Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2003

Попытки выделить состояния, занимающие промежуточное положение между основными психическими заболеваниями и нормой, предпринимались давно. Достаточно упомянуть имена таких крупных психиатров, как B.Morel, G.Коch, E.Kraepelin, E.Bleuler, в чьих описаниях "морального помешательства", "психопатических неполноценностей", "дегенеративного помешательства", "пограничного состояния рассудка" можно увидеть прототип современных представлений о пограничных состояниях.
   В последние десятилетия пограничная психиатрия, предметом изучения которой и являются пограничные психические расстройства, выделилась из клинической психиатрии в самостоятельную проблему, которая в настоящее время находится в фокусе интересов большинства психиатров. Это ярко иллюстрируется многократно возросшим количеством публикаций в центральных психиатрических журналах и числом монографий, посвященных данной проблеме (Г.К.Ушаков и Б.Д.Карвасарский, 1977; А.Б.Смулевич, 1987; Г.К.Ушаков, 1987; В.Я.Семке и Б.С.Положий, 1990; Ю.А.Александровский, 1993, 1997). Основываясь на данных о распространенности основных форм психических заболеваний, А.С.Кисилев и З.Г.Сочнева (1988) пришли к заключению о том, что психиатрия в начале века была преимущественно "психиатрией психозов", сегодня же ее основное содержание – "пограничные состояния". О том же свидетельствуют эпидемиологические данные И.Я.Гуровича (1995), А.А.Чуркина (1996) и др.
   Несмотря на этот неоспоримый факт, в современной психиатрической литературе часто можно встретить формулировку "проблема пограничной психиатрии". Есть все основания считать, что слово "проблема" отражает реальное положение, так как пограничные психические расстройства стали объектом пристального изучения самых разных специальностей (психиатров, невропатологов, психологов, нейрофизиологов и др.), что, безусловно, является признанием de facto их проблемности. Более того, оказывается, что анализ данной проблемы требует привлечения не только собственно психиатрических знаний, но и фактов и теорий, взятых из граничащих с психиатрией областей (общесоматической медицины, нейрофизиологии, социальной психологии, философии, педагогики и т.д.).
   Вторым признаком проблемности пограничной психиатрии является изменение с течением времени объема этого понятия, которое расширяется в соответствии с современными достижениями науки, позволившими распознавать не только болезненные, но и предболезненные состояния.
   Третьим признаком, свидетельствующим о проблемном характере пограничной психиатрии, является тот факт, что на современном уровне развития психиатрии она отчетливо распадается на ряд конкретных, более частных аспектов, каждый из которых в большей или меньшей степени получил отражение в психиатрической литературе (психосоматика, социальная психиатрия, экологическая психиатрия, промышленная психиатрия и др.).
   Четвертым признаком проблемности пограничной психиатрии является ее спорный, остро дискуссионный характер. Пограничные состояния в научно-клиническом и лечебно-практическом отношениях долгое время служили “"яблоком раздора" для различных школ и направлений, являясь камнем преткновения в деле разграничения патологических состояний, реакций, развитий и процесса” (А.К.Ануфриев, 1984), а само понятие пограничных психических расстройств носит “в значительной мере условный, а точнее жаргонный характер” (Ю.А.Александровский, 1997). Особенно остро разногласия в оценке пограничных состояний сконцентрировались на проблеме самостоятельности неврозов (Р.А.Зачепицкий, 1983).
   Возможно, объяснение этому следует искать в исторической преемственности развития психиатрии, в результате чего основные концептуально-теоретические противоречия в клинике "больших" психозов – единый психоз или дифференцированный нозологический подход (W.Griesinger, E.Kraepelin) – перенесены на область пограничной психиатрии. При этом пограничные психические расстройства рассматривались либо как самостоятельные психопатологические нарушения, либо как латентные или мягко выраженные проявления известных психических заболеваний. Пограничные психические расстройства приобретали таким образом, по мнению А.В.Снежневского (1975), двойственное значение – самостоятельных нозологических расстройств, с одной стороны, и этапа развития психических болезней – с другой.
   Эти крайние точки зрения в последнее время сменились синтезом представлений ведущих клиницистов о наличии при пограничных состояниях как общих, неспецифических изменений, в том числе эволюционных (А.М.Халецкий, 1970; Б.В.Шостакович, 1982), приспособительных (Ф.Ф.Детенгоф, 1972), генетических (А.Б.Смулевич и др., 1986), антропологических (А.Д.Зурабашвили, 1972), так и частных, специфических (в том числе психопатологических). Следует напомнить, что с самого начала развития психиатрии и психофармакологии исследователи пытались противопоставить определенные расстройства и лекарственные средства, используя определения "большой" и "малый": большая и малая ипохондрия, большая и малая истерия, большие и малые нейролептики, большие и малые тимоаналептики, тем самым как бы относя их либо к "большой", либо к "малой" психиатрии.
   Таким образом, в клинике пограничной психиатрии прослеживаются общепатологические закономерности при сохранении качественных ее особенностей. Причем именно качественные особенности расстройств, относящихся к кругу пограничной психиатрии, подчеркивал П.Б.Ганнушкин (1908, 1924), которым и дано впервые определение этого понятия, а также установлены его границы и место в клинической психиатрии. “"Малая" психиатрия, сутью которой и являются пограничные психические расстройства, – писал П.Б.Ганнушкин, – отображает в миниатюре "большую клиническую психиатрию" и должна быть предметом особого исследования”.
   Таким образом, основываясь на перечисленных данных, можно утверждать, что понятие "пограничная психиатрия" является научным определением, поскольку к настоящему времени решены две необходимые в этом случае познавательные задачи:
   а) выделены существенные признаки пограничных психических расстройств;
   в) определены основные особенности, отличающие пограничные состояния от "больших" психозов, не зависящие от классификационных систем, используемых в психиатрии разных стран (МКБ-9, МКБ-10, DSM-III-R, DSM-IV).
   Выделение в клинической психиатрии проблем пограничной психиатрии важно не столько в теоретическом плане, сколько в практической деятельности врача-психиатра, так как именно учет особенностей пограничных психических расстройств – клинических, патогенетических, патопластических (индивидуальных, преформирующих, предрасполагающих, провоцирующих), отвечает повседневным потребностям клинической практики, задачам всех видов экспертиз, тактике и выбору наиболее адекватной и эффективной терапии, социальному и трудовому прогнозу.
   Практическая медицина, – писал И.В.Давыдовский (1962), – "вправе несколько упрощать постановку сложных вопросов, уходящих своими корнями в проблемы общей биологии. Она всегда это делала, побуждаемая высокогуманными целями помогать больному человеку, даже не зная точно причин и сущности болезни, руководствуясь лишь наблюдениями и жизненным опытом". Именно такие исходные позиции занимают большинство психиатров, изучающих проблемы терапии пограничных психических расстройств.
   Cамостоятельность клинической проблемы пограничной психиатрии предполагает возможность признания известной автономности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами в общей лекарственной терапии психических заболеваний, а вследствии этого и актуальность целенаправленного исследования вопроса об ее особенностях. Необходимость для решения этой проблемы многомерного, комплексного, научно обоснованного подхода является давно уже назревшей задачей, целесообразность решения которой диктуется прежде всего потребностями лечебной практики в повышении эффективности и экономичности применения медикаментозных средств в клинике пограничной психиатрии.
   Внедрение в клиническую практику психотропных препаратов, отличающихся от традиционных по химической структуре и механизмам действия, характеризующихся особым клиническим профилем и высокой толерантностью (в основном антидепрессантов, ноотропов и гипнотиков), привносит новые возможности в разработку дифференцированных подходов к выбору психофармакологических средств при терапии больных с пограничными психическими расстройствами. Кроме того, успехи в развитии психофармакологии предоставляют возможность реализации наиболее современных и приоритетных для клиники пограничных состояний терапевтических стратегий и концепций (качества жизни, риск/польза, согласие, индивидуальная чувствительность).
   Для изучения особенностей психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами было проведено клинико-фармакологическое исследование действия 13 психотропных препаратов (антидепрессантов, ноотропов и гипнотиков) у 676 больных с пограничными психическими расстройствами. Пограничный уровень расстройств, стационарный тип их течения, отсутствие у преобладающего числа больных социальной декомпенсации позволили анализировать вопросы психофармакотерапии пограничных психических расстройств обобщенно, несмотря на их клиническую и нозологическую неоднородность. Принципиальная точка зрения об отсутствии глобального разрыва между оценкой психофармакотерапии в "большой" и "малой" психиатрии являлось основной предпосылкой для получения достоверных результатов и определила сохранение преемственности общих методических принципов в оценке закономерностей и диапазона действия психотропных средств, а также терапевтического воздействия в целом,
   Результаты настоящего исследования позволили сформулировать следующие особенности психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами.
   I. В отличие от "диссоциированной лекарственной толерантности", характеризующейся расхождением между темпом развития терапевтического эффекта и опережающими его проявлениями побочного действия и свойственной психическим расстройствам эндогенного генеза (В.Н.Краснов, 1995), определяющей особенностью психофармакотерапии больных с пограничными состояниями является общее снижение толерантности как к основному, так и к побочному действию психотропных препаратов ("ассоциированное снижение лекарственной толерантности"). При этом независимо от особенностей назначаемого препарата ускоренный темп достижения терапевтического эффекта сочетается с быстрым развитием многочисленных и в разной степени дезадаптирующих больных побочных эффектов. Учет этих особенностей медикаментозного воздействия позволяет с большей степенью дифференцированности подходить к значимости показателей эффективности (польза лечения) и переносимости (риск лечения) в общей оценке психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами. Выявленная приоритетная роль переносимости антидепрессанта над его эффективностью свидетельствует о том, что оптимизация лечения больных с пограничными состояниями заключается прежде всего в повышении переносимости психотропных препаратов (риск лечения), а не в усилении их собственно психотропного действия (эффективность лечения).
   II. В отличие от "большой" психиатрии, где реализация специфических "медленных" эффектов психотропных препаратов позволяет добиваться необходимых терапевтических результатов, а "быстрые" эффекты имеют лишь дополнительное значение, определяя не цель, а тактику лечения, клиника пограничной психиатрии представляет более широкие возможности использования в терапевтических целях различных компонентов психофармакологического действия препаратов, т.е. терапевтического улучшения можно достичь при использовании всего спектра психофармакологичесих эффектов ("быстрых" и "медленных").
   III. Клинические проявления, относящиеся к кругу пограничной психиатрии, представляя собой как бы базис для возникновения другой, более сложной психопатологической симптоматики, наиболее тесно связаны и в большей степени зависимы от лежащего в их основе биологического субстрата, что позволяет установить связанные с определенными биологическими коррелятами специфические расстройства. Пограничные психические расстройства можно рассматривать с позиций сущности терапевтического действия психотропных препаратов как наиболее чувствительную модель для изучения и последующего обсуждения фундаментальных вопросов этиопатогенеза психических нарушений, их нейрохимической, нейрофизиологической и клинико-психологической гетерогенности, выбора стратегии психофармакотерапевтического воздействия.
   IV. Результат психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами, особенностью состояния которых является пластичность психопатологической симптоматики, опосредуется (контролируется) множеством внешних и внутренних факторов, к числу которых относятся хронические социально-стрессовые факторы. Отражая специфическую психотравмирующую ситуацию, они формируют типологические "когнитивно-поведенческие" модели, определяющие групповую реактивность больных с пограничными психическими расстройствами к психофармакотерапии. Поэтому при назначении психотропных препаратов больным с пограничными психическими расстройствами в условиях хронической социально-стрессовой ситуации возрастает необходимость расширенного информационного обеспечения лечебного процесса, учитывающего содержание и специфические особенности психотравмирующих обстоятельств, а также коллективные "когнитивно-поведенческие" модели.
   V. В отличие от клиники "большой" психиатрии, где стратегия и тактика психофармакотерапевтического воздействия главным образом нацелена на полную редукцию психопатологической симптоматики с формированием качественно новых приспособительных реакций (в том числе на конституционально-биологическом уровне) – "адаптивные процессы второго порядка", целью психофармакотерапии пограничных психических расстройств является не достижение максимально возможного результата, а восстановление присущих больному конституционально-биологических особенностей (в том числе биоритмологического типа) – "адаптивные процессы первого порядка", обеспечивающие сохранение сформировавшейся в онтогенезе индивидуальной многозвеньевой системы защиты человека.
   Таким образом, основными особенностями психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами являются: приоритет оценок переносимости, индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов; тесная связь этиопатогенетических особенностей состояния с выбором определенного лекарственного средства; достижение терапевтического результата как "быстрыми", так и "медленными" психофармакологическими эффектами; многофакторность процессов, влияющих на количественную и качественную составляющую конечного терапевтического результата.
   На первый план при психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами выступает не столько оценка степени выраженности лечебного действия на глобальные характеристики болезни, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий и сохранением присущих данному больному индивидуальных конституционально-биологических особенностей.