Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2004
Опыт применения ноотропов при пограничных психических расстройствах у детей №06 2004
В данной публикации систематизирован более чем 20-летний опыт применения ноотропных препаратов в детской клинике Московского НИИ психиатрии МЗ и СР РФ при лечении детей с различными пограничными психическими расстройствами.
Умственная отсталость и пограничные с ней состоянияНаиболее важными проявлениями действия ноотропов в детской психиатрии являются активация интеллектуальных и мнестических функций, повышение способности к обучению.
Стимуляция психического развития наиболее отчетливо проявляется при незаконченном морфофункциональном развитии мозга, в первую очередь ассоциативных зон мозговой коры. Территория последних наиболее интенсивно увеличивается в возрасте 2–3,5 года при окончательном созревании к 6–7 и даже 12 годам [1].
Иллюстрацией сказанного являются результаты проведенного в клинике В.В.Коноваловой изучения психического развития детей с задержкой психического развития в процессе лечения пантогамом [2]. Возраст детей к началу лечения не превышал 2,5 года. Психометрическое обследование детей проводили с использованием методики определения уровня психического развития детей раннего возраста, разработанного А.Ю.Панасюком и соавт. [3]. В табл. 1 представлена динамика коэффициента психического развития детей в процессе лечения пантогамом.
Как видно из представленных данных, дети, относимые по результатам тестирования до лечения к детям с интеллектуальной недостаточностью, обнаружили отчетливое продвижение в интеллектуальном развитии (увеличение коэффициента интеллектуальности в среднем на 10 ед.) и через год лечения достигли уровня низкой интеллектуальной нормы.
Динамика развития по отдельным сферам психической деятельности представлена на рис. 1.
Таким образом, использование пантогама, как и других ноотропных средств, у детей младшего дошкольного возраста способствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллектуальных предпосылок, но и стимуляции собственно аналитико-синтетической и психомоторной деятельности.
В старшем дошкольном и школьном возрасте использование ноотропных средств направлено в первую очередь на повышение “предпосылок” интеллекта (памяти, внимания, работоспособности) и редукцию осложняющей симптоматики.
Представленные данные демонстрируют положительную динамику при всех вариантах умственной отсталости – УО. У детей улучшается произвольное внимание, повышается работоспособность, более целенаправленной становится их произвольная деятельность, что способствует повышению продуктивности в занятиях.
Сравнительная эффективность применения различных ноотропных препаратов в сопоставлении с контролем при лечении осложненных форм умственной отсталости была изучена бывшим сотрудником клиники И.Г.Авруцкой [6]. Полученные ею данные представлены на рис. 3–6.
Как видно из представленных на рис. 3 данных, наиболее эффективными ноотропами при данной форме УО оказались пантогам и пирацетам (производство "UCB", Бельгия).
У детей улучшались характеристики поведения за счет уменьшения гиперактивности, импульсивности, улучшения самоорганизации и самоконтроля, что способствовало их лучшей интеграции в школьной среде.
Использование пирацетама других фармацевтических фирм, как показали дальнейшие исследования, было менее эффективным за счет быстро наступающего растормаживающего эффекта.
Из представленных на рис. 4 данных, наиболее эффективными ноотропами при данном варианте УО оказались аминалон и в меньшей степени – пиридитол, достоверно превосходившие контрольные показатели. У детей достаточно быстро уменьшались головные боли, утомляемость, истощаемость, повышалась работоспособность, продуктивность в игровой и учебной деятельности. Улучшение, наблюдавшееся в процессе лечения пантогамом и пирацетамом по сравнению с контролем, было статистически недостоверным.
При интеллектуальной недостаточности, осложненной синдромом аффективной возбудимости (рис. 6), наиболее высокий эффект достигается при использовании пирацетама или пантогама в комбинации с нейролептическими препаратами. Изолированное применение аминалона и пиридитола у данной группы больных вызывает отчетливое ухудшение состояния в виде усиления аффективной возбудимости, импульсивности, склонности к агрессивным действиям.
Результаты исследований Т.А. Куприяновой и Г.С. Маринчевой [7, 8] показали, что эффективность ноотропов при наследственных формах УО, в частности синдроме Мартина-Белл (УО с ломкой Х-хромосомой) и синдроме Вильямса (синдром "лицо эльфа"), является весьма низкой. При использовании максимальных возрастных дозировок курсами по 2–3 мес 3–4 раза в год положительный эффект отмечен лишь в уменьшении психомоторной расторможенности. Относительно лучшие результаты были получены при сочетании пантогама с фолиевой кислотой, являющейся основным препаратом при лечении детей с синдромом Мартина-Белл. Применение других препаратов нейрометаболического действия не только не приводило к положительным результатам, но и нередко вызывало ухудшение состояния за счет гиперстимулирующего эффекта.
Таким образом, результаты применения ноотропов у детей разного возраста с отставанием в психическом развитии показывают высокую эффективность их использования при большинстве вариантов интеллектуальной недостаточности.
Гиперкинетические расстройства
Другой распространенной формой психической патологии детского возраста являются гиперкинетические расстройства (от 4 до 15%, по данным разных авторов).
Эта группа расстройств, объединенная по феноменологическому принципу в связи с наличием общих характеристик в виде слабо модулированного поведения с дефицитом внимания и отсутствием устойчивой мотивации при выполнении задания, является достаточно разнородной. С известной долей условности, поскольку часто речь идет о смешанных расстройствах, выделяются энцефалопатические формы гиперкинетических расстройств, которые по своим клиническим характеристикам соответствуют синдрому дефицита внимания с гиперактивностью (F90.0 по МКБ-10) и преимущественно дизонтогенетические формы (возрастной эквивалент формирующейся психопатии), соответствующие гиперкинетическим расстройствам поведения (F90.1 по МКБ-10).
В связи с этим было проведено открытое плацебо-неконтролируемое сравнительное изучение эффективности пантогама и относительно недавно появившегося на фармацевтическом рынке препарата “Элькар” с признаками ноотропной активности, используемого при карнитиновой недостаточности, в виде 20% раствора при лечении различных форм гиперкинетических расстройств у детей. Выбор пантогама определялся предварительным опытом лечения больных [9–11] и результатами исследования сравнительной эффективности ноотропов при лечении УО, осложненной психомоторной расторможенностью (см. выше), показавшими, что при данной патологии пантогам является наиболее эффективным ноотропным средством.
Терапевтическая динамика при использовании названных препаратов отражена на рис. 7.
Как видно из представленных данных, результаты терапии пантогамом отличались при различных вариантах гиперкинетических расстройств.
Наиболее выраженный эффект при монотерапии пантогамом был достигнут при лечении синдрома дефицита внимания с гиперактивностью. Редукция симптоматики в первую очередь касалась собственно двигательной расторможенности и отвлекаемости. Дети становились более собранными, внимательными на занятиях, лучше усваивали школьный материал.
При гиперкинетическом расстройстве поведения монотерапия пантогамом хотя и снижала выраженность двигательной расторможенности, отчетливой редукции эмоциональных расстройств не отмечено. Комплексное применение препарата с мягко действующими нейролептическими препаратами (неулептил, терален, сонапакс) демонстрирует более высокий положительный эффект.
Как и при синдроме гиперактивности, осложняющей умственную отсталость, использование других препаратов нейрометаболического действия было менее эффективным, преимущественно за счет более частого гиперстимулирующего эффекта с усилением аффективной возбудимости, агрессивности, требующей увеличения дозы нейролептических средств со всеми вытекающими последствиями (нейролепсия, снижение продуктивности в учебе, побочные соматовегетативные эффекты).
Представленные данные в целом по группам демонстрируют более низкие показатели терапевтической эффективности элькара по сравнению с пантогамом. Однако при индивидуальном анализе были получены следующие данные: отчетливая терапевтическая динамика при монотерапии пантогамом была отмечена у 23% детей, при монотерапии элькаром – у 10% детей, умеренная, потребовавшая дополнительного назначения препаратов других фармакологических групп, – у 69,7% детей, лечившихся пантогамом, и у 82% детей, лечившихся элькаром, отрицательная динамика в виде усиления гиперактивности у 7,3 и 8% детей соответственно. Таким образом, выделяется относительно небольшая группа детей, у которых элькар также может быть препаратом выбора при лечении гиперкинетических расстройств.
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что препараты с ноотропной активностью (пантогам и элькар) эффективны при лечении гиперкинетических расстройств в качестве монотерапии и в комбинации с препаратами других фармакологических групп. При этом необходим индивидуальный подход с анализом каждого конкретного случая для подбора адекватной терапии.
Поскольку в детском возрасте дифференциация невротических и неврозоподобных расстройств представляет значительные трудности, на наш взгляд, предпочтительнее говорить о невротическом спектре пограничных расстройств на фоне легких резидуальных состояний органического поражения центральной нервной системы (ЦНС). Доказано, в частности, работами, проведенными в нашей клинике, что резидуально-органическая недостаточность ЦНС, проявляющаяся нарушением регуляции эмоциональных и вегетативных функций, является одним из наиболее значимых предикторов формирования невротических расстройств у детей.
Ноотропы могут назначаться при всех вариантах расстройств невротического круга в составе комплексной терапии, что способствует более быстрой редукции невротических проявлений и формированию ремиссии более высокого качества. Выбор препарата определяется структурой невротического синдрома и спектром клинической активности ноотропа (психостимулирующее, антиастеническое, седативное действие и др.).
В качестве иллюстрации приводим исследование терапевтической динамики невротических расстройств в процессе комплексной терапии, включающей пантогам (рис. 8) и элькар (рис. 9).
В целом по группам, так же как и при лечении гиперкинетических расстройств, эффективность пантогама выше, чем у элькара. Исключение составляют такие феномены, как эмоциональная лабильность и раздражительность. Способность элькара оказывать отчетливое терапевтическое действие на нарушения желудочно-кишечного тракта делает его препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта.
Эффективность пантогама доказана в отношении резидуально-органических неврозоподобных тиков, в лечении которых он превосходит другие ноотропные средства. Назначение пантогама, так же как и других ноотропных средств, для лечения тиков при синдроме де ля Туретта оказывалось не только малоэффективным, но и способствовало в ряде случаев учащению тикозных расстройств.
Заключение
По результатам проведенных исследований при терапии пограничных психических расстройств у детей ноотропные препараты могут использоваться в качестве монотерапии или в комбинации с препаратами других фармакологических групп с различным спектром психотропной активности.
Эффективность монотерапии ноотропами определяется их высокой активностью в отношении определенных психопатологических феноменов, формирующихся в результате экзогенно-органического повреждения мозга, в частности некоторых вариантов умственной отсталости и задержек психического развития, гиперкинетических расстройств, неврозоподобных нарушений. При большинстве других форм психической патологии, особенно тех, в генезе которых значительная роль принадлежит генетическим факторам, наиболее выраженный эффект наблюдается при комбинированной терапии, что связано с необходимостью воздействия на разные звенья патогенеза формирующихся психопатологических и психоневрологических расстройств. Результаты ноотропной терапии идентичных психопатологических синдромов экзогенно- и эндогенно-органического происхождения не только отличаются выраженностью терапевтического эффекта, но нередко имеют прямо противоположный характер.
Выбор препарата определяется структурой психопатологического синдрома, наличием дополнительных соматопсихических расстройств, индивидуальной чувствительностью пациента. В педиатрической практике, особенно у детей дошкольного и младшего школьного возраста, наиболее часто используется пантогам как препарат с минимальным растормаживающим эффектом при выраженной ноотропной активности.
Тактика лечения может меняться в зависимости от терапевтических задач:
• максимально возможный эффект при стимуляции психического развития или восстановлении утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций в сторону интенсификации курсового лечения (высокие дозы в течение 2– 3 мес и более);
• поддерживающая терапия при нестабильном состоянии (профилактические курсы) с использовании небольших и средних доз.
Список исп. литературыСкрыть список1. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд. Московского университета, 1973; 373 с.
2. Коновалова В.В. Сравнительное изучение детей с задержкой психического развития в раннем и младшем школьном возрасте из разных микросоциальных условий. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1996; 22 с.
3. Панасюк А.Ю., Бударева Л.А., Кириченко Е. И. Определение уровня психического развития детей раннего возраста. Методич. рек. М.: МЗ СССР, 1984; 27с.
4. Крыжановская И.Л. Особенности возрастной динамики клинико-психопатологической картины при пограничной интеллектуальной недостаточности у детей младшего школьного возраста: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1983. – 19с.
5. Крыжановская И.Л.. Куприянова Т.А., Коновалова В.В. Использование пантогама при различных вариантах интеллектуальной недостаточности у детей. // Пантогам. Двадцатилетний опыт применения в психоневрологии. – М., 1998. – С. 58-64.
6. Авруцкая И.Г. Динамика осложненных форм интеллектуальной недостаточности у детей в процессе медикаментозной терапии: Автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1983. – 21с.
7. Куприянова Т.А., Горькова С.А., Маринчева Г.С. Клиническая и цитогенетическая диагностика синдрома Мартина-Белл. // Журнал невропат. и психиат. им. С.С. Корсакова. – 1991. - № 8. – С. 49-53.
8. Маринчева Г.С., Гаврилов В.И. Умственная отсталость при наследственных болезнях. – М.,: Медицина,1988. – 256 с.
9. Сухотина Н.К. Принципы психофармакотерапевтической коррекции агрессивного поведения у детей дошкольного и младшего школьного возраста. // Дети России: насилие и защита. – М., 1997. – С. 201-204.
10. Сухотина Н. К. Гиперкинетическое расстройство у детей. // Лечащий врач. – 2000. - № 9. – С. 15.
11. Сухотина Н.К., Крыжановская И.Л., Коновалова В.В., Куприянова Т.А. Пантогам в лечении гиперкинетических расстройств у детей. //Биохимия, фармакология и клиническое применение производных пантотеновой кислоты (сборник научных статей). – Гродно, 2003. – С.175-180.