Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2010

Как уже сообщалось ранее (см. «Психиатрия и психофармакотерапия» 2010, том 12, №4, с. 53–4), в июне этого года в Дюссельдорфе состоялась конференция, посвященная проблеме приверженности терапии. Психиатрические пациенты далеко не всегда относятся с критикой к своему состоянию, и в силу этого значительное число больных не придерживаются назначенной терапии. Преодоление данной проблемы, мотивированность пациентов при лечении являются одной из актуальных проблем современной психиатрии. Именно эти вопросы и обсуждались в ходе конференции, которая открылась сообщением P.Habbad (Университет Манчестера, Великобритания), который задал основной вопрос: «Почему приверженность лечению так важна при терапии шизофрении?». Докладчик убедительно показал, что если при лечении пограничных и непсихотических состояний мотивированность пациентов достигает почти 80% (по данным 12 исследований), то при терапии психотических состояний (24 исследования продолжительностью до 2 лет) она едва превышает 60%. В этих случаях резко возрастает риск рецидивов, госпитализаций, попыток самоубийства. P.Habbad считает, что в ряде случаев использование нейролептиков пролонгированного действия в сочетании с более активным наблюдением больных и работой с родственниками и семьями может улучшить существующую картину.
Проф. J.Olivares (кафедра психиатрии Университета г. Виго, Испания) рассказал о национальном проекте, направленном на преодоление обсуждаемых проблем. Программа была инициирована в 2003 г. и сконцентрирована на повышении приверженности терапии у больных шизофренией. На первом этапе были выявлены основные причины отказа/избегания лечения, причем процент таковых составил 56,8%. На втором этапе вырабатываются механизмы снижения данного показателя, более плотное наблюдение за пациентами, расширение работы с семьями, активный патронаж, более широкое использование пролонгированных препаратов. По инициативе испанских психиатров аналогичная программа была начата и на европейском уровне, о чем поведала собравшимся более подробно д-р G.Martinez. Был проведен опрос среди 4000 психиатров в 35 странах мира (Европа, Ближний Восток и Африка). По полученным данным около 54% пациентов не соблюдают режим терапии, предписанный лечащим врачом, при этом риск рецидива болезни и повторной госпитализации возрастает в 5 раз. Согласно обобщенным данным опроса, 60% психиатров полагают, что антипсихотики пролонгированного действия должны быть основным средством терапии пациентов. Учитывая, что подобный опрос проводился и в нашей стране, мы посчитали, что было бы интересно ознакомиться с его результатами более подробно. Нам была предоставлена такая возможность. Всего в российской части опроса приняли участие 273 психиатра, которые ответили в письменной форме на ряд вопросов.

1. Как часто пациенты, страдающие шизофренией, не соблюдают режим лечения?
Согласно оценке психиатров 1/5 пациентов в России не соблюдают режим лечения (табл. 1).


2. К чему приводит полное/частичное несоблюдение режима лечения?
Психиатры России полагают, что менее 1/4 пациентов связывают ухудшение состояния с отсутствием приверженности лечению (табл. 2).


По мнению психиатров России, соблюдение режима терапии в большей степени зависит от семьи или персонала  (табл. 3).


3. Что является причинами слабой приверженности терапии?
Психиатры указывают, что отсутствие осознания болезни является основной причиной полного/частичного несоблюдения режима лечения, особенно в России (табл. 4).


4. Какие стратегии используются для улучшения приверженности терапии?
4 из 5 психиатров считают, что предпочтительным выбором для улучшения приверженности лечению являются инъекционные препараты пролонгированного действия (табл. 5).


Таким образом, по результатам работы конференции и опроса психиатров разных стран можно заключить, что по оценкам почти половина пациентов, страдающих шизофренией, в России полностью/частично не придерживаются режима лечения:

• считается, что 1/5 часть пациентов в России полностью не придерживаются режима лечения;
• за прошедший месяц почти каждый пятый пациент полностью прекратил прием препаратов.

По результатам опроса и данных литературы, очевидно, что несоблюдение плана лечения может иметь далеко идущие последствия:

1) опрос показал, что только лишь 1/4 пациентов связывает ухудшение своего состояния с несоблюдением режима терапии;
2) также оказалось, что зачастую забота о приверженности терапии ложится на лиц, осуществляющих уход за пациентами: почти половине из них приходится напоминать пациентам о необходимости приема препаратов;
3) согласно дополнительным данным, пациентам, не соблюдающим режим лечения, значительно чаще требуется госпитализация в связи с рецидивами болезни, что может приводить к потере самоуважения и опасности для самого пациента и окружающих (Robinson и соавт., 1999. American Journal of Psychiatry; Kane, 2007, CNS Spectrum);
4) в недавно опубликованной статье приведена оценка дополнительных расходов в результате несоблюдения режима лечения, которая составляет более 5000 фунтов в год на одного пациента (Knapp и соавт., 2004. British Journal of Psychiatry).

Отсутствие осознания болезни рассматривается психиатрами как основная причина несоблюдения пациентом режима лечения, а в сочетании с нерегулярным распорядком дня эта проблема усугубляется. Утверждается, что для оценки приверженности терапии психиатры пользуются потенциально ненадежными методами, а именно опросом самих пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними (членов семьи), причем эти методы используются в России чаще, чем в других странах. Исследование показало, что часто пациенты имеют собственный негативный взгляд на лечение – это может означать, что масштаб проблемы недооценен.
В заключение важно подчеркнуть, что использование инъекционных препаратов пролонгированного действия рассматривается психиатрами как предпочтительная фармакологическая стратегия для повышения приверженности терапии у пациентов с шизофренией. По результатам опроса, в России 4 из 5 медицинских работников считают эту стратегию предпочтительной.