Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2004

На основе концепции коморбидности получены статистически достоверные доказательства того, что изолированные синдромы встречаются достаточно редко и обычно клиническая картина наблюдаемого расстройства включает сочетание двух или нескольких симптомокомплексов. Появление невротических расстройств в структуре депрессии, как правило, приводит к формированию коморбидной психической патологии. В качестве предпочтительных коморбидных депрессии расстройств выделяются тревожно-фобические (48–66%) – панические атаки, проявления генерализованной тревоги, контрастные фобии. Частота коморбидности депрессии и панического расстройства, по результатам исследований разных авторов, достаточно велика и колеблется в пределах 22–91% (G.Cassano и соавт., 1989; P.Clayton, 1990; D.Shechan, S.Sotos, 1987). По данным A.Massion и соавт. (1993 г.), в 25% случаев генерализованное тревожное расстройство перекрывается депрессией, а 42% больных с генерализованным тревожным расстройством имели депрессию в анамнезе (Brawner-Mintzer и соавт., 1993). Высока коморбидность обсессивно-компульсивных расстройств с депрессией: в 29–45% случаев они сочетаются с депрессией, а у 75% больных депрессия обнаруживается в анамнезе (L.Calvocoressi и соавт., 1993; L.Valleni-Basile и соавт., 1994). Перекрывание депрессии с коморбидными расстройствами способствует не только формированию атипичной клинической картины, но и возрастанию степени тяжести психической патологии. Терапия депрессий со сложной клинической картиной, включающей наряду с аффективной патологией тревожные расстройства, остается одной из актуальных проблем современной психиатрии. Введение в широкую практику антидепрессантов "нового поколения" – селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) значительно оптимизировало решение этой проблемы. Среди препаратов данной группы следует выделить золофт (сертралин), который избирательно блокирует обратный захват серотонина пресинаптической мембраной, что обеспечивает повышение содержания нейромедиатора в синаптической щели, ответственного за тимоаналептический и анксиолитический эффекты. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости золофта при терапии как депрессий (L.Ekselius и соавт., 1997; R.Licht и соавт., 2002; J.Koesis и соавт, 2002), так и широкого спектра тревожно-фобических расстройств (M.Pollack и соавт., 2002; T.Patzold и соавт., 2002). Высокая эффективность золофта сопоставима с результатами лечения депрессий трициклическими антидепрессантами (амитриптилином, имипрамином), в то же время практически полное отсутствие холинолитических, кардиоваскулярных и седативного побочных эффектов делает его назначение предпочтительным. Задачей настоящего исследования является анализ терапевтической эффективности и переносимости золофта при лечении депрессий (легкой и умеренной степени тяжести) с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами, наблюдающимися в условиях стационара и амбулаторной службы психиатрической больницы.
   Для обеспечения исследования фирмой "Pfizer" была любезно предоставлена таблетированная форма золофта в дозе 50 мг. Отбор пациентов проводился на базе клинических отделений, а также амбулаторной службы Московской городской клинической психиатрической больницы №1 им. Н.А.Алексеева.   

Дизайн исследования
   Было проведено открытое неконтролируемое исследование, включившее больных депрессиями с коморбидной тревожно-фобической симптоматикой, которые были обследованы на предмет критериев включения и исключения.
   В исследовании приняли участие больные депрессиями легкой и умеренной степени тяжести с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами, возникшими в зрелом возрасте (18–65 лет) и наблюдающимися в условиях психиатрической практики.
   Из выборки исключали следующие состояния: деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства (раздел F0 МКБ-10); алкоголизм, наркомании (раздел F1 МКБ-10); манифестные формы шизофрении и бредовые психозы (раздел F2 МКБ-10); депрессия с психотическими нарушениями и/или суицидальными мыслями; печеночная/почечная недостаточность, злокачественные новообразования; беременность; острый инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, а также аномалии, обнаруженные в результате лабораторных тестов; признаки резистентности к терапии; гиперчувствительность к золофту в анамнезе.
   Оценку эффективности, безопасности и переносимости терапии золофтом проводили с применением стандартных формализованных инструментов – шкалы оценки степени депрессии Гамильтона (HDRS), шкалы Монтгомери–Асберг для оценки депрессии (MADRS), шкалы общего клинического впечатления (CGI), карты регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов. Для оценки коморбидных симптомокомплексов использовали клиническую шкалу тревоги Гамильтона (HAMA). Показатели формализованных шкал и динамика расстройств с помощью шкалы общего клинического впечатления регистрировали в день начала лечения, на 7, 14, 28 и 56-й дни терапии. Критериями эффективности для итоговой оценки результатов лечения являлись: показатели "существенное улучшение" или "улучшение" по CGI; 50% снижение показателей шкал HDRS, MADRS и HAMA. При анализе результатов исследования оценивали следующие показатели: выраженность общего терапевтического эффекта (% респондеров по CGI); степень редукции симптомов депрессии (по HDRS и MADRS в %); сроки появления терапевтического эффекта; дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение; общая частота побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления.
   Оценка безопасности предусматривала регулярную регистрацию основных физиологических констант (масса тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений через равные промежутки времени) во время запланированных визитов. Оценивали данные ЭКГ, лабораторные показатели крови и мочи. Критерием оценки безопасности золофта являлось отсутствие угрожающих жизни и здоровью побочных эффектов. Исследование проводили после получения информированного согласия пациента.   

Материал исследования
   В исследование вошли 50 пациентов (13 мужчин, 37 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные состояния в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (легкой, умеренной степени), биполярного аффективного расстройства, циклотимии с коморбидными тревожно-фобическими расстройствами.
   Выборку формировали из больных, госпитализированных в отделения МГКПБ № 1 им. Н.А.Алексеева (как первично поступивших в стационар, так и госпитализированных в плановом порядке по катамнезу) – 24 наблюдения, а также амбулаторных пациентов, выявленных по обращению в поликлиническое отделение МГКПБ №1 им. Н.А.Алексеева – 26 наблюдений. Средний возраст больных составил 38,6 года, средний возраст начала психического заболевания – 31,5 года, средняя длительность настоящего заболевания составила 4,5 мес.
   Распределение больных по диагностическим рубрикам МКБ-10 представлено следующим образом: биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии (F31.3) – 9 пациентов; депрессивный эпизод легкой и умеренной тяжести (F32.0, F32.1) – 7 больных; рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой и умеренной тяжести (F33.0, F33.1) – 25; циклотимия (F34.0) – 9 пациентов. Коморбидные тревожно-фобические расстройства были представлены паническими атаками у 24 больных, проявлениями по типу генерализованной тревоги у 12 пациентов, контрастными фобиями в 4 наблюдениях; обсессивно-компульсивное расстройство зафиксировано в 4 наблюдениях.
   Исследование проведено по соответствующей методике с применением возможных оптимальных доз. Длительность лечения составила 8 нед. Начальную суточную дозу при легкой и умеренной депрессии определяли индивидуально (от 50 до 100 мг/сут). При наличии эффекта сохраняли прежнюю дозу, при недостаточности или отсутствии эффекта дозу увеличивали до 150–200 мг/сут (гибкое наращивание дозы). С целью коррекции инсомнии допускалось применение одного из седативных или снотворных препаратов в следующих дозах: нитразепам 10 мг, диазепам 20 мг, лоразепам 4 мг, феназепам 2 мг, клоназепам 2 мг. Закончили исследование согласно протоколу 44 пациента. Из 6 пациентов, выбывших из исследования, в 1 наблюдении отмечена инверсия аффекта после 2 нед терапии, у 2 больных было выражено побочное явление – тремор, в 3 наблюдениях терапия оказалась неэффективной.

Значимый терапевтический эффект зарегистрирован у 39 (78%) больных. На момент завершения исследования результаты терапии больных показали следующее: у 23 пациентов зарегистрировано "выраженное улучшение" (по шкале CGI), у 16 – "умеренное улучшение"; у 5 – "незначительное улучшение"; у 3 пациентов состояние оставалось без перемен (рис. 1).

Представленная на рис. 2 динамика показателей шкалы MADRS свидетельствует о снижении среднего балла на 82% от исходного, при этом выраженный терапевтический эффект (редукция показателей MADRS более чем 50%) отмечен к 3– 4-й неделе терапии.

Выраженная тимолептическая активность золофта подтверждается также данными динамики показателей шкалы депрессии HDRS (рис. 3). К моменту завершения лечения отмечено снижение среднего балла HDRS на 83% от исходного, при этом выраженный терапевтический эффект (более чем 50% снижение показателей HDRS) зарегистрирован к 3–4-й неделе терапии.
   При психопатологическом анализе респондеров отмечены 2 типа депрессий, дифференцированных в зависимости от особенностей аффективной патологии и коморбидной симптоматики, степени выраженности сложного синдрома, а также динамики на фоне лечения и предпочтительного диапазона доз.
   Клинические проявления депрессий первого типа (аффективная патология легкой и умеренной степени) купированы средними дозами золофта (основная часть больных получала до 100–150 мг/сут). В рамках депрессивного аффекта превалировала кататимия – сфокусированность представлений на соматическом состоянии с пессимистической идеацией. Коморбидная тревожно-фобическая симптоматика была представлена паническими атаками с соматовегетативными проявлениями (неожиданно возникающие сердцебиение, боль в груди, ощущение удушья, головокружение, мучительная дрожь, повышенная потливость, дистония артериального давления). Увеличение тяжести расстройства происходило в основном за счет симптомов дезадаптации, отражающих выраженность избегающего поведения.
   При втором типе депрессий (умеренная тяжесть депрессии) для купирования симптоматики требовались относительно большие дозы золофта (150–200 мг/сут). Гипотимный аффект включал большее число типичных для депрессии черт – ощущение подавленности, тоски (в типичной и атипичной физикальной проекции), идеи малоценности, моторную и идеаторную заторможенность, повышенную утомляемость, расстройства сна и аппетита. В этих случаях коморбидная тревожная симптоматика была представлена проявлениями хронической тревожности по типу генерализованного тревожного расстройства с ощущением беспричинного волнения, неспособностью расслабиться, суетливостью, чувством неопределенной опасности, несчастья, необоснованным беспокойством о будущих неудачах, тревожными опасениями болезни и смерти.
   Динамика первого и второго типов депрессий имела некоторые различия. При депрессиях первого типа преобладал гармоничный вариант обратного развития – одновременно редуцировались составляющие гипотимии, тревоги, соматизации. При депрессиях второго типа отмечен диссоциированный вариант редукции: в первые 2 нед уменьшались проявления тревоги и соматизации, тогда как депрессивная симптоматика купировалась в период к 4-й неделе лечения.
   В группе нонреспондеров отмечено преобладание признаков когнитивной тревоги над соматовегетативной и развитие тревожных расстройств по типу "овладевающих представлений": изолированные фобии, в том числе ипохондрического содержания (нозофобии) и симптомокомплексы с преобладанием идеоипохондрии. В структуре депрессивного аффекта нонреспондеров отмечается превалирование симптоматики "депрессивного отчуждения" психических функций (апатия, ангедония с потерей вкуса к жизни, утратой интеллектуальных способностей, воображения, интуиции).
   Из побочных явлений зафиксировано: тремор – 4 наблюдения, сухость во рту – 5, тошнота – 4, головокружение – 2, тахикардия – 3. Все побочные явления, кроме тремора у 2 пациентов, были слабо выраженными и носили преходящий характер. Накопление побочных эффектов происходило в диапазоне доз от 150 до 200 мг.
   Результаты проведенного исследования показали, что золофт обладает выраженным сбалансированным тимолептическим действием при терапии депрессий с коморбидной тревожно-фобической симптоматикой. Особо необходимо отметить, что хорошая переносимость препарата и отсутствие значимых побочных явлений позволяют использовать его не только в условиях специализированного стационара, но и в амбулаторной практике.