Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2004

Введение

Психогенно провоцированные расстройства при шизофрении представлены широким спектром клинических проявлений (рис. 1), включающих на одном полюсе психотические формы (И.В.Морковкина,1983; F.Labhardt, 1963; K.Noreik, 1970), а на другом – нарушения более легких регистров: невротического, аффективного (Н.Ю.Колесина, 1983; А.Б.Смулевич, 1987). В пределах непсихотического полюса психогенного реагирования, предпочтительного для больных вялотекущей шизофренией, рассматриваются состояния, связанные с условно-патогенными воздействиями, к которым относятся и "реакции отказа" РО (L.Michaux, D.Duche, 1957). Такие реакции определяются в психологически ориентированных исследованиях как возникающее во фрустрирующей ситуации защитное пассивно-оборонительное (избегающее) поведение с уклонением от деятельности.
   О незавершенности клинического изучения РО свидетельствует представленное на рис. 2 многообразие терминов, которыми они обозначаются: "реакции пассивного протеста" (А.Е.Личко, 1977; В.В.Ковалев, 1973), "самоизоляции" (Е.С.Станкевич, 1964), "бегства" (R.Jenkins, 1971), "отказа (Versagung), ухода из действительности" (П.Б.Ганнушкин, 1933) ^{Автор ссылается на E.Kretschmer (1930), обозначавшего такие реакции термином Versagung (отказ от действия, неудача, несостоятельность).} , "школьный отказ" – school refusals (G.McShane и соавт, 2001; M.Stein и соавт., 2001), реакция "аутистического ухода" (А.К.Ануфриев, 1975), "боязливо-депрессивная реакция" (B.Tole, 1966). При сопоставлении этих дефиниций очевидно, что большинство из них отражают поведенческий паттерн или возраст манифестации реакции и лишь некоторые позволяют (причем косвенно) предположить, что речь идет о псхопатологически неоднородных состояниях.
   Это предположение подтверждено в ходе исследования РО в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – акад. РАМН А.Б.Смулевич) НЦПЗ РАМН.

На предварительном этапе работы РО подразделены на три типа: реакции "капитуляции", "избегания", "абсентеизма" (см. рис. 2), различающиеся как по механизмам возникновения, особенностям клинической картины, закономерностям динамики, так и по структуре личностного предрасположения.
   В настоящем сообщении речь пойдет лишь об одном из типов РО – реакциях капитуляции (РК) ^{Реакции "капитуляции" в психологическом определении R.Allan (1998) являются одной из форм филогенетически обусловленного способа действия в обстановке опасности. Защитное поведение по типу капитуляции принимает, по мнению автора, характер негативной и неадекватной реакции за счет "пассивно-депрессивного" восприятия ситуации и непланомерного, усугубляющего стресс "отступления без учета последствий".}, характеризующихся наибольшей по сравнению с другими типами тяжестью психопатологических расстройств.
   Такие реакции изучались у больных шизофренией клиническим (с привлечением данных катамнеза длительностью до 2 лет) методом.   

Материал и методы исследования
   Изученная выборка сформирована на основе следующих критериев отбора:
   • верифицированный (по МКБ-10) диагноз шизофрении;
   • наличие в клинической картине психопатологических проявлений, содержательный комплекс которых соответствует РК;
   • развитие симптомов реактивного состояния вслед за воздействием условно-патогенного психосоциального стресса;
   • начало РК не более чем через 1 мес после стрессогенного события.
  

В исследование не включали пациентов, обнаруживающих признаки манифестного шизофренического/шизоаффективного психоза, органического поражения ЦНС, тяжелого, инвалидизирующего соматического заболевания, алкоголизма или наркомании.
   Изученная выборка включает 40 пациентов (15 женщин и 25 мужчин) в возрасте от 19 до 63 лет (средний возраст 34,9±10,5 года). По диагностическим рубрикам МКБ-10 (отечественная версия) больные распределялись следующим образом: шизотипическое расстройство (шизофрения псевдопсихопатическая) F21.4 – 15 наблюдений, шизофрения резидуальная F20.5 – 25 наблюдений (рис. 3).

Представленное на рис. 4 распределение по длительности заболевания позволяет убедиться в том, что материал исследования дает возможность проследить течение эндогенного процесса в изученных случаях на достаточном отрезке времени.
   Социально-демографические характеристики больных представлены на рис. 5. Эта часть данных свидетельствует о достаточно высокой семейной и профессиональной адаптации больных: 47,5% пациентов состоят в браке и лишь 5% разведены, причем в той части выборки, которая образована одинокими, около половины не достигло среднего для жителей РФ брачного возраста – 24,4 года для мужчин и 22,2 года для женщин (Е.И.Иванова, 1999).

Можно также видеть, что в сфере неквалифицированного труда занято всего 7,5%, а доля иждивенцев составляет 12,5%.
   При этом необходимо подчеркнуть, что если на момент РК у большинства пациентов изученной выборки вне зависимости от их принадлежности к той или иной социальной группе выявлена неспособность к продолжению профессиональной деятельности – значительная доля пациентов оставляют не только интеллектуальную деятельность, но и неквалифицированный труд, то по миновании патологической реакции полное восстановление профессионального статуса регистрируется у 82,5% больных (рис. 6, 7). Этот статистический параметр соотносится, как будет показано далее, с клиническими характеристиками изученных состояний.

Результаты
   Переходя к анализу клинических данных, отметим, что РК у изученных больных формируются в ответ на увеличение нагрузки, связанной с выполнением новых, непривычных видов деятельности (начало самостоятельной жизни, работа за рубежом), возрастанием требований при повышении по службе или даже при незначительных переменах в жизни (рис. 8).
Клиническая картина РК обнаруживает сходство с известными, по данным литературы, психогенно провоцированными депрессиями у больных шизофренией, при которых развитие проявлений реактивного состояния происходит во взаимодействии с процессуальными расстройствами – от негрубых нарушений мышления, рудиментарных идей отношения до выраженных негативных изменений (В.И.Максимов, 1987; А.Б.Смулевич, 1987; G.Bernstein, 1991; I.Berg и соавт., 1993; J.Buitelaar и соавт., 1994; A.Tomoda и соавт., 1994; G.McShane, G.Walter, J.Rey, 2001).
Клиническим выражением РК у больных изученной выборки является тревожно-апатическая депрессия (А.Б.Смулевич, 1987; В.И.Максимов, 1987), длительность которой составляет в среднем 4 мес (рис. 9).

В дебюте РК, развившейся остро, тревоге сопутствует чувство угнетенности, беспомощности, неуверенности в себе, страх новизны, опасения не справиться с надвигающимися трудностями, вырастающими по мере их приближения в "неразрешимую", "устрашающую" проблему, грозящую подорвать репутацию и даже основы существования. При этом нарастает тревожное оцепенение – ажитация выражается лишь отдельными пантомимическими движениями (застывший, испуганный взгляд, заламывание рук). Паническое ожидание краха сопровождается "параличом активности" со сменой тревожных опасений сознанием собственной несостоятельности, потерей инициативы, стремлением устраниться из тягостной ситуации путем отказа от деятельности и контактов.
   Психопатологическая структура психогенного комплекса принимает форму тревожных руминаций: сознание больных поглощено "перемалыванием" угрозы неблагоприятного исхода предстоящих событий. Содержание мучительных неотвязных представлений отражает негативную самооценку и вращается вокруг собственной "безответственности, некомпетентности, малодушия, слабости".
   На этапе развернутой РК по мере углубления депрессии одновременно с генерализацией психогенного комплекса за счет идей малоценности, самоуничижения и сознания безысходности, расширяется и круг явлений позитивной аффективности. Тревога достигает степени растерянности с невозможностью сосредоточиться на решении даже обыденных задач; присоединяются витальный симптомокомплекс (тоска, нарушения сна и аппетита, суточный ритм), суицидальные тенденции, нарастает психомоторное торможение.
   Этап формирования завершенных психопатологических проявлений РК (в среднем через 2,5 мес от ее манифестации) сопровождается трансформацией феноменов позитивной аффективности, которыми дебютирует депрессивная составляющая реакции, в аффективность негативную. В структуре синдрома доминируют теперь признаки адинамии и апатии с безразличием к сложившемуся положению и даже к ближайшим родственникам. Такое видоизменение клинической картины может рассматриваться в качестве отличительной характеристики депрессий с картиной РК, отражающей нозологическую принадлежность расстройства.
   Ассоциация РК с шизофренией выражается признаками нарастающей в процессе трансформации собственно гипотимических расстройств диссоциированности клинической картины. Все большее значение приобретает симптоматика, хотя и связанная по содержанию с психогенным комплексом, но предпочтительная для расстройств эндогенно-процессуального ряда. Наряду с полиморфными невротическими – обсессии с "чертами помешательства сомнений" (Б.А.Волель, 2002); явления апперцептивной анестезии (Н.А.Ильина, 1999) с фиксацией "Я" на психическом "оскудении", нарушения самосознания активности с признаками астенического аутизма (Л.В.Соколовская, 1991) – выявляются рудиментарные расстройства бредового регистра – идеи собственной неполноценности, сенситивные идеи отношения, отрывочные персекуторные идеи (В.И.Максимов, 1987).
   На этапе обратного развития РК регистрируется постепенная литическая редукция психопатологических образований, непосредственно связанных с психогенным комплексом, а также субпсихотических феноменов. В последнюю очередь обратное развитие претерпевает гипотимическая симптоматика.
   В исходе РК на первый план выдвигаются признаки дисгармонии личности, относимые А.В.Снежневским (1983 г.) при моделировании соотношения общепатологических негативных синдромов к кругу наиболее легких дефицитарных проявлений шизофрении.
   В изученных случаях речь идет о деформации структуры личности, сопоставимой с расстройством личности (РЛ) типа зависимых в описаниях современных авторов (H.Akiskal, R.Hirschfeld, B.Yerevanian, 1983; O’R.Neill, R.Bornstein 1991; R.Bornstein, 1992; G.Frederik, 2002). РЛ этого типа выделяется в самостоятельную категорию и в официальных классификациях психических заболеваний – МКБ-10, DSM-IV. Черты зависимости, по данным В.И.Максимова (1987), характерны для резидуальных дефектных состояний при протекающей с "реакциями отказа" бедной симптомами (вялотекущей простой) шизофрении, при которой в отличие от патохарактерологических нарушений у больных изученной выборки необратимые негативные расстройства достигают уровня редукции энергетического потенциала, а возможности адаптации ограничиваются симбиотическим приспособлением с реализацией любых видов активности по инициативе и под контролем близких.

Результаты настоящего исследования позволяют утверждать, что видоизменение склада личности с чертами зависимости у изученных больных во многом определяется степенью активности (дебют – стабилизация) эндогенного процесса. Этот признак послужил основой для дифференциации изученных состояний на два варианта (рис. 10). При первом варианте (инициальный период вялотекущей шизофрении – 15 наблюдений) черты зависимости, выявляющиеся после перенесенной РК, ограничены, сопровождаются утрированной рефлексией^{Приводятся данные, свидетельствующие о том, что при формализованном сравнении феноменов лидерства и зависимости в самооценке больных вялотекущей шизофренией показатели зависимости тем выше, чем менее выражены проявления дефекта (В.М.Воловик, В.Я.Костерева, 1972).}и представляют собой акцентуацию факультативных свойств в структуре преморбидного конституционального склада (чаще аномалий тревожного или ананкастического типов). Сохраняя самостоятельную линию поведения и прежнюю социальную позицию, больные подчеркивают усиление "присущей от природы мягкотелости" – податливости, конформизма, подчинения авторитетам, потребности в поддержке, одобрении (субъективно осознаваемая измененность "Я" по А.В.Снежневскому, 1983).
   При втором варианте (период стабилизации процесса – 25 наблюдений) проявления зависимости регистрируются главным образом объективно, носят тотальный характер и полностью определяют психический облик пациентов, сформировавшийся в результате предшествующего РК стертого приступа или аутохтонного (в части случаев антиномного) сдвига. Кардинальными чертами стойкой нажитой патохарактерологической структуры становятся житейская беспомощность, неспособность существовать без опеки, принимать даже повседневные решения и действовать самостоятельно, тенденция возлагать ответственность на "опекунов" и полагаться на их защиту (резидуальное состояние по типу псевдопсихопатии по А.Б.Смулевичу, 1987).
   Представленная типологическая дифференциация имеет прогностическое значение, поскольку наряду с уже рассмотренными клиническими соотношениями отражает и неоднородность исходов РК.
   Как об этом свидетельствуют результаты исследования, подтвержденные данными катамнеза, РК при первом варианте рецидивируют реже и соответственно реже приводят к госпитализации (рис. 11). Пациенты, перенесшие патологические реакции, отнесенные к этому варианту, обладают достаточными ресурсами в плане восстановления трудоспособности и социальной адаптации в целом (рис. 12). Большая сравнительно со вторым вариантом РК "гибкость" адаптационных механизмов может объясняться минимальной выраженностью черт зависимости на инициальном этапе заболевания при относительной сохранности доболезненной личностной структуры и диапазона приобретенных в течение жизни профессиональных навыков.   

Обсуждение
 

В заключение необходимо представить интерпретацию соотношения депрессивной симптоматики с признаками зависимости при РК, опирающуюся на совокупность результатов настоящего исследования.
   Позитивная связь между уровнем депрессии и выраженностью черт зависимости отмечена в ряде современных исследований (R.Hirschfeld и соавт., 1977; H.Akiskal, R.Hirschfeld, B.Yerevanian, 1983; Klein и соавт., 1988; R.Bornstein, Johnson, 1990; Robins, 1990; R.O’Neill, R.Bornstein, 1991; ). При этом, по данным R.Hirschfeld и соавт. (1983, 1986), усугубление черт зависимости наблюдается не только в процессе развития депрессии, но и после ее редукции.
   Выявление признаков негативной аффективности в клинической картине РК в сочетании с формированием черт зависимости в ее динамике уже в инициальном периоде шизофрении (первый вариант РК) отражает процессуальную природу как самой психогении, так и тенденцию к течению процесса с отчетливыми дефицитарными расстройствами (рис. 13). С этой точки зрения соотношение депрессия – зависимость, выявляющееся в динамике РК, может рассматриваться в "качестве переходного синдрома", образующего общие симптомы с негативными изменениями, хотя последние на инициальном этапе заболевания носят потенциально обратимый характер.