Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2004

Опиоидная зависимость (опийная наркомания) представляет собой одну из наиболее распространенных и прогностически неблагоприятных форм аддиктивных расстройств [1, 2]. Стержневым психопатологическим проявлением наркотической зависимости является синдром патологического влечения к психоактивным веществам (ПАВ) [3].
   Несмотря на многообразие существующих в наркологии лечебных подходов [4–6], в настоящее время отсутствует интегративный анализ эффективности различных методов лечения опийной наркомании с оценкой принципиальных возможностей отдельных классов лекарственных препаратов.
   Предметом настоящей работы является определение общей эффективности, переносимости и целесообразности использования в лечении опийной наркомании десяти основных классов лекарственных средств, применяемых с этой целью в России и за рубежом: 1) нейролептиков; 2) транквилизаторов и снотворных средств; 3) антидепрессантов; 4) противосудорожных средств; 5) средств для неингаляционного наркоза; 6) ноотропных и нейрометаболических средств; 7) центральных a₂-адреномиметиков; 8) нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); 9) агонистов опиоидных рецепторов; 10) антагонистов опиоидных рецепторов.
   Материал исследования составили клинические наблюдения и результаты терапии 377 больных опийной (героиновой) наркоманией, проходивших лечение в 1995–2003 гг. Основным методом исследования являлось клиническое наблюдение. Достоверность клинических впечатлений верифицировалась с помощью патопсихологических методик – опросника MMPI в модификации Ф.Б.Березина и соавт. (1994 г.) и теста цветовых выборов Люшера.
   Полученные в ходе исследования результаты позволяют дать следующую обобщенную оценку перечисленным выше классам лекарственных препаратов.   

Нейролептики
   Затяжные психопатологические состояния, свойственные больным опийной наркоманией [2, 3], представляют показания для применения нейролептиков на всех стадиях терапии, вплоть до полной редукции психических нарушений. Нейролептики, по нашему мнению, являются главным компонентом лечения психических расстройств не только психотических и субпсихотических, но и пограничных (непсихотических) психопатологических регистров, и в этом качестве не могут быть заменены лекарственными препаратами других фармакологических классов. Отдельные нейролептические средства проявляют тропизм к определенным психопатологическим состояниям: например, галоперидол является препаратом выбора для купирования острых абстинентных психозов, клозапин (азалептин) – препаратом выбора для коррекции сна в постабстинентном периоде и т.д. Некоторые нейролептики пролонгированного действия в зрелых стадиях постабстинентного состояния проявляют свойства "корректоров поведения". Сколь угодно длительное применение нейролептиков не сопровождается тенденцией к формированию зависимости от них, что является одним из главных преимуществ препаратов этого класса по сравнению с препаратами снотворно-седативной группы.
   Нейролептическая терапия опиоидной зависимости имеет и ряд недостатков. Отдельные психопатологические феномены обнаруживают различную степень резистентности к клиническим эффектам большинства используемых в клинической практике нейролептических средств. Типичным для больных опийной наркоманией является парадоксальное действие нейролептиков, при котором наращивание дозы лекарства сопровождается не развитием седации, а нарастанием психомоторного возбуждения. Ни в одном из 377 клинических наблюдений нами не отмечено соответствующего классическим описаниям [7] состояния "психоаффективного безразличия", развивающегося под действием нейролептиков. Лица с опиоидной зависимостью проявляют повышенную чувствительность к побочным действиям нейролептиков, и нейролептические состояния у них характеризуются опережающим развитием психопатологических компонентов (психической ригидности и акайрии) над неврологическими проявлениями. Нейролептики, обладающие выраженными холинолитическими свойствами, способны провоцировать возникновение острых психозов в период развернутых проявлений синдрома отмены опиоидов. Переносимость нейролептиков повышается по мере отвыкания от опиоидов.
   Для большинства больных характерно негативное отношение к нейролептической терапии в связи с субъективно неприятным действием нейролептиков на психическое состояние. Практически единственным препаратом из класса нейролептиков, обладающим субъективной притягательностью для многих больных опийной наркоманией в связи с его возможностью облегчать засыпание при стойких диссомниях, является клозапин.
   Несмотря на недостаточную эффективность воздействия на основные синдромы психических расстройств и высокую частоту побочных действий, нейролептики можно рассматривать в качестве эссенциального компонента лечения психопатологических состояний у лиц, страдающих опиоидной зависимостью. Альтернативные лечебные программы (не предполагающие использования нейролептиков) не в состоянии, по нашему мнению, обеспечить адекватную коррекцию стойких психических нарушений, повышающих риск развития рецидива наркомании.   

Транквилизаторы и снотворные средства
   Препараты снотворно-седативной группы являются важным компонентом лечения синдрома отмены опиоидов и ранних постабстинентных нарушений. Купирование стойких диссомнических расстройств, тревоги и других нарушений невротического спектра крайне затруднено без использования транквилизаторов и – в меньшей степени – снотворных средств. В дальнейшем препараты этой категории должны выводиться из лечебных схем в связи с быстро формирующейся толерантностью к их клиническим эффектам, а также тенденцией к столь же быстрому развитию вторичной физической зависимости от них. Наличие аддиктивного потенциала у транквилизаторов и снотворных средств обусловливает их субъективную притягательность для наркологических больных. Отмена снотворно-седативных препаратов облегчается путем их постепенного замещения нейролептиками.   

Антидепрессанты
   Многие исследователи считают применение антидепрессантов необходимым компонентом лечения опийной наркомании в связи с их способностью оказывать влияние не только на собственно аффективную симптоматику, но и на патологическое влечение к наркотикам [2, 3]. В соответствии с нашими данными, применение антидепрессантов целесообразно в отношении сравнительно немногочисленной когорты больных опийной наркоманией, обнаруживающих проявления истинных депрессивных расстройств в постабстинентном периоде (44 человека, 11,7%), а также в отношении группы больных с пернициозным (злокачественным) типом ипохондрического развития личности (38 человек, 10,1%) [5]. Кроме того, антидепрессанты с преобладанием седативных свойств могут (наряду с нейролептиками) применяться в длительной коррекции диссомнических расстройств на отдаленных этапах отвыкания от наркотика. Одним из препаратов выбора (по соотношению эффективности и переносимости) для лечения диссомнии и других затяжных психопатологических состояний у больных наркоманией является миртазапин (ремерон).
   Ограниченная эффективность воздействия антидепрессантов на психопатологические проявления опийной наркомании объясняется, по нашему мнению, относительно небольшой выраженностью аффективных нарушений в общей структуре психических расстройств, а также атипичностью их патогенетических механизмов и клинических проявлений, отмечаемой А.В.Надеждиным и соавт. (2002 г.) [8]. Кроме того, использование лечебного потенциала антидепрессантов лимитируется наличием латентного периода, отделяющего начало приема препаратов от первых проявлений клинических эффектов и составляющего от 7 до 15 дней [9]. Для того чтобы рассчитывать на своевременное развитие клинических эффектов антидепрессантов в постабстинентном периоде, их необходимо назначать как можно раньше, а именно в период синдрома отмены опиоидов. В то же время антидепрессанты с выраженной холинолитической активностью (в первую очередь препараты трициклической структуры) способны провоцировать развитие острого делирия. Фармакологическое действие многих антидепрессантов характеризуется наличием диссоциации клинических эффектов: в то время как тимоаналептическое влияние, необходимое для воздействия на аффективную и собственно аддиктивную симптоматику (влечение к ПАВ), находится в латентном состоянии, неспецифическое стимулирующее действие развивается в опережающем порядке. Неспецифическое стимулирующее влияние антидепрессантов нередко способствует усугублению психопатологических проявлений – повышает уровень тревоги, усиливает раздражительность, ухудшает и без того затрудненное засыпание и, что наименее желательно, в ряде случаев усиливает влечение к наркотику. Отмеченные особенности в известной мере ограничивают применение антидепрессантов в наркологической практике.   

Противосудорожные средства с нормотимическими свойствами
   Антиконвульсанты-нормотимики – карбамазепин и натрия вальпроат – также могут использоваться в лечении опийной наркомании. Во-первых, они потенцируют седативные эффекты лекарственных средств, назначаемых с целью купирования синдрома отмены. Назначение карбамазепина наряду с другими лекарственными препаратами способствует редукции тревоги, ипохондрических переживаний, уменьшает раздражительность и другие психопатологические проявления абстинентного симптомокомплекса. Быстрое улучшение психического состояния больных при поступлении в клинику повышает их готовность к лечению (комплаенс) и способствует более успешной реализации лечебных программ. Однако в последующие дни прием карбамазепина и его аналогов, как правило, не оказывает анксиолитического, тимостабилизирующего и других клинически потребных эффектов, а лишь усиливает проявления полипрагмазии. Исходя из этих данных, представляется целесообразным однократное назначение карбамазепина в начале лечения с последующей отменой. Многочисленные исследования показывают, что антиконвульсанты-нормотимики (в первую очередь карбамазепин) оказывают выраженное влияние на алкогольный абстинентный синдром, обусловленное им влечение к алкоголю и дисфорические состояния у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Показания к применению антиконвульсантов в лечении алкоголизма обусловлены и относительно высокой частотой пароксизмальных нарушений при данном заболевании. Это позволяет рассматривать данную группу лекарственных средств в качестве препаратов выбора в лечении острых алкогольных расстройств наряду с барбитуратами, производными бензодиазепина, адреномиметическими средствами и тиамином [5, 6]. Проведенные нами наблюдения показали, что в лечении синдрома отмены опиоидов антиконвульсанты не проявляют столь убедительных клинических эффектов, что можно рассматривать в качестве косвенного указания на принципиальные различия механизмов, лежащих в основе абстинентных состояний при алкоголизме и опийной наркомании. Важно отметить также, что ни у одного из наблюдавшихся нами больных мы не наблюдали судорожных припадков даже в период абстинентных делириев. Таким образом, можно резюмировать, что нормотимические свойства антиконвульсантов не проявляются в должной мере у больных опийной наркоманией, а применение этих лекарств с целью снижения судорожной готовности не диктуется клинической потребностью. Все это позволяет считать, что ценность противосудорожных препаратов для практики лечения опийной наркомании (в отличие от программ лечения алкоголизма) сравнительно невелика.   

Средства для неингаляционного наркоза
   Препараты данной группы позволяют осуществлять наиболее инвазивную и технически сложную методику купирования опиоидного абстинентного синдрома – ускоренную детоксикацию. Кроме того, мощное гипноседативное действие средств для неингаляционного наркоза дает возможность потенцировать клинические эффекты лекарственных средств других групп при крайних формах фармакорезистентности диссомнических состояний, а также при психомоторном возбуждении, не купируемом нейролептиками и комбинацией нейролептиков с транквилизаторами. Необходимость применения средств для наркоза в лечении отдельных случаев опийной наркомании отражает высокую толерантность лиц с опиоидной зависимостью к действию супрессоров центральной нервной системы (ЦНС) и обусловленную этим фармакорезистентность многих психопатологических феноменов. К средствам для наркоза, так же как и к транквилизаторам и снотворным средствам, быстро формируется толерантность, причем она имеет перекрестный характер с препаратами снотворно-седативной группы. В связи с быстрым формированием толерантности средства для наркоза могут применяться лишь на этапе купирования острых депривационных расстройств. В постабстинентном периоде показания к их применению практически отсутствуют. Следует также принимать во внимание, что из-за относительно небольшой терапевтической широты средств для наркоза эти препараты нельзя использовать вне специализированных отделений с реанимационным оснащением. Таким образом, несмотря на некоторые дополнительные возможности, предоставляемые средствами для наркоза, в целом эти препараты имеют узкий спектр показаний к назначению и ограниченное применение в лечении больных опийной наркоманией.   

Ноотропные и нейрометаболические средства
   Из препаратов данной группы нами использовались пирацетам (ноотропил), пиритинол (энцефабол) и глицин. Отмечено, что в период острого абстинентного синдрома и раннего постабстинентного состояния ноотропные средства обладают нежелательным стимулирующим действием, могут повышать уровень тревоги и степень раздражительности, способствовать усилению влечения к наркотикам. Неспецифическое стимулирующее действие ноотропных и нейрометаболических средств в определенной мере сближает их с антидепрессантами. В зрелых стадиях постабстинентного состояния и тем более на отдаленных этапах отвыкания от опиоидов ноотропные и нейрометаболические средства оказывают благотворное влияние на психическое состояние многих больных опийной наркоманией, и показанием к их применению могут служить вяло-апатические и субдепрессивные расстройства. В целом, по нашему мнению, ноотропные средства имеют ограниченную ценность для лечения опиоидной зависимости, что, в числе прочих причин объясняется относительно небольшой выраженностью у больных опийной наркоманией (в отличие от других категорий наркологических больных) психоорганических изменений.   

Центральные a₂-адреномиметики
   Агонисты центральных адренергических рецепторов – клонидин (клофелин) и метилдофа (допегит) – обладают умеренным седативным и вегетостабилизирующим влиянием. Они также потенцируют седативные эффекты других супрессоров ЦНС: нейролептиков, препаратов снотворно-седативной группы, средств для наркоза. Клонидин и его аналоги не только оказывают подавляющее влияние на острые проявления синдрома отмены, но и смягчают резидуальные вегетативные нарушения. Внутривенное инфузионное введение клонидина обеспечивает высокую управляемость как желательных клинических эффектов, так и побочных действий препарата. Собственные клинические наблюдения позволяют отметить толерантность больных опийной наркоманией к гемодинамическому действию клонидина: даже при одновременном назначении препарата с производными фенотиазина практически не наблюдается развития сосудистого коллапса или выраженного отрицательного хронотропного влияния. Наличие перечисленных свойств позволяет считать применение клонидина и его аналогов патогенетически обоснованным ключевым компонентом комплексного лечения синдрома отмены опиоидов и постабстинентных расстройств у больных опийной наркоманией.   

НПВС
   Единственным показанием к применению НПВС в клинике опийной наркомании является болевой синдром, обусловленный состоянием отмены опиоидов. Благодаря потенцированию отдельных фармакологических эффектов супрессоров ЦНС противовоспалительные препараты служат дополнением к таким средствам воздействия на синдром отмены опиоидов, как центральные адреномиметики, опиоиды-агонисты и психотропные средства и находят применение в период максимальных абстинентных проявлений и в ранний постабстинентный период. Из 3 применявшихся нами препаратов – диклофенака, кеторолака и пироксикама – наибольший обезболивающий эффект отмечен у кеторолака, который можно рассматривать в качестве препарата выбора из группы НПВС для купирования болевого синдрома, вызванного отменой опиоидов. Общая эффективность НПВС в лечении опийной наркомании, но нашему мнению, сравнительно невелика, и эти препараты следует относить к категории вспомогательных лечебных средств.   

Агонисты опиоидных рецепторов
   Опиоидные агонисты благодаря прямому влиянию на абстинентное состояние способны смягчать обусловленные отменой опиоидов психические нарушения, в том числе острые абстинентные психозы. Вместе с тем данные препараты увеличивают общую продолжительность синдрома отмены и представляют препятствия для раннего применения опиоидных антагонистов. К агонистам опиоидных рецепторов быстро формируется толерантность и вторичная (ятрогенная) зависимость. Опыт наблюдения 377 больных опийной наркоманией показывает, что опиоиды-агонисты в лечении больных опийной наркоманией должны применяться крайне ограниченно, тем более что возможности современной фармакологии позволяют находить патогенетически обоснованные, эффективные и достаточно безопасные альтернативы подходам, основанным на опиоидном замещении.   

Антагонисты опиоидных рецепторов
   Препараты этой группы – налоксон и налтрексон – не относятся к категории психотропных средств, однако оказывают определенное влияние на психическое состояние больных в период отмены наркотика и в постабстинентный период. У некоторых больных в период адаптации к налтрексону повышается уровень тревоги и усиливаются проявления раздражительности. В литературе отмечается способность опиоидных антагонистов оказывать умеренное стимулирующее влияние на больных наркоманией, благоприятное воздействие на расстройства абулического и астенического круга [1]. Возникновение дисфорических реакций при повторном введении налоксона рассматривается в качестве маркера незавершенности лечении синдрома отмены [6]. Видимо, и наблюдавшиеся нами феномены, и отмеченные в литературе особенности действия налтрексона служат проявлением неспецифического активирующего влияния препарата как прямого антагониста наркотиков. Адаптация к повторному приему налтрексона (не вызывающему развития реабстинентных реакций) может рассматриваться в качестве критерия завершенности программ детоксикации и отсутствия толерантности к опиоидам-агонистам. Назначение налтрексона больным опийной наркоманией способно вызывать кратковременное повышение сывороточной активности ферментов печени, что указывает на гепатотоксические свойства препарата. Однако подобные реакции возникают в раннем постабстинентном периоде (при адаптации к препарату) и в дальнейшем исчезают даже без специальной терапии. Видимо, развитие транзиторных цитолитических реакций может служить указанием на резкое и обратимое усиление дезадаптивных процессов, вызванных состоянием отмены опиоидов. Контролируемый прием налтрексона во многих случаях позволяет предотвратить развитие рецидива болезни и, таким образом, представляет собой conditio sine qua non для успешной реализации программ превентивной (противорецидивной) терапии опийной наркомании.