Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№1 2004 Приложение

Введение
   Взаимосвязь эпилепсии с личностными расстройствами не часто бывает объектом целенаправленных научных исследований. В современной литературе наблюдается тенденция к отрицанию существования специфических личностных изменений при этом заболевании. Некоторые исследователи считают классические описания особенностей личности при эпилепсии в виде так называемой глишроидии, или энехетичности, более характерными для органических заболеваний головного мозга в целом (Frsher, 1998). Другие авторы вообще отрицают наличие каких-либо при эпилепсии психических расстройств. Так, Tsopelas и Saintfort (2001 г.), указывая на отсутствие четких критериев “эпилептоидной личности”, рекомендуют в случае появления коморбидных психических расстройств у больного с припадками подвергнуть сомнению диагноз эпилепсии.
   Вместе с тем расстройства личности и поведения, являясь хроническими, значительно снижают качество жизни больных эпилепсией и часто приводят к социальной дезадаптации и инвалидизации больных. В исследовании Koch-Stoecker и соавт. (2002 г.) с целью поиска психопатологических предикторов, определяющих возможный риск развития тяжелых психических осложнений оперативного лечения при височной эпилепсии, оценивался психический статус больных до и в течение 2 лет после операции. Больные с личностными расстройствами имели более высокий риск постоперационных психических осложнений, чем больные с другими психическими расстройствами (например, с депрессиями). Авторы связывают полученные результаты с высокой уязвимостью психики больных эпилепсией и неспособностью противостоять операционному стрессу.
   С появлением и широким распространением стандартизованных инструментов психиатрических исследований, в том числе личностных тестов, стала возможной объективная оценка изменений личности больных эпилепсией. Наиболее широкое распространение получил тест Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Во многих исследованиях показано повышение тяжести психопатологических синдромов при эпилепсии по некоторым подшкалам MMPI. Так, Modrego и соавт. (2002 г.) выявили достоверное повышение у больных с криптогенной эпилепсией по сравнению с контрольной группой по подшкалам “шизофрения” (57% против 20%), “депрессия” (55% против 15%), “психастения” (28% против 10%) и “паранойя” (14% против 0%). Повышение уровня психопатологической симптоматики было связано с тяжестью припадков на момент обследования и низким контролем над припадками и не было связано с формой и длительностью заболевания.
   Bear и Fedio создали опросник (Bear–Fedio Inventory, BFI, 1977) для оценки личности больных эпилепсией. Он состоит из 18 подшкал, характеризующих межприступное поведение. Опросник включает такие признаки, как “эмоциональность”, “эйфория”, “депрессия”, “гневливость”, “агрессия”, “снижение сексуальных интересов”, “чувство вины”, “чрезмерное морализаторство”, “навязчивости”, “вязкость”, “сенситивность”, “гиперграфия”, “религиозность”, “философские интересы”, “зависимость”, “отсутствие чувства юмора”, “паранойя”. Именно все многообразие этих признаков в наибольшей мере характеризует личность больных эпилепсией, для обозначения которой ранее применялся термин “глишроидия”. Многие исследователи, применяя BFI, отмечали в целом повышение значений по всем показателям у больных эпилепсией по сравнению со здоровыми контрольными лицами (Rodin, 1984; Swinkels, 2003).
   Выделяются различные факторы формирования личностных расстройств. Так, фактор пола остается до настоящего времени спорным. Некоторые авторы приводят данные о превалировании юношей с расстройствами поведения, особенно с агрессивными формами (Stores, 1978; Altshuler, Devinsky, 1999). Другие отрицают наличие половых различий либо указывают на повышение риска психопатологических расстройств у больных женского пола (Hoare и Kerley, 1991; Hermann и S.Whitman, 1991).
   Повышение риска психических расстройств связывается с низким социоэкономическим статусом, низким уровнем образования родителей, психотравмирующей семейной ситуацией (Hermann, 1991). Hoare и Kerley (1991 г.) установили, что с проблемами поведения у детей связаны проявления семейного стресса, который определяется наличием психических заболеваний, здоровьем других детей, лимитирующим влиянием эпилепсии на жизнь семьи и снижением самооценки ее членов. В работе Austin (2002 г.) были выявлены статистически значимые факторы социального плана. К ним были отнесены семейный стресс (в том числе наследственные склонности, проблемы семейной агрессии, финансовые трудности, потери), снижение семейных источников моральной поддержки (снижение самооценки, низкая коммуникабельность, снижение профессиональных навыков, ограничение социальной поддержки). В исследовании Lothman (1990 г.) показано, что со снижением самостоятельности детей после начала припадков возможны навязчивые формы поведения родителей и гиперопека. Интересно, что семейные факторы являются более достоверными предикторами проблем в академической успеваемости, чем вариабельность припадков (Mitchell, 1994). Реакция подростка на болезнь также может быть предиктором риска психопатологической симптоматики. Положительное отношение к болезни уменьшает риск девиантного поведения больных подростков, депрессии, низкой самооценки (Austin, 2002; Huberty 2000).
   Более определенным фактором риска являются неврологические расстройства. У детей с поражением центральной нервной системы (ЦНС) достоверно чаще появляются проблемы, связанные с нарушенным поведением. Среди детей с неврологическими дисфункциями уровень девиантного поведения вдвое выше, чем при других хронических заболеваниях (Rutter 1981; Breslau 1985). Steffenburg и соавт. (1998 г.) выявили наличие психических расстройств у 59% детей с задержкой умственного развития в сочетании с припадками.
   Широко изучалась связь личностных расстройств и поведения с собственно эпилептическими характеристиками (тип припадка, степень контроля, латерализация очага, изменения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), применяемые антиэпилептические препараты (АЭП), возраст начала болезни, длительность заболевания). Касаясь типа припадка, следует подчеркнуть, что подростки со сложными парциальными припадками исторически считаются более склонными к антисоциальному и агрессивному поведению, в то время как больные с первично-генерализованными припадками или абсансами чаще страдают невротическими расстройствами.
   В более поздних исследованиях, однако, установлено, что подростки с различными типами припадков имеют сходный уровень и тип психопатологических изменений (например, агрессивные тенденции, аффективные и тревожные расстройства).
   Так, Jagadheesan (2003 г.) показал, что аффективные нарушения чаще встречаются у больных с более поздним дебютом эпилепсии и более высоким уровнем образования, при отсутствии корреляций с частотой и типом припадков, отклонениями в ЭЭГ, принимаемыми АЭП, контролем над припадками, мнестико-интеллектуальным дефектом.
   В отношении других факторов известно, что низкий контроль над припадками, фокус в левой височной области, терапия АЭП в высоких дозах либо в комбинациях чаще приводят к отклонениям в поведении.
   Все сказанное показывает сложность и противоречивость рассматриваемой проблемы. Это и предопределило проведение настоящего исследования.
   

Цель исследования сводилась к изучению особенностей формирования психических расстройств у больных эпилепсией юношеского возраста, с выявлением зависимостей между различными характеристиками болезни. В качестве анализируемых параметров выступали базисные характеристики эпилепсии (тип, частота, тяжесть и полиморфизм припадков, возраст дебюта, давность заболевания, расположение фокуса, изменения в ЭЭГ, наличие органической патологии головного мозга). Эти показатели соотносились с особенностями личностных расстройств.

Материал и методы исследованиям
   Проведено комплексное клинико-психопатологическое и параклиническое исследование. Психические расстройства были квалифицированы в соответствии с диагностическими критериями раздела МКБ-10 “Психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга – F.06–09”.
   Использованы шкала оценки тяжести припадков NHS3, личностные тесты (MMPI, Munich Personality Test); клиническая шкала самоотчета SCL-90, шкалы Гамильтона для определения уровня тревоги и депрессии (HARS и HDRS), нейрокогнитивные тесты (Mini-Mental Test, Wisconsin Cards Sorting Test). В данном сообщении представлены предварительные результаты.
   Изучены 50 больных (27 юношей и 23 девушки) специализированного эпилептологического стационара Московского научно-исследовательского института психиатрии МЗ и СР РФ в возрасте от 15 до 22 лет (средний возраст 18,8±2,2 года).
   На момент исследования 70% обследованных больных учились или работали, 30% имели группу инвалидности.
   В соответствии с современными диагностическими критериями эпилепсии и эпилептических припадков выделены группы больных с парциальной (симптоматической или криптогенной) эпилепсией (36 человек, 69%) и идиопатической генерализованной эпилепсией (14 человек, 25%). В группе больных с идиопатической эпилепсией диагностирована детская абсансная форма, юношеская абсансная, юношеская миоклоническая эпилепсия, эпилепсия с генерализованными судорожными приступами пробуждения.
   Ранний дебют эпилепсии (от 0 до 5 лет) отмечался у 8 больных, в возрасте от 6 до 10 лет – у 14 (26%) больных. Несколько больше наблюдали дебютов эпилепсии на втором десятилетии жизни – у 29 подростков, в том числе в возрасте от 11 до 15 лет – у 19 человек.
   Длительность эпилепсии варьировала от 1 до 18 лет (средняя продолжительность болезни составила 8,2±4,6 года). Длительность заболевания от 1 до 3 лет отмечена у 17% обследованных, у 40% она превышала 10 лет.
   С учетом клинических, нейрофизиологических, нейроинтроскопических данных среди больных выделены группы с височной, лобной и неопределенной локализацией фокуса эпилептической активности. Произведено разделение больных на группы с правосторонней и левосторонней локализацией патологической активности.
   На основании тщательного сбора анамнестических и катамнестических сведений определены индивидуально в каждом случае преморбидные особенности личности и поведения больного, а также приблизительные сроки формирования психических расстройств.
   Для статистической обработки результатов использована программа Statistica, версия 5.0.   

Результаты исследования
   Расстройства личности в связи с эпилепсией (по критериям МКБ-10) превалировали над другими психическими расстройствами и отмечены у 20 (40%) больных. Легкое когнитивное расстройство было выявлено у 15 (28%) пациентов, непсихотические аффективные расстройства – у 7 (14%) человек. Отсутствие психических нарушений было у 9 (17%) больных.
   Основные результаты исследования показали, что между основными личностными особенностями и психопатологическими признаками больных существуют статистически значимые связи. Так, отмечены корреляции между клиническими проявлениями по признакам “субдепрессии”, “соматизация”, “депрессия”, “навязчивости”, “тревога”, “агрессивность”, “психотические симптомы” шкалы SCL-90, с одной стороны, и параметрам “тенденции к изоляции” и “шизоидия” МЛТ, подшкалам “тревожность” и “пассивность” теста MMPI, с другой стороны. Тревожные расстройства были связаны со снижением по шкале “толерантность к фрустрации” и повышением по шкале “тревожность” МЛТ. Клинические проявления психопатоподобных расстройств достоверно были связаны с повышением по шкале “импульсивность” и снижением по шкале “ориентация на социальные нормы” теста MMPI. Гипертимия соответствовала повышению по шкале “экстраверсия” МЛТ. Выраженные личностные изменения коррелировали с повышением по шкалам “ригидность” (эпилептоидность) по обоим личностным тестам – и MMPI, и МЛТ. Наблюдали также межтестовые корреляции по соответствующим подшкалам, как в отношении психопатологических проявлений, так и когнитивных нарушений. Низкое количество баллов по Mini-Minimental Test достоверно связано с меньшим количеством правильных ответов и увеличением латентности как корректных, так и некорректных ответов в Wisconsin Cards Sorting Test.
   Клинически структура личностных расстройств оказалась полиморфной. С одной стороны, наблюдали изменения по эпилептоидному типу, описываемые в современной литературе как характерные для височной эпилепсии, включающие вязкость, обстоятельность, ригидность, слащавость, эгоцентризм. С другой стороны, встречали личностные расстройства с элементами так называемого лобного поведения, психопатоподобными нарушениями, склонностью к импульсивным действиям, протестным реакциям. Оба этих типа оказались более предпочтительными для парциальной симптоматической (криптогенной) формы эпилепсии, хотя начальные изменения фиксировали у некоторых больных с идиопатическими генерализованными формами.
   Более характерными для идиопатической эпилепсии оказались личностные особенности, включавшие эмоциональную лабильность с эпизодами гипертимии, легковесность и примитивность суждений, некритичность к болезни. В целом эти особенности имели неглубокую степень выраженности и в ряде случаев являлись проявлениями психического инфантилизма.
   Корреляционный анализ базисных характеристик эпилептического процесса и личностных типологических особенностей раскрыл, что наиболее значимой оказалась зависимость личностных расстройств от длительности болезни и возраста дебюта эпилепсии. Начало припадков в возрасте от рождения до 5 лет связано с развитием личностных расстройств в 80% случаев, по сравнению с 20% при дебюте припадков в возрасте 16–20 лет. Учитывая дизайн исследования с ограниченными возрастными критериями включения, трудно сказать, правомерны ли будут найденные закономерности для других возрастных групп либо определяющим фактором является длительность эпилепсии.
   Статистически значимые корреляции получены также между личностными расстройствами и когнитивными нарушениями. Более низкие баллы по шкале Mini-Mental Scale и Wisconsin Cards Sorting Test были связаны с повышением по параметрам ригидности (эпилептоидности) как в MMPI, так и в МЛТ.
   Прогностически неблагоприятными в плане формирования выраженных личностных расстройств оказались изменения поведения у детей и подростков в течение первого года после дебюта припадков. Они были достоверно связаны с массой негативных показателей по всем тестам, включая повышение по подшкалам “навязчивости”, “депрессия”, “тревога”, “агрессия” шкалы самоотчета SCL-90, низкое количество баллов по параметрам “оптимистичность” MMPI и “экстраверсия” МЛТ, а также достоверное повышение по шкалам “ригидность” и “пассивность” обоих личностных тестов.
   Касаясь других факторов (тип, частота, тяжесть и полиморфизм припадков, локализация эпилептического очага, изменения в ЭЭГ, наличие органических повреждений головного мозга), а также применяемой на ранних этапах лечения или в настоящий момент антиэпилептической терапии, следует сказать, что наблюдали их влияние в большей степени на когнитивные функции, чем на личностные особенности. Можно отметить корреляцию абсансов с повышением по параметру “экстраверсия” МЛТ, низкое количество баллов по шкале “оптимистичность” MMPI при сложных парциальных и вторично-генерализованных припадках. Остальные корреляции требуют подтверждения на большей выборке.
   При анализе влияния на структуру личности демографических факторов выявлена большая склонность юношей к импульсивности и подчеркнутой мужественности (по результатам MMPI), у девушек достоверно повышены оказались параметры “эзотерические тенденции” и “ориентация на социальную норму” по МЛТ, что отражает скорее возрастные особенности, характерные для популяции в целом, чем связь с заболеванием.   

Выводы
   Таким образом, при анализе полученных результатов можно предположить, что личностные расстройства при эпилепсии широко распространены в данной популяции, проявляясь на этапе окончательного формирования личности в юношеском возрасте.
   В отличие от детского контингента больных эпилепсией, для которого характерны начальные нестойкие и трудно дифференцируемые нарушения поведения, активности и когнитивных функций, а также взрослых больных, имеющих, как правило, более сложные симптомокомплексы с появлением вторичных наслоений, усугублением имевшихся дефектов, юношеский контингент представляется наиболее предпочтительным для изучения особенностей формирования расстройств личности при эпилепсии.
   Изменения личности при эпилепсии представляют собой неоднородные по структуре и различные по степени выраженности психические нарушения, имеющие определенную связь с некоторыми характеристиками эпилептического процесса.
   На основании проведенного исследования можно предположить, что “классические” эпилептические изменения личности более связаны с ранним дебютом припадков, наличием органической патологии головного мозга, мнестико-интеллектуальной недостаточностью. Расстройства личности и поведения психопатоподобного круга предпочтительнее для дебюта эпилепсии в раннем подростковом возрасте, менее связаны с когнитивным дефицитом. Для более позднего дебюта припадков, а также для идиопатической эпилепсии представляются более характерными особенности личности инфантильного плана.
   Выявленные закономерности нуждаются в подтверждении в дальнейшем исследовании.