Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2003

Последние десятилетия характеризуются внедрением в психиатрическую практику современных антидепрессантов различной химической структуры (B.Delalleau и соавт., 1988; H.Loo и соавт., 1992; S.Stahl, 1998; WHO consensus statement, 1989). Особое место среди них занимает тианептин (коаксил), отличающийся по механизму действия как от традиционных трициклических антидепрессантов, так и от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), что по результатам ряда исследований предоставляет определенные терапевтические преимущества в лечении как депрессивных и тревожных расстройств, так и расстройств адаптации и психосоматических нарушений (J.Alby и соавт., 1993; J.Dalery и соавт., 1997; J.Guelfi, 1992; J.Guelfi и соавт, 1989; H.Loo и соавт., 1988).
   В этой связи становится актуальной и практически важной оценка терапевтической эффективности препаратов, эффективно воздействующих на симптомы тревоги и депрессии и не нарушающих качества жизни больных. Одним из представителей таких антидепрессантов является тианептин (коаксил) – атипичный трициклический антидепрессант с рединамизирующим и выраженным анксиолитическим и тимоаналептическим эффектом (С.Н.Мосолов, 1995).

В современной литературе имеются единичные публикации, посвященные оценке эффективности воздействия тианептина (коаксила) на тревожно-депрессивный компонент посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) (L.Crocq, C.Goujon, 1994), согласно которым тианептин (коаксил), обладая эффективностью, сравнимой с большими антидепрессантами, и мощным анксиолитическим действием, показан при терапии сопутствующих ПТСР тревожных и депрессивных переживаний (G.Thomas, 1999).
   Препарат применялся в стандартной дозировке (37,5 мг в сутки) в 3 приема в сочетании с тегретолом (350 мг в сутки – средняя суточная доза в 4 приема). Курс терапии составил 8 нед. Состояние больных оценивали еженедельно в течение всех 8 нед терапии. Всего исследовано 52 военнослужащих (мужчины, средний возраст 34,4±13,6 года). Терапевтическая динамика редукции интенсивности симптомов ПТСР в соответствии со шкалой CAPS-1 отражена в табл. 1.

Отчетливо видно, что к третьей неделе лечения начинается статистически значимая редукция таких симптомов, как пессимистическая оценка будущего (С11), диссомнические депрессивные расстройства сна (D12), раздражительность и взрывы гнева (D13), немотивированная пугливость (D16), менее выраженной становились соматовегетативные расстройства и чувство тревоги, возникающие при влиянии событий, символизирующих или напоминающих аспект травматической ситуации (D17). Наряду с этим, уменьшалась степень выраженности таких симптомов депрессии, как чувство безнадежности (AS27), подавленность (AS 30), печаль (AS29).
   Как следует из табл. 2, с 3-й недели терапии коаксилом отмечена статистически значимая редукция таких коморбидных ПТСР симптомов депрессии, как чувство печали, безнадежности (AS27 и AS29), повышенной тревожности, проявляющейся в чрезмерной пугливости, вздрагиваниях при воздействиях неожиданных внешних раздражителей (D16), нивелировались трудности засыпания, ранние утренние пробуждения, гиперсомния (при астеническом типе ПТСР) – D12.   
  

На 4-й неделе лечения отмечена статистически значимая редукция симптомов тревоги и депрессии (AS27–AS30), появлялся интерес к окружающему и некоторым видам деятельности, чувство отгороженности и отчужденности от окружающих в значительной степени редуцировалось (С8–С9), заметно уменьшались и теряли эмоциональную насыщенность навязчивые мысли и беспокойные воспоминания о событии (B1; B4). С 5-й недели лечения почти все симптомы ПТСР (кроме психогенной амнезии – С7; последняя начинала несколько уменьшаться с 6-й недели терапии) статистически значимо уменьшались, и к концу лечения можно было говорить о значительной редукции симптоматики ПТСР (%).

Частота редукции симптомов ПТСР не отличалась от изменения их интенсивности.
   Симптомы ПТСР по частоте редукции полностью синхронизированно и достоверно уменьшались со степенью их выраженности, что подчеркивает гармоничность редукции симптомов CAPS по всей группе.

Терапия коаксилом коморбидного тревожно-депрессивного комплекса хронического ПТСР
  

Анализ редукции психической тревоги по шкале HARS (Гамильтона) показал, что на фоне терапии коаксилом (рис. 1) изначально выраженная психическая составляющая тревожного аффекта (12 баллов) к 3-й неделе лечения начинала статистически значимо уменьшаться, однако только к 5-й неделе лечения можно было говорить о 50% редукции психической составляющей тревожного аффекта, к 6-й неделе лечения – о 78% и к концу курса терапии – о 90%.
  Соматическая тревога, как следует из рис. 2, статистически значимо подвергалась обратному развитию с 4-й недели лечения, отставая в обратном развитии от психической тревоги, а к завершению терапевтического курса нивелировалась практически полностью.
   Оценка эффективности коаксила по шкале CGI показала, что в конце 1-й недели лечения коаксилом в 48% наблюдений отмечено отсутствие улучшения с незначительным или умеренным побочным эффектом. В данных случаях речь шла о усилении имевшейся тревоги (преимущественно соматической), нарушениях засыпания, изредка усугублении раздражительности и телесных сенсаций алготермического характера. К концу 4-й недели терапии незначительное улучшение, но без побочного эффекта обнаружено в 33% наблюдений, отсутствие терапевтического эффекта – у 2% больных и также без побочных явлений, умеренное (59%) и выраженное (6%) улучшение без побочных эффектов преобладало (65% в целом).

К концу терапевтического курса (8-я неделя лечения) в соответствии с оценкой по шкале CGI у 92% больных отмечено выраженное улучшение без побочного эффекта и в 8% наблюдений зарегистрировано умеренное улучшение, но также без побочных эффектов.
Обратная динамика коморбидных депрессивных симптомов ПТСР, как следует из рис. 3, статистически достоверно отмечена с 3-й недели терапии. К 5-й неделе лечения можно было говорить о 50% редукции депрессивной симптоматики, а к 6-й неделе – о 65% редукции депрессивных симптомов. К концу терапевтического курса (8 нед) остаточные депрессивные симптомы не позволяли оценить состояние пациентов даже как редуцированное субдепрессивное, а скорее отражали психологически понятные опасения возврата болезни больными и не нуждались в специальной дополнительной фармакотерапии. Именно на этом этапе лечения особенно важно психотерапевтическое вмешательство.