактически одинаковый уровень показателей как в экономически развитых странах Запада, так и в СССР. Делается заключение: «Такая закономерность отражает общечеловеческую сущность психической патологии независимо от социально-политической структуры общества» [2, с. 93]. А что отображают сведения о том, что в разных регионах России расхождения в регистрируемой распространенности некоторых форм психопатологии составляют несколько сотен раз? Такой «плюрализм» едва ли оправдан. Автор данного сообщения работает в Ярославле, в городе, соседствующем и с Москвой, и с Санкт-Петербургом. Наши пациенты нередко ездят в столицы и привозят заключения московских и санкт-петербургских психиатров. И какие только диагнозы – по МКБ-10 – не устанавливаются больным! Совершенно различные одному и тому же пациенту, из одной столицы. Понятно, волюнтаризм в диагностике неизбежно приводит к волюнтаризму в решении экспертно-правовых вопросов. Конкретный случай: мальчику в Москве было дано заключение, что он страдает детским аутизмом. Наличие при этом умеренной умственной отсталости не нашло отражения в диагнозе. И мать ребенка стала добиваться (в том числе через суд) о переводе сына на обучение из психокоррекционной в общеобразовательную школу. Но это не слишком разительный пример. Имел место случай, когда (тоже в Москве) больному с актуальным бредом преследования (непрерывная параноидная шизофрения), совершившему по бредовым мотивам опасное нападение на случайного человека, выдали на руки справку об отсутствии у него психического заболевания.
В нашей литературе нередко подчеркивается, что МКБ-10 – лишь статистическая классификация. Даже можно найти и такие определения: «прагматическая (статистическая)». Прагматическая – не так уж плохо. Все клинические специальности являются прагматическими. Теперь остановимся на статистическом диагнозе по МКБ-10. Многие диагнозы МКБ-10 совпадают с традиционными для отечественной психиатрии диагностическими обозначениями. Диагноз по МКБ-10 выставляется в историях болезни, в экспертных документах, в том числе при судебно-психиатрической экспертизе. Больные и их родственники подчас обращаются с жалобами, исками в суд: в одном месте поставили один диагноз, в другом иной, такие-то врачи ошиблись. И как в этих случаях доказывать, что эти диагнозы сугубо статистические? Фактически диагностические критерии МКБ-10 приобрели в обычных психиатрических учреждениях такое же реальное значение, как, скажем, обозначения МКБ-9.
Хочется надеяться, что МКБ-11 будет более совершенной, понятной, удачной, чем МКБ-10, что в ней возьмут верх логика фактов (а ими психиатрия богата), а не догмы, амбиции. Но, к сожалению, и в настоящее время при создании классификаций психических расстройств современным психиатрам приходится встречаться во многом с теми же трудностями, какие возникали еще во времена Крепелина. Представляя разработанную в Центре психического здоровья РАМН классификацию, А.С.Тиганов четко обозначает в общем полный обзор этих трудностей: «Приводимая здесь классификация психических заболеваний, как и многие другие в нашей стране и за рубежом, несовершенная и весьма условная, что связано в первую очередь с недостаточностью знаний о причинах (этиологии) и патогенезе многих психических расстройств. От многих зарубежных классификаций и МКБ ее отличает нозологический принцип построения. Однако и в этой систематике он соблюдается в пределах, обоснованных развитием научной психиатрии и медицинской науки в целом. Эти пределы делают понятным, почему, несмотря на последовательно этиологическую основу, классификация остается смешанной, частично отражая и патогенетический, и органопатологический, и клинико-описательный подходы» [3, с. 104]. Говоря о попытках создания классификации «на последовательно этиологической основе», мы сталкиваемся с такой проблемой: одинаковые следствия могут быть при действии различных причин, а одни и те же причины способны иметь различные следствия; первоначальные вредности могут привести к этиологическим факторам второго, третьего и т.д. порядка. Далее: один и тот же патогенный фактор может быть и предрасполагающим к болезни, и провоцирующим, и вызывающим страдание, и поддерживающим его. Представители различных психиатрических школ нередко расходятся в оценке роли той или иной вредности в происхождении конкретного заболевания. Имеются проблемы и другого плана: насколько данные патогенетического, анатомического свойства (в частности, полученные в ходе самых современных исследований с применением сложных технологий, техник) являются присущими одной нозологической единице или группе нозологических форм, носят общепатологический характер. Неслучайно в руководствах по психиатрии в описаниях патогенеза, относящихся к различным расстройствам, можно увидеть много общего. И нужно признать (как бы это и не хотелось делать): пока, несмотря на стремление к интегральному подходу в выделении болезни (и этиологического, и патогенетического, и органопатологического, и клинико-описательного плана), при возникновении диагностических противоречий ведущим становится клинико-описательный подход: «единство чисто внешнее, единство описания, не захватывающее того, что таилось за клиническим описанием болезни» [4, с. 10]. Психиатры разных школ и стран неодинаково тщательны в исследовании психопатологии, с разной апперцепцией, направленностью. Следовательно, по-прежнему, как и на заре психиатрической нозографии, «метод клинической психиатрии остается преимущественно функциональным, т.е. оторванным от материального субстрата (за исключением небольшой группы органических психозов)» [5, с. 142]. Это мнение выдающегося отчественного психиатра, клинициста А.В.Снежневского. Даже когда выявляются предшествующие психическому заболеванию массивные экзогенные вредности, определяются четкие изменения (в том числе органические) соматоневрологического характера, когда возникает вопрос, каково же происхождение психоза (экзогенное, эндогенное), – даже тогда приоритет в решении диагностических задач, случается, приходится отдавать психопатологичным характеристикам (но и здесь разными психиатрами допускается разный подход).
Трудности для психиатрической нозографии – это наличие обсуждаемого со времени Гризингера континуума, полиморфизма и клинических форм, и взаимодействия экзогенных и эндогенных факторов, приводящих к психическим болезням. Казалось бы, достаточно понятное и аргументированное подразделение психических заболеваний на эндогенные и экзогенные наталкивается на естественное препятствие: практически в происхождении любой психической болезни участвуют и эндогенные, и экзогенные моменты. Яркий, на наш взгляд, тому пример – алкоголизм (расстройство, которое, по общему признанию, является весьма демонстративной моделью психических заболеваний, традиционно относимых к экзогениям). При одних и тех же внешних обстоятельствах алкогольная зависимость (скорее всего, в связи с эндогенной ситуацией) протекает по-разному. Так, алкогольный психоз бывает далеко не у всех больных, в том числе и тогда, когда, казалось бы, имеет место очень тяжелая и длительная алкогольная интоксикация. Скажем, при эпидемиологическом исследовании алкогольных психозов обнаружилась следующая зависимость [6]. Для совокупности больных с алкогольными психозами типично экзогенного типа характерны большая продолжительность и тяжесть этилизма, позднее возникновение психоза, более значительное участие дополнительных экзогений, наличие эмоциональной лабильности в преморбиде и наследственной отягощенности люцидным алкоголизмом. Для совокупности бóльных затяжными шизофреноподобными алкогольными психозами типичны меньшая тяжесть и длительность этилизма, меньшая роль дополнительных экзогенных вредностей, более ранний возраст появления психоза, астенические, шизоидные компоненты в преморбиде и выраженная наследственная отягощенность психическими заболеваниями. Каков конкрентный вклад эндогенного или экзогенного в происхождение тех или иных психических расстройств, на этот счет при современном уровне медицины трудно привести бесспорные данные. Отсюда ситуация: скажем, сосудистые заболевания головного мозга в подготовленном одним и тем же научным коллективом авторитетнейшем руководстве по психиатрии в издании 1983 г. содержатся в разделе «Экзогенно-органические заболевания», а в издании 1999 г. (через 16 лет) – в разделе «Эндогенно-органические заболевания». Или: под влиянием современных психотропных средств, особенно длительно применяемых, возникает терапевтическая эквифинальность, функциональные заболевания получают черты органических. Т.е. становится выраженнее естественно свойственный психическим заболеваниям континуум [7].
Таким образом, положение с психатрической нозографией объективно по своей сути непростое (оставим в скобках весьма важную, весомую и в конечном итоге определяющую субъективную сторону дела, а также тот факт, что психиатрия все еще не избавилась от политизации).
Поэтому в такой ситуации ничего не остается, как проявлять реализм, прагматизм, компромиссы. МКБ – по существу международный договор. Видимо, новая МКБ (МКБ-11) – это будет видоизмененная МКБ-10. Как ни относиться к МКБ-10, нам нужно признать: она у нас прижилась. В национальном руководстве по психиатрии резюмируется (В.А.Точилов): «Российская психиатрия вдруг совершила незаметный, но явный поворот от германоязычной к англоязычной психиатрии» [2, с. 298]. Наверно, в новой МКБ не стоит настаивать на выделении все большего числа частностей (вариантов, подвариантов) психопатологии, того, что трудно дифференцируется в обычной психиатрической практике.
Важно, на наш взгляд, добиться с нашей стороны внесения в новую МКБ таких положений, которые мы вправе считать основополагающими, принципиальными. Имеется в виду, конечно, и нозологическая направленность. В отечественной психиатрии, далее, очень четко, дифференцированно описываются психопатологические синдромы в отличие от МКБ-10, в которой нередко изложение симптомокомплексов необычно, носит расплывчатый характер, одно и то же повторяется в различных выражениях. И еще: наша отечественная психиатрия – это психиатрия течения. В МКБ-10 динамике психических расстройств уделяется недостаточно внимания. И надо пожелать, чтобы в МКБ-11 было поменьше спекулятивных построений, чтобы приоритет был за клиническим реализмом. Здесь стоит подумать о возвращении к одной из позиций МКБ-9 – учитывать уровень психического расстройства: непсихотический, психотический. Вопрос непростой, неизбежно при рассмотрении его возникнут трудности и по существу, и формальные, технические. Что здесь могут быть проблемы, видно из МКБ-10. Так, в ней истерические реактивные психозы (диссоциативный ступор, трансы, состояния овладения, синдром Ганзера и др.) отнесены наряду с прочими диссоциативными (конверсионными) расстройствами в число невротических (т.е. непсихотических) расстройств (во всяком случае, не все здесь ясно). Или, скажем, при изложении аффективных расстройств разграничиваются мании без психотических симпотомов, тяжелая депрессия без психотических симптомов, и мания с психотическими симптомами, тяжелая депрессия с психотическими симптомами. Аффективные эпизоды с психотическими симптомами – это, по МКБ-10, состояния, при которых возникают бред и галлюцинации (так, во всяком случае, подчеркивается). А разве тревожная ажитация, маниакальное возбуждение (и в отсутствие галлюцинаторно-бредовых переживаний) не могут достигать психотического уровня?
В заключение коснемся вопроса о национальной классификации психических болезней. А.В.Снежневский (в период, когда действовала МКБ-9) писал: «Единой, общепризнанной классификации психических болезней нет. В каждой стране, а внутри страны в отдельных психиатрических школах создаются и используются свои классификации. Выработанная Всемирной организацией здравоохранения Международная классификация болезней (МКБ), как правило, в большинстве стран видоизменяется и адаптируется к существующим национальным систематикам» [8, с. 93].
В нашем национальном руководстве «Психиатрия» содержится замечание: и после введения МКБ-10 «разрешено использование национальной классификации» [2, c. 298]. В литературе можно найти ссылки на некую «отечественную классификацию психических заболеваний», но на деле ее не существует. Действительность в настоящее время такова: в нашей стране функционируют несомненно заслуживающие внимания классификации психических заболеваний, но, к сожалению, это схемы, в ряде положений не совпадающие, представляющие лишь отдельные психиатрические школы или какие-то крупные научные коллективы. Но в современный период, в условиях происходящей интенсивной глобализации (в которую и психиатрия тесно вовлечена), когда возможна потеря какой бы то ни было самобытности, создание и принятие (наверно, съездом российских психиатров) общенациональной классификации психических болезней актуально.