Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2010

Сниженное настроение относится к числу наиболее часто встречающихся в пубертате эмоциональных состояний. Так, результаты проведенного нами обследования с помощью опросника УНП (1980 г.) 223 (110 девушек, 113 юношей) здоровых 15-летних подростка общей популяции свидетельствуют о том, что частая сосредоточенность на грустных размышлениях и эмоциях печали свойственна почти половине (48,9%) из них. Сниженное настроение, в таких случаях не являющееся однозначным симптомом заболевания, может быть квалифицировано как признак эмоционального неблагополучия подростка. В подростковом возрасте депрессивные расстройства являются одной из наиболее распространенных форм психических нарушений. Несмотря на это, они нередко не диагностируются, поскольку часто выступают в структуре более сложных синдромов и маскируются симптомами неаффективного круга. Трудность диагностики во многом обусловлена неопределенной синдромологической и нозологической очерченностью депрессивных состояний в этом возрастном интервале. Наряду с клинически оформленными и очерченными эпизодами, в круг неглубоких депрессий включают патогенетически неоднородные состояния – от психологически понятных депрессивных реакций, допустимых и у здоровых подростков, до атипичных, напоминающих постпроцессуальные, гипотимий со снижением психической активности.
Одним из распространенных вариантов аффективной патологии в подростковом возрасте считают психопатоподобные эквиваленты депрессий. В работах H.van Praag
(1998 г.) отмечено, что расстройства настроения, особенно у мальчиков, очень часто сочетаются с нарушениями поведения и проявлениями агрессивности. Эти депрессивные синдромы, выступающие под «маской» разных поведенческих расстройств: повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости со склонностью к агрессивным и аутоагрессивным поступкам, с прогулами, бродяжничеством и алкогольными эксцессами, – описывали многие исследователи (А.Е.Личко, 1985; О.П.Вертоградова и соав., 1987; Ю.Б.Можгинский, 1991; В.Т.Лекомцев и соавт., 2000; В.И.Лабун, 2004). В МКБ-10 представлена диагностическая категория «депрессивное поведенческое расстройство», подразумевающая состояния с сочетанием симптомов и поведенческого расстройства, и депрессии. Эта диагностическая рубрика недостаточно определена, так как включает и депрессии, «маскированные» расстройствами поведения, и депрессии, развившиеся у подростков с предшествующими коморбидными поведенческими расстройствами. Депрессивные состояния, «маскированные» нарушениями поведения, нередко рассматривают в рамках неаффективных диагностических категорий. Так, А.Е.Личко (1985 г.) подчеркивал, что в тех случаях, когда данное расстройство развивается впервые и ранее ему не предшествовали отчетливые маниакальные или депрессивные эпизоды, оно, как правило, не диагностируется как депрессия, а собственно расстройство настроения (как основа и причина возникших нарушений поведения) не расценивается как таковое ни подростком, ни окружающими. Согласно нашим данным (Н.Е.Кравченко, 2004, 2005), стертые депрессивные состояния нередко выступают под «маской» утрированных проявлений пубертатного периода и могут быть скрыты, в частности, выступающими на первый план поведенческими расстройствами, которые мешают распознать симптомы, характерные для нарушений аффективно-невротического регистра (снижение настроения, наличие страхов и неуверенности в себе).
Целью работы являлось изучение клинических особенностей непсихотических депрессивных состояний, «маскированных» расстройствами поведения у амбулаторных пациентов подросткового (15–18 лет) возраста. В обследованном нами контингенте наблюдающихся в психоневрологическом диспансере (ПНД) подростков депрессии с нарушениями поведения обнаруживались приблизительно у 1/4 пациентов с непсихотической аффективной патологией. Непсихотические депрессивные синдромы, «маскированные» нарушениями поведения (50 больных: 43 юноши, 7 девушек), выявлялись в структуре разных заболеваний: в рамках эндогенного процесса с аффективными колебаниями; в процессе пубертатной динамики психопатии мозаичного, возбудимого, истерического и шизоидного круга; на фоне резидуально-органической недостаточности (согласно отечественной классификации). Соответственно в МКБ-10 исследованные случаи относились к диагностическим рубрикам с шифрами F60.1,3,4, F61.0; F06.6,8; F07.8; F32.0,1; F33.8; F43.2; F21; F92.0.
Характерным было развитие депрессивных расстройств в раннем (11–14 лет – 74%) пубертатном периоде, при этом более чем в половине наблюдений (56% – 28 человек) начало аффективных расстройств приходилось на 13–14 лет. В 10% случаев (5 человек) депрессивные состояния развивались в препубертатном возрасте (до 10 лет), или манифестация аффективных нарушений приходилась на поздний (15–16 лет) подростковый возраст (16% – 8 человек). Наши данные согласуются с наблюдениями О.П.Вертоградовой и соавт. (1987 г.), согласно которым поведенческие «маски» депрессий предпочтительны именно для детского и подросткового возраста, чем, вероятно, и объясняется их относительная частота.
Типичным являлось затяжное (1–2 года и более) течение без утяжеления регистра расстройств (84% – 42 человека). Иногда депрессивные состояния формировались на фоне психотравмирующих ситуаций. Депрессии с психопатоподобными «масками», по нашим наблюдениям, чаще отмечались у подростков мужского пола (соотношение юношей и девушек – 6,1:1). Возможно, аффективные состояния с подобной клинической картиной представляют собой наблюдающийся у подростков вариант так называемого мужского депрессивного синдрома, для которого характерно периодическое возникновение приступов гнева, раздражительность, агрессивное поведение и алекситимия (W.Rutz и соавт., 1995; H.van Praag, 1996). Считается, что депрессивное расстройство настроения у индивидов с мужским типом совладания с эмоциональными проблемами чаще остается скрытым, так как мужская роль не позволяет признавать и выражать депрессию. В некоторых случаях лица женского пола могут справляться с депрессией сходными с мужчинами способами, тогда характерными для них становятся жестокость, агрессия, насильственные действия (P.Branney, A.White, 2008). При развитии депрессии в подростковом возрасте, согласно наблюдениям W.Reynolds (1994 г.) и A.Braconnier (1996 г.), мальчики становятся агрессивными, озлобленными, раздраженными, а наиболее характерными симптомами для них являются поведенческие расстройства. Таким образом, при оформлении клинической картины аффективного состояния особенности феноменологических проявлений депрессии с поведенческими «масками» в какой-то степени можно объяснить преимущественным участием мужского типа совладания с эмоциональными проблемами.
Депрессии с нарушениями поведения (вне зависимости от их нозологической оценки) имели ряд общих клинических особенностей: невыраженность жалоб на плохое настроение, преобладание угрюмого, с дисфорическим оттенком, аффекта, рудиментарность идеаторного и моторного компонентов депрессии, незначительная представленность депрессивных идей малоценности, ограничение проявлений озлобленности, негативизма, протеста преимущественно рамками семьи, нетипичность развернутого синдрома расторможенности влечений, сочетание агрессивного отношения к близким с явлениями аутоагрессии, парциальность и преходящий характер психопатических проявлений, а также отчетливый положительный эффект от применения антидепрессантов. В большинстве случаев (2/3) изученные аффективные симптомокомплексы соответствовали субсиндромальным депрессивным состояниям и депрессиям легкой степени и не достигали уровня развернутого синдрома. Доминирование в клинической картине утрированных подростковых поведенческих расстройств над гипотимией было обусловлено неглубоким уровнем поражения собственно аффективной сферы, участием в оформлении синдрома пубертатных проявлений и характерологическими особенностями.
Общими психологическими характеристиками*, обеспечивающими формирование депрессий с нарушениями поведения, являлись ригидность психических процессов с готовностью к однотипному реагированию на разные психологические проблемы и недостаточность дифференцированного интеллектуального механизма контроля над эмоциональными проявлениями. Обнаруживалась несформированность чувства безопасности и внутренней защищенности, в связи с чем окружающий мир воспринимался подростками как враждебный или угрожающий. Вырабатывалась негибкая ригидная система психологических защит; психологическая переработка личного опыта оказывалась недостаточно конструктивной, что приводило к стереотипному агрессивному реагированию на разные психологические проблемы. Формировались незрелая личностная позиция, инфантильное негибкое мировосприятие, наблюдалось «пролонгирование» пубертатного кризиса.
Как показало наше исследование, депрессивный синдром с поведенческими «масками» нозологически неспецифичен и может обнаруживаться при разных вариантах психических расстройств. Анализ нозологического распределения показал, что депрессии с поведенческими «масками» наиболее часто имели место в динамике становления расстройств личности – у 21 (42%) больного. Почти 1/3 случаев (32%) была расценена как эндогенные депрессии (в рамках вялотекущей шизофрении с началом в детском или пубертатном возрасте – 12–24% и затяжных пубертатных эндогенных депрессивных состояний – 4–8%). Четверть (26% – 13 случаев) депрессивных состояний с расстройствами поведения выявлялась на фоне органического поражения центральной нервной системы (органического расстройства).
В группе подростков со становлением личностных девиаций наследственное отягощение разнообразной психической патологией (психопатиями, алкоголизмом, эпилепсией, расстройствами эндогенного круга) у родственников первой и второй (чаще) степени родства выявлялось в половине случаев (у 12 из 21). Начало депрессивных расстройств, «маскированных» нарушениями поведения, в среднем приходилось на возраст 13,4 года. Гендерное соотношение, равное 1:7, со значительным преобладанием юношей, определенно указывало на предпочтительность данного синдрома для лиц мужского пола. Депрессивные проявления у подростков этой группы в большинстве случаев (у 18 из 21) отличались незначительной глубиной, редко (у 3 подростков) приближались к депрессиям средней степени выраженности. «Маскированные» поведенческими расстройствами стертые аффективные симптомокомплексы характеризовались затяжным, многолетним течением и нередко распространялись на весь пубертатный период, то усиливаясь, то угасая. Аффективная симптоматика была рудиментарной, неразвернутой, с «мерцающей» интенсивностью на протяжении дня и всего депрессивного периода, нередко приуроченной к сезону (40%). Часто (2/3 наблюдений) обнаруживалось сочетание провоцированных и аутохтонных состояний сниженного настроения разной продолжительности – от нескольких дней до нескольких месяцев. Гипотимическая составляющая в структуре синдрома выступала в рамках негативной аффективности (А.Б.Смулевич и соавт., 1997). Апатоангедонический симптомокомплекс, утомляемость сочетались с дисфорическими проявлениями и выраженной эмоциональной лабильностью, сопровождаясь обостренным реагированием на факторы окружающей среды и психологическими переживаниями, отражающими специфическую возрастную проблематику. В 1/4 случаев (у 5 человек) в клинической картине выявлялись выступающие изолированно от аффективных неразвернутые и кратковременные симптомы других регистров. Сниженное настроение субъективно не воспринималось подростками как проявление болезни, в связи с чем активно жалоб на плохое настроение они не высказывали. Поведенческие расстройства, представленные реакциями утрированного протеста с агрессией и аутоагрессией, вспышками гнева по незначительным поводам, повышенной обидчивостью, конфликтностью, оппозиционностью к старшим, часто расценивались родителями как предумышленное неправильное поведение с нарочито выраженным нежеланием выполнять требования взрослых, что, в свою очередь, приводило к усилению конфликта.
Стержневыми психологическими особенностями подростков были ригидность со склонностью к фиксированным реакциям на психологические проблемы, агрессивность с тенденцией к нерациональному разрешению затруднительных ситуаций, эмоциональная неустойчивость с готовностью к формированию психологически мотивированных расстройств настроения, инфантильность с недостаточно сформированным механизмом интеллектуального контроля над аффективной сферой. Становление дисгармоничных личностных особенностей смешанного (10 случаев), эмоционально неустойчивого (7 случаев), истеровозбудимого (3 случая) и шизоидного (1 случай) типов соотносилось с периодом пубертатной психологической (и гормональной) трансформации, сопровождавшейся повышенной эмоциональностью и резкими сменами настроений. Стертые подпороговые аффективные нарушения, завуалированные утрированными и характерными для пубертата поведенческими расстройствами (реакциями протеста, оппозиции), приводили к снижению порога эмоциональной выносливости, готовности к формированию психогенно провоцированных состояний гипотимии. Эти затяжные субдепрессивные фазы, по-видимому, можно рассматривать в контексте возрастного и конституционального «аффективного дисбаланса», проявления которого (как и выраженность личностных девиаций) могут редуцироваться по мере взросления. Однако сам факт развития этих расстройств (как правило, проходящих к моменту завершения пубертата) в период возрастного кризиса и окончательного становления особой личностной структуры указывает на некую врожденную уязвимость, эндогенно-конституциональную стигматизацию, обозначаемую как эндогенный диатез (А.В.Снежневский, 1972; Н.А.Мазаева, 1983; С.Ю.Циркин, 1995).
Для больных эндогенной группы характерным являлось частое наследственное отягощение психической патологией шизофренического спектра у родственников первой степени родства (у 12 из 16 больных), более раннее (в среднем в 11,8 года) начало аффективных нарушений. При этом почти у половины (у 7 из 16) подростков дебют аффективной патологии приходился на возраст до 11 лет, а затяжные эндогенные депрессии, обозначенные согласно МКБ-10 как депрессивные эпизоды, разворачивались позже – в 14–15 лет. Глубина депрессивных состояний приближалась к средней степени у большинства подростков (13 из 16). Тимический компонент синдрома был представлен апатическим аффектом, чувством скуки и бессмысленности. Наряду с аффективными проявлениями у половины подростков имела место непостоянная симптоматика других регистров (фобии, рудиментарные идеи отношения и повышенная подозрительность, элементарные слуховые обманы). Отмечалось несколько иное гендерное распределение: хотя юноши также превалировали, девушек было больше, чем в предыдущей группе, что в общем соответствовало соотношению лиц мужского и женского пола, типичному для всех наблюдаемых в целом в ПНД подростков – 4:1.
Выступающие на первый план в клинической картине поведенческие расстройства характеризовались грубостью проявлений, низкой психологической мотивированностью вспышек агрессии, тенденцией реализоваться в основном в границах семьи. Часто выявлялась выраженная и стойкая оппозиционная настроенность к родителям, эпизоды беспричинной жестокости по отношению к ним. Так, например, один из подростков бил палкой мать, когда та готовила не нравящуюся ему еду, другой унижал и оскорблял беспомощного парализованного деда, третья периодически жестоко избивала мать, с которой вне агрессивных вспышек сохранялись ровные отношения. Агрессивный стиль поведения, оппозиционная настроенность сочетались у пациентов со снижением энергетических возможностей, пассивностью, эмоциональным обеднением и аутизацией. Вне дома подростки были менее злобными, шли на контакт с врачом, сверстниками, другими взрослыми. Иногда обнаруживалось парадоксальное несоответствие между описываемым родителями поведением в домашней обстановке и тем, как они держались на приеме у врача. При осмотре обращали на себя внимание печальное выражение глаз, унылый вид. Хотя жалоб на печаль, подавленность подростки активно не высказывали, при расспросе они признавались, что настроение уже давно скверное, охотно соглашались принимать лекарственные препараты, поднимающие эмоциональный тонус. В процессе назначенного лечения отмечалась постепенная, заметная, хотя не всегда полная редукция поведенческих и аффективных расстройств. По нашим наблюдениям, депрессии с нарушениями поведения у подростков с эндогенной психической патологией развивались на фоне отчетливых негативных изменений. Специфическая клиническая картина аффективных состояний, скрытых гротескными поведенческими расстройствами, в некоторых случаях сопоставимая с гебоидофренией (Г.П.Пантелеева и соавт., 1986), хотя и оформлялась при участии пубертатных особенностей психики, но в значительной степени определялась выраженностью нажитой личностной дисгармонией процессуального генеза. Актуальное аффективное состояние обычно затрудняло оценку глубины негативных расстройств, утрируя или, наоборот, маскируя их, но к моменту развития депрессии признаки дефицитарных изменений уже имели место.
Депрессии с расстройствами поведения, выявляющиеся на фоне органического расстройства, наблюдались только у юношей. Их начало (в среднем в 13,4 года) было приурочено к раннему пубертату. Резидуально-органическая недостаточность вследствие ранних внутриутробных поражений, родовых травм, черепно-мозговой травмы в раннем детстве выражалась церебрастеническими, легкими когнитивными нарушениями и подтверждалась параклиническими исследованиями (электроэнцефалография, эхоэнцефалография, реоэнцефалография). Субдепрессивные проявления обнаруживали себя усилением эмоциональной лабильности с возникновением реакций сниженного настроения, которые характеризовались кратковременностью (часы, сутки), приуроченностью к воздействию ситуационно или личностно значимых факторов, легкостью формирования, склонностью к частому повторению в ответ на обыденные психологические проблемы. Нарушения поведения, сопровождавшие стертую аффективную симптоматику, были обусловлены неумением контролировать и сдерживать эмоциональные реакции, что приводило к возникновению эмоциональных вспышек (реакций злости, раздражения), неадекватных по силе вызвавшим их причинам, повышенной конфликтности и агрессивности в домашней среде и среди сверстников. Частое повторение подобных реакций в течение ограниченного промежутка времени позволяло соотносить их с кругом фазных состояний. На наличие субпороговой аффективной патологии указывал также и преобладающий в актуальном состоянии малодифференцированный субдепрессивный аффект (скука), склонность к длительной фиксации на отрицательно окрашенных переживаниях (обидах, чувстве недовольства собой или окружающими). Обнаруживалась определенная тенденция к сезонности возникновения этих симптомов (весной и осенью они учащались), что в какой-то мере можно было связать с неустойчивостью погоды и декомпенсацией резидуально-органической недостаточности, а также повышенными учебными нагрузками в эти периоды года. Однако генезис аффективных симптомов не мог быть объяснен влиянием только резидуально-органического синдрома и пубертатных особенностей психики, определенную роль в их развитии играл и наследственно-конституциональный фон (у 7 из 13 в роду выявлена разнообразная психическая патология).
Подростковые депрессии, «маскированные» расстройствами поведения, требуют дифференцированного терапевтического подхода, продиктованного необходимостью предотвратить возможные негативные последствия этих состояний (суицидальное и аутоагрессивное поведение, снижение познавательной активности, социальная и школьная дезадаптация). Учитывая неглубокий уровень депрессий такого типа, при их лечении целесообразно назначать антидепрессанты II поколения с мягким сбалансированным эффектом, обладающие минимальными побочными действиями и достаточно высокой эффективностью.
К таким препаратам, разрешенным для детей и подростков, относятся феварин, ципрамил и ципролекс, золофт и его генерик стимулотон. Следует также иметь в виду, что гипотимические состояния, «маскированные» расстройствами поведения, обычно бывают протрагированными и продолжаются в среднем от 1,5–2 до 4–6 лет, растягиваясь почти на весь подростковый возраст. В связи с этим, необходимо назначать выравнивающие настроение препараты на длительное время, чередуя этапы более активной фармакотерапии с периодами, когда на первый план выходит использование немедикаментозных (психотерапевтических) методов лечения. Как правило, больные эндогенного круга нуждаются в активной и систематической терапии антидепрессантами в сочетании с нейролептиками. При наличии органического расстройства целесообразно совмещать применение мягких антидепрессантов в небольших дозах с церебропротекторами и препаратами ноотропного ряда.
Таким образом, клиническое понятие «депрессия с расстройствами поведения» объединяет сходные по феноменологическим проявлениям, но разные по нозологической природе и преобладающему механизму развития аффективные синдромы. Формирование депрессивных состояний с такой клинической картиной обусловлено: неглубоким поражением собственно аффективной сферы; патопластическим влиянием возраста (пубертата); преимущественным участием «мужского типа совладания» с эмоциональными проблемами; а также модифицирующим влиянием личностных особенностей (в том числе искаженных эндогенным процессом) и органического фактора (перинатальная патология, последствия черепно-мозговых травм и др.). Эти аффективные синдромы, представляющие собой встречающийся в подростковом возрасте вариант «мужского депрессивного синдрома», наиболее часто наблюдаются в период становления особой дисгармоничной личностной структуры с разной степенью выраженности характерологических девиаций или могут развиваться на фоне органического расстройства у конституционально предрасположенных к стертой непрогредиентной психической патологии лиц, а также обнаруживаются в группе эндогенных заболеваний на стадии сформировавшихся негативных изменений. Если в развитии депрессий с поведенческими «масками» у подростков с формирующимися личностными девиациями и на фоне органического расстройства ведущая роль принадлежит психогенным факторам (особенности личностного реагирования) и триггерным механизмам (биологическим, соматическим) и в меньшей – аутохтонным, то у больных эндогенного круга наиболее значимыми оказываются именно аутохтонные механизмы развития депрессивных состояний.