Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2003

Введение
   Аутизм в детстве (ДА) многомерного генеза сопровождается ранними искажениями и остановкой развития всех функциональных систем ребенка.
   По данным группы исследователей Кембриджского университета Англии, встречаемость ДА равна 57 и выше на 10 000 детской популяции [10]. Столь высокие цифры встречаемости аутизма у детей, приводящего к инвалидизации, при отсутствии знания причин этой патологии развития показывают важность и необходимость поиска новых терапевтических подходов для этих групп больных. В случаях патологии ЦНС и нарушений умственного развития разного генеза с 50-х годов 20 века в отечественной медицине – в неонатологии, геронтологии, неврологии, психиатрии – стал применяться церебролизин (ЦЛ) как препарат нейротропного свойства.
   Особый интерес представляют последние работы, проведенные группой сотрудников НЦПЗ РАМН на современном уровне в ходе контролируемых испытаний и показавшие эффективность терапии ЦЛ, в аспекте улучшения ориентировки в окружающем, улучшения памяти, воспоминания накопленных знаний, устойчивости внимания, повышения качества повседневной активности при болезни Альцгеймера (БА) [3, 4].
   На VI Международном симпозиуме по психиатрии в Стокгольме (2000) также привлек к себе внимание ряд сообщений о применении ЦЛ при БА, в которых было подчеркнуто, что лечение ЦЛ способствует восстановлению нормального уровня кровотока, нормализации церебрального метаболизма в теменных и височных областях мозга; установлено долговременное, до 3–6 мес, положительное влияние ЦЛ; подтверждена нейроиммунотрофическая активность ЦЛ, посредством которой предотвращается активация клеток микроглии, индуцирующей астроглиоз; установлено, что ЦЛ к тому же снижает уровень амилоидогенных пептидов, запускающих процесс нейродегенерации при БА; подчеркнуто, что ЦЛ способствует увеличению числа клеток – предшественников нейронов (так называемых стволовых клеток в коре головного мозга), на основе которых формируются нейроны у стареющих животных [5].
   Несмотря на достаточно широкое применение ЦЛ, работы по лечению детского и типичного аутизма единичны.
   Широко известными клиническими и нейрофизиологическими исследованиями детей с аутизмом (ДА) (инфантильным психозом (ИП)) и синдромом Аспергера (СА) выявлены значительные отклонения в их психическом развитии, подтвержденные отклонениями в частотных характеристиках электрической активности мозга [1].
  

Как показывают наши клинические наработки, в случаях ДА патологические явления, начинаясь с коры большого мозга, постепенно затрагивают подкорковые структуры и приводят к дезинтегративности в психическом созревании, переслаивании примитивных и более высокоорганизованных функций, а в ЭЭГ ведут к редукции a1-диапазона компонентов ЭЭГ [1].
   Поскольку в состав ЦЛ входят аминокислоты и дериваты пептидов, была высказана версия о возможном положительном влиянии терапии этими средствами на умственное развитие детей с разными видами патологии развития ЦНС. Отсюда казалась вполне правомерной попытка введения в терапию (ДА) не только нейролептиков, антидепрессантов, но и аминокислот и комплекса пептидов – как естественных, в виде церебролизина, так и их синтетических аналогов и препаратов, изготовленных из биологически активных тканей. Последние 15 лет на базе НЦПЗ РАМН в единичных случаях применялись курсы терапии ЦЛ [8]. С 1993 г. на базе НТЦ ПНИ при лечении больных ДА стало применяться комплексное воздействие (в которое входил и ЦЛ) для форсированной стимуляции основных анализаторных систем, с включением в него коррекционных занятий с логопедом, дефектологом, психологом. Церебролизин вводили микроинъекционно (ежедневно 10 инъекций по 0,1 мл, на курс – 5 процедур) внутримышечно [согласно концепции о метамерном строении организма и нервной системы (центральной, периферической, вегетативной)] и нетрадиционно в периневральные и периганглионарные пространства [2, 6, 7]. Введение препаратов – гидролизатов типа ЦЛ в метамерные зоны путем обкалывания микродозами позволяет воздействовать непосредственно на нейроны соматических и вегетативных парасегментарных ганглиев. Предполагается, что под влиянием дериватов ЦЛ возникает вероятность каскадной цепной биохимической реакции, которая посредством компенсаторных механизмов в аномально развивающемся мозге запускает процессы аксодендритного ветвления и образовывает новые межклеточные связи в мозге. Комплексный метод включал к тому же форсированную специфическую сенсорную стимуляцию анализаторов зрения, слуха, двигательной системы путем использования аппаратных воздействий и методов психологической, педагогической, логопедической коррекции, что существенным образом усиливало эффективность медикаментозной терапии. Несмотря на достаточно широкое применение ЦЛ [9], в нашей печати не встретилось работ, проведенных в виде контролируемых испытаний по лечению ЦЛ больных с разными типами ДА, атипичного аутизма и другими формами умственной отсталости.   

Материалы и методы
   Характеристика когорты больных
   В когорту вошло 27 больных (22 мальчика и 5 девочек). В соответствии с клиническими формами заболевания больные распределились следующим образом:
   1) инфантильный психоз, кататоно-регрессивный приступ (ИП) – 19 человек;
   2) синдром Аспергера (СА) – 8 человек.
   У всех больных до проведения терапии не было положительной динамики в психическом состоянии и развитии в течение 6 мес.
   Возраст больных к началу проведения терапии колебался от 2 лет 1 мес до 8 лет 7 мес и в среднем составил 4 года 7 мес. Большая часть больных (14 человек, что составляет 52%) находилась в возрасте от 3 до 4 лет 11 мес. Средний возраст в подгруппах ИП и синдрома Аспергера существенно не отличался (4 года 6 мес и
   4 года 9 мес соответственно).
   Во всех случаях инициаторами проведения соответствующей терапии были родители.
   У больных с ДА(ИП) на фоне предшествующего относительно нормального психического развития в периоде 1–3 года жизни наблюдалось кататоно-регрессивное состояние, по миновании которого формировалось дефектное состояние типа детского аутизма. Больные были отрешены, неспособны к общению, формированию коммуникативной речи, навыков. Игра носила стереотипный протопатический характер. Наблюдались отчетливые нарушения в эмоциональном, когнитивном, инстинктивном развитии.
   Аутистическое состояние при СА формировалось с 1-го года жизни. Имели место отрешенность, ограниченность, бедность общения. Невербальная коммуникация была этим детям практически недоступна, мимические и жестикуляторные реакции резко обеднены. Эмоциональная сфера несла в себе черты анестетичности и гиперестетичности. Для этих детей были характерны стереотипные интересы. Тонкая моторика развивалась с заметным отставанием. Отмечались заместительные привычные действия в виде кручения волос, одежды. Игровая деятельность была мало связана с конкретной реальностью. Наблюдалась правильная и эгоцентрическая речь, речь штампами. Сохранялась способность к умственному развитию.
   Методы обследования и оценки состояния больных:
   • двукратная (до и через 3 мес после курса терапии) оценка состояния клинико-психопатологическим методом,
   • оценка по шкале общего клинического впечатления (CGI – Clinical Global Impression).
   • стандартизованная оценка уровня развития по разным сферам психической деятельности и выраженности позитивной психопатологической симптоматики по специально разработанной авторами шкале.   

Результаты
   Эффект терапии считали положительным – (+) эффект – в тех случаях, когда оценка по шкале общего клинического впечатления (CGI – Clinical Global Impression) равнялась 1 баллу (максимальное улучшение) и 2 баллам (умеренное улучшение). Оценка в 3 балла (минимальное улучшение) и 4 балла (без изменений) определялась как отсутствие эффекта терапии – (0) эффект.
   Различия в соотношении (+) и (0) эффектов терапии в зависимости от клинических форм заболевания статистически достоверны (c²=7,9 при p<0,005). В группе СА (+) эффект терапии отмечался в 1,7 раза чаще, чем отсутствие эффекта, в то время как в группе ИП в 8 раз чаще встречался (0) эффект, чем (+) эффект. В группе СА (+) эффект имел место в 63% случаев, при ИП – у 10% больных.
   Анализ полученных данных показал взаимосвязь эффективности терапии с клиническими формами заболевания. Впервые установлена зависимость эффекта терапии от клинической формы ДА, глубины аутистических расстройств. В связи с терапией не обнаружено утяжеления состояния у больных обеих групп (ИП и СА). Максимальное улучшение наблюдалось только у больных СА (37,5%). Отсутствие изменений в состоянии было характерно только для группы ИП (32%). Доля больных с (+) эффектом в группе СА было в 6 раз выше таковой в группе ИП. Соответствующие данные представлены в табл. 2.
  

В настоящей работе, помимо оценки состояния по шкале CGI, была проведена количественная оценка уровня развития когнитивных функций и коммуникативных навыков. В группе когнитивных функций оценивался уровень развития 4 сфер: тонкой моторики (возможные оценки – от 0 до 4 баллов), экспрессивной речи (0–6 баллов), импрессивной речи (0–4 балла), запаса знаний (0–4 балла). (Максимальная суммарная оценка по когнитивным функциям – 18 баллов.) В группе коммуникативных навыков оценивался уровень развития 3 сфер: ориентировочных реакций (глазная реакция + прислушивание) – (0–5 баллов), общение (0–2 балла), эмоциональная сфера (0–3 балла). (Максимальная суммарная оценка по коммуникативным навыкам – 10 баллов). Помимо оценки приведенных показателей в абсолютных значениях по каждому из них и по когнитивным функциям в целом была определена выраженность динамики – в % от исходного (табл. 3 и 4).
  

Полученные результаты свидетельствуют о том, что в обеих группах больных (ИП и СА) отмечалось статистически достоверное (оценка по критерию t Стьюдента, p<0,05) улучшение по каждой из сфер в отдельности и по группе когнитивных функций в целом. Выраженность динамики значительно (в 2–3 раза) преобладала в группе СА по сравнению с ИП. Максимальные различия в выраженности улучшения между группами СА и ИП были получены по признаку "запас знаний" – на 35 и 8% соответственно. Экспрессивная и импрессивная речь у больных СА улучшилась на 33 и 38% соответственно, а у больных ИП – лишь на 13 и 12% соответственно. Таким образом, можно заключить, что выраженность улучшения когнитивных функций коррелирует с клинической формой заболевания, значительно преобладая при СА (35%) по сравнению с ИП (13%).
   В группе коммуникативных навыков имело место статистически достоверное улучшение в каждой из сфер (оценка по критерию t Стьюдента, p<0,05). По всем показателям улучшение было выраженным (23–33%). При этом не было выявлено различий между СА и ИП в степени улучшения по каждой из сфер и по группе коммуникативных навыков в целом.