Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2010

Если бы мы даже в действительности знали все, что происходит в мозге при деятельности человека, если бы мы могли проследить во всех подробностях все химические, электрические и другие процессы, то и тогда все эти электрические процессы не представляли бы собой душевного состояния.
По заключению ярославских коллег, «проблема так называемой биографической, глобальной, генерализованной амнезии… привлекает внимание не только психиатров, но, в силу своей зрелищности, эффектности, и средств массовой информации. И в результате возникло представление, что это нечто загадочное – «новейшая в истории психиатрии проблема», которую авторы окрестили «эпохальной амнезией» [1, с. 42].
Однако сам факт отклика лидеров ярославской психиатрии свидетельствует против их тезиса об отсутствии реальной проблемы биографической амнезии (БА). Скорее напротив, это знаменательный симптом наличия объективной проблемы и выхода ее за пределы Москвы на общероссийский психиатрический уровень.
Итак, по мнению авторов, это расстройство, которое они с иронией или всерьез назвали «эпохальной амнезией», только кажется «загадкой» и никакой новой проблемы не представляет. А для уразумения этого нужно заглянуть в достаточно распространенные в нашей стране психиатрические издания, включая «старых авторов». И тогда станет ясно, что БА – это никакая не «эпохальная амнезия», а наша старая знакомая – ретроградная амнезия, просто иногда охватывающая всю жизнь или ее большие периоды.
Коллеги указывают на сравнительную редкость такой ретроградной амнезии, ее психогенный, чаще всего истерический, характер, по наблюдениям «старых авторов», и, вместе с тем, на «достаточно убедительные описания генерализованной амнезии в рамках органических заболеваний головного мозга» (там же, с. 43). Однако в качестве примера наблюдений психиатрами церебрально-органической генерализованной амнезии приводят вряд ли относящееся к нашей теме (БА) сообщение В.А.Гиляровского «о больной, получившей в результате уличного происшествия (попала под автомобиль) тяжелое повреждение с переломом височной кости: после прояснения сознания больная не могла сообщить о себе ничего, кроме своего имени» (там же, с. 43).
Действительно, в 4-м издании руководства «Психиатрия» (1954 г.) есть четыре строки о больной, попавшей под автомобиль на улице, получившей перелом чешуи височной кости и пришедшей «в сознание только в больнице. Она ничего не могла сообщить о себе, кроме того, что она Нина; только позже она назвала завод, на котором работала, и дом, где жила» (с. 60). Все. Таким образом, здесь не было ничего похожего на типичную БА, или аутоперсонамнезию, напротив, имелись указания на признаки, ее исключающие. Ведь сразу, при прояснении сознания пострадавшая назвала себя как имя собственной личности и затем указала важнейшие биографические сведения о своей личности – о своей работе на заводе, который правильно назвала, и месте жительства, с указанием адреса дома.
Этот пример поучителен, ибо показывает разницу между понятиями так называемой БА, в основе которой лежит аутоперсонамнезия, и «ретроградной амнезии». Ведь прилагательное «ретроградная» указывает не на сущность понятия, а только лишь на временной, ретроспективный вектор амнезии, «когда она распространяется и на события известного периода, предшествовавшего началу болезни, которые в свое время были хорошо усвоены и воспроизведение которых до болезни не представляло никакого затруднения».
Действительно, прежде ретроградную БА встречали очень редко, а если встречали, то диагностировали как экзогенную – экзогенно-органическую или психогенную, истерическую, переходящую без различимых границ (К.Ясперс) в симуляцию или притворство. Такой односторонней, линейной диагностике способствовало, помимо казуистической редкости наблюдений ретроградной БА, обязательное включение в ее возникновение мощных экзогенных стрессовых – экзогенно-органических, шоково-психогенных, либо сочетанных и психогенных, и экзогенно-органических – факторов.
Да, такое положение вещей, по приведенным коллегами данным литературы, ранее имело место. Но в последнее десятилетие это положение в Российской Федерации существенно изменилось. Во-первых, эти расстройства, отмечавшиеся прежде в порядке редких наблюдений, стали расти с сенсационной быстротой и тиражироваться телевидением. Например, по данным журнала приемного отделения специализированной московской ПБ №7, куда доставлялись все «неизвестные» психически больные, бродяги, количество больных с БА (син. аутоперсонамнезия) в последние 15 лет насчитывается десятками и сотнями, тогда как до этого времени не зарегистрировано ни одного.
Да и по собственным данным авторов, за период с 1952 по 1998 г. (полвека!) ярославскими психиатрами не наблюдалось ни одного случая БА, а за последние 10 лет (с 1999 г.) в психиатрическом стационаре зарегистрировано 5 таких пациентов.
В отличие от наблюдений «старых психиатров» за последние 7 лет в специальной литературе существуют феноменологические описания и клинико-психопатологические разборы наблюдений БА как тотальной деперсонализации в структуре стертых форм шизофрении [4–10, 13, 15, 16]. Более того, имеются публикации не только обоснованной, но и доказанной диагностики шизофрении, например в случае «пациента С.» [4, 9, 10, 15, 16]. Клинический диагноз был установлен на Московской областной психиатрической конференции с психопатологическим разбором, подтвержден консилиумом КЭК, затем бюро МСЭК, оформившей больному в соответствии с диагнозом группу инвалидности по заболеванию шизофренией, а в дальнейшем – катамнезом [4, 10]. Таким образом, была «поставлена точка над "i" в диагнозе этого случая «аутоперсонамнезии как дежа вю» [4, с. 83–85].
Следовательно, факт наличия БА, или синдрома аутоперсонамнезии в структуре эндогенного психического заболевания, приходится считать установленным.
С этого момента кажется как будто ясным, что с точки зрения методологии диагноза в наблюдениях БА больше нельзя игнорировать необходимость дифференциальной диагностики с эндогенным процессом. Да, если соблюдать методологические принципы. Однако в действительности, этот «пациент С.» приведен в клиническом материале кандидатской диссертации А.В.Милехиной под научным руководством проф. З.И.Кекелидзе [11] среди 35 наблюдений БА экзогенно-органической природы. И это не явилось случайным недоразумением.
Безусловно, было бы лучше для дела, если бы и З.И.Кекелидзе, и А.В.Милехина позволили себе откликнуться и, наконец, внести свою лепту в обсуждение и решение проблемы БА на страницах журнала им. Ганнушкина.
А пока как старые, так и приведенные авторами новые данные литературы о наблюдениях «полной», «глобальной» или «транзиторной глобальной амнезии» не содержат феноменологических описаний собственно аутоперсонамнезии как психопатологического симптомокомплекса с центральной идеей забвения собственной личности, проходят мимо этого центрального феномена.
Поэтому в самой первой своей работе о БА (2003–2004 гг.) я исследовал и определил центральное психопатологическое расстройство, которое, отнюдь, не сводилось к ретроградной амнезии. Оно заключалось не в амнезии собственной биографии, а именно в переживании забвения собственной личности при сохранности «сознания Я», по Ясперсу. Все остальное в синдроме аутоперсонамнезии было второстепенным.
Пришлось обратиться к специальным словарям и энци-клопедиям. Однако «в обширном семействе разного рода амнезий автор не нашел термина, обозначающего утрату памяти о собственной личности. Не случайно в формулируемых заключительных диагнозах в большинстве историй болезни – «амнезии неясной этиологии», «ретроградной амнезии», «диссоциативной амнезии» и др. – нет указаний на ведущий психопатологический феномен. Поэтому для его обозначения был предложен новый термин – аутоперсонамнезия. Это понятие необходимо, чтобы определить содержание феномена как предмета исследования» [5, с. 52; 7, с. 12]. Поскольку амнезия – латинское слово, то мне пришлось обозначить этот феномен соответствующим латинским неологизмом – autopersonamnesia [5].
С точки зрения границ понятия «аутоперсонамнезия» приведенные ярославскими коллегами некоторые случаи из литературы, например фантастической псевдологии из популярной монографии Р.Я. Голант «О расстройствах памяти» (когда больные «вживаются в свой рассказ, верят ему, но эта вера напоминает веру в дневные грезы, веру в сновидения, иногда продолжающиеся в бодрственном состоянии»), схожее упоминание о фантастической псевдологии, соединенной со страстью к приключениям из «Курса психиатрии» Корсакова, и так же собственное наблюдение «синдрома Мюнхгаузена с характерной имитацией, фантастической псевдологией о выполнении сверхсекретных операций службы внешней разведки с последующим стиранием памяти в целях конспирации (с. 44), как и случаи простого притворства, на наш взгляд не имеют отношения к аутоперсонамнезии как предмету обсуждения.
Вряд ли стоит отягчать эту статью более подробным изложением истории неологизма «аутоперсонамнезия»,
обоснованием его психопатологической сути как тотальной деперсонализации, и синдромальной структуры. Ведь все это легко прочесть в моих статьях и разборах, опубликованных в научных психиатрических журналах [4–10, 15], или в Интернете.
Кстати, в последнее время проф. З.И.Кекелизде и канд. мед. наук А. В. Милехина сделали первый шаг и согласились говорить не просто о БА, а об автобиографической амнезии, а Ю.С.Савенко вместо аутоперсонамнезии предложил новый термин – «аутоперсонагнозия как синоним семантической агнозии на лица (просопагнозии)» [16, с.42; выделено мной – В.О].
В такой затруднительной для диагностики БА ситуации наши коллеги осуществили полезный эксперимент: «Если взять МКБ-10, которой мы сейчас пользуемся, то формально вопрос диагностики амнезий, в том числе биографической, представляется в определенной мере решенным. Случаи БА можно квалифицировать и как диссоциативную амнезию (F44.0), и как диссоциативную фугу (F44.1), и как органическое диссоциативное расстройство (F06.5), и как органический амнестический синдром, не вызванный алкоголем и другими психоактивными веществами (F04), и как амнестический синдром, связанный с употреблением психоактивных веществ (F1x.6)» [1, с. 43].
Но ни МКБ-10 – ВОЗ, которой мы пользуемся, ни МКБ 11-го пересмотра ВОЗ, которой мы, наверное, будем пользоваться, в решении клинико-психопатологических проблем нам не помогут, и помочь не могут. Ведь МКБ-10 – ВОЗ – это статистический, договорный, хотя и международный, инструмент, предназначенный для шифрования того, что уже диагностировано, и, следовательно, совершенно бесполезный в случае БА, представляющей диагностическую, научную проблему. Проблему не шифруют и не расшифровывают в МКБ-10, а исследуют адекватным предмету этой проблемы методом.
Итак, по мнению авторов, собственно психиатрической проблемы в БА не содержится, ибо это просто ретроградная амнезия, охватывающая порой почти всю жизнь. Но вот, что касается манифестации БА в последние годы, превращения «нашей старой знакомой ретроградной амнезии» в «эпохальную амнезию» – то тут проблема не только признается, но и получает научное объяснение с точки зрения причинности.
Причина этого феномена – «изменения в нашем менталитете, психосоциальный, психоэмоциональный дистрессы, связанные с теми социальными пертурбациями, которые начались в нашей стране в 1990-е годы» [1, с. 43] и привели у истероидных личностей к картине БА как возвращению «большой истерии».
Поневоле тут вспоминается исторический урок с «нажитой» еще в революцию 1917-го «преждевременной психической инвалидностью» Ганнушкина, так перепугавшей большевиков и ставшей камнем преткновения при переиздании «Клиники психопатий» вдовой Софьей Владимировной Ганнушкиной весной 1937-го. Однако в ту революцию почему-то никто не позабывал, кто – он? Во всяком случае, фактов обращения с подобным вопросом в милицию (или ВЧК) каких-либо граждан или товарищей «революционных инвалидов» история не сохранила.
Теперь, если оглянуться назад на отклик ярославских ученых, в том числе на мою статью, которая в свою очередь была откликом на диссертацию о БА А.В.Милехиной, то настоящую заметку можно рассматривать как отклик уже в 4-м поколении. Продолжение этого книжного, виртуального пути отрицания или разрешения проблем БА бесплодно, ибо только «клиника остается постаментом психиатрии» (Анри Эй), а без нее «рушатся наши понятийные структуры» (Карл Ясперс).
В заключение было бы несправедливым не сказать несколько слов о своем видении проблемы БА, или аутоперсонамнезии, и подходах к ее разрешению. Речь тут идет, по существу, о методологических вопросах. Прежде всего, как было сказано выше, надо определиться с предметом клинико-психопатологического исследования как синдромом аутоперсонамнезии. Пора осознать, что аутоперсонамнезия – клинико-психопатологическая проблема. Метод, т.е. путь ее исследования, – клинико-психопатологический. На этом пути вряд ли стоит пытаться сходу, минуя синдромальный уровень, диагностировать это серьезное психическое расстройство как конкретное заболевание, т.е. как «диагностическую единицу высшего порядка», по А.В.Снежневскому. Очевидно, мы еще не пришли к общему мнению о психопатологическом содержании этого расстройства даже на синдромальном уровне, не знаем его и, скорее всего, не осознаем этого. Поэтому необходимо вначале исследовать центральный психопатологический феномен, заключающийся в забвении собственной личности, и изучить структуру и патокинез психопатологического синдрома аутоперсонамнезии.
Как мы видим, в истории научной психиатрии концепции нозологических единиц и Международные классификации психических расстройств и болезней проблематичны и постоянно меняются теперь в направлении от МКБ 10-го пересмотра – к 11-му пересмотру ВОЗ, тогда как психопатологический синдром неизменно остается фундаментальной «диагностической единицей первого порядка» (А.В.Снежневский).