Информация предназначена только для профессионалов в области здравоохранения.
Вы можете зайти как пользователь социальных сетей
ННЦ наркологии Минздрава РФ, Москва
Лечение алкогольной зависимости остается одной из самых актуальных проблем наркологии. Его важным принципом является дифференцированное применение психофармакотерапии с учетом всего спектра психопатологических расстройств [1, 2]. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) – стержневое расстройство синдрома зависимости. Изучение механизмов патологического влечения к алкоголю показало ведущую роль катехоламиновой системы как биологической основы алкогольной зависимости [3]. Нормализация катехоламиновой нейромедиации приводит к дезактуализации ПВА, сглаживанию аффективных нарушений, стабилизации поведения больных. В настоящее время появились данные о возможности регуляции метаболизма катехоламинов посредством воздействия на серотониновую нейромедиацию [1, 4]. Важно при этом подчеркнуть, что если совсем недавно антидепрессанты использовались только при лечении депрессивных расстройств, развившихся в клинике алкогольной зависимости, то сегодня серотонинергические антидепрессанты применяются как средства, купирующие ПВА (anticraving), в том числе и у больных без признаков депрессивных расстройств. Это обстоятельство свидетельствует об актуальности и важности разработки нового направления патогенетической терапии алкогольной зависимости – использования антидепрессантов как средств, подавляющих ПВА. Циталопрам относится к группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Он является представителем группы антидепрессантов со сбалансированным механизмом действия, т.е. его седативный и стимулирующий эффекты практически уравновешивают друг друга. Циталопрам хорошо зарекомендовал себя в психиатрической практике при лечении тревожных состояний, панических расстройств, атипичных депрессий, сопровождающихся дисфорическими явлениями [5]. Следует отдельно отметить, что у циталопрама не обнаружено холинолитических и кардиотоксических побочных эффектов, что расширяет спектр его применения. Препарат отличается малым потенциалом взаимодействия с другими лекарственными средствами. В связи с вышесказанным целью данного исследования явилось изучение эффективности циталопрама при терапии ПВА, аффективных расстройств, связанных с алкогольной зависимостью.
Материал и методы исследования В открытое контролируемое исследование было включено 30 мужчин с алкогольной зависимостью средней стадии, проходивших стационарный курс лечения в отделении клинической психофармакологии ННЦ наркологии Минздрава РФ. Возраст пациентов варьировал от 22 до 62 лет, средний возраст составил 45±7,8 года. Длительность алкогольной зависимости – от 5 до 25 лет. Клинические проявления заболевания характеризовались сформированным ПВА, алкогольным абстинентным синдромом, постоянной или псевдозапойной формой пьянства, симптомом утраты количественного контроля, повышенной толерантностью к алкоголю. Алкогольный абстинентный синдром включал в себя сочетание соматовегетативных и психопатологических расстройств. У 20 пациентов в структуре психопатологических расстройств абстинентного синдрома, ПВА превалировали: подавленное настроение, пассивность, медлительность, вялость, раздражительность, дисфория, внутренняя напряженность, нарушения сна в сочетании с тревогой. Помимо этого, отмечены фиксация на жизненных невзгодах и понесенных обидах, пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего, нежелание чем-либо заниматься, ощущение внутреннего дискомфорта, чувство угнетенности. У 10 больных не выявлено депрессивных проявлений (или они были незначительно выражены) ни в структуре абстинентного синдрома, ни при актуализации ПВА. В картине обострения ПВА преобладали поведенческие и идеаторные компоненты. У всех больных в структуре абстинентного синдрома отмечены гипергидроз, жажда, тремор, диспепсические нарушения, колебания артериального давления, тахикардия, слабость, разбитость. Степень его выраженности расценивали как легкую у 20 больных, средней тяжести – у 10 больных. Изменения личности проявлялись, в основном, заострением преморбидных особенностей, среди которых преобладали черты неустойчивости, синтонности, астеничности; реже встречались черты шизоидности, истеровозбудимости, эпилептоидности. Практически во всех случаях отмечены неблагоприятные социальные последствия заболевания: нарушение семейных отношений, неприятности на работе, снижение профессиональной квалификации. У большинства (25 пациентов) темп прогредиентности заболевания был квалифицирован как средний; у 90% (27 больных) отмечена периодическая форма злоупотребления, у 10% (3 больных) – постоянная на фоне высокой толерантности. Первично госпитализированные больные составляли 70% (21 пациент); повторно госпитализированные – 30% (9 больных). Из исследования исключали больных с острыми психотическими расстройствами, высоким суицидальным риском, хроническими соматическими заболеваниями в стадии обострения; получавших лечение в течение 30 дней, предшествующих включению в исследование, антидепрессантами, антиконвульсантами, нейролептиками, транквилизаторами; принимавших участие в исследованиях в течение 3 предшествующих месяцев.
Методы Основными методами исследования являлись клинико-психопатологический, статистический. При оценке спектра терапевтической эффективности препарата использовали специально разработанные в отделении клинической психофармакологии шкалы оценки психопатологических и соматовегетативных проявлений в алкогольном абстинентном синдроме, постабстинентном состоянии, шкалу Гамильтона для оценки депрессии, шкалу общего клинического впечатления. Клиническое исследование препаратов проводили с использованием специально разработанного "Протокола", максимально отвечающего международным требованиям GCP. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием компьютерной программы Microsoft Excel 2000. В связи с поставленными задачами проводили внутригрупповое сравнение. Проверяли достоверность изменения ПВА, выраженность аффективных и поведенческих расстройств под влиянием циталопрама. Критерием достоверности считали достижение уровня pЈ0,05 и меньше. Количественные показатели сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента. Исследование проводили в три этапа. Первый этап – купирование аффективных расстройств в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Применение циталопрама начинали с первого дня отказа от алкоголя. Терапевтическая доза – 20–40 мг в день. Лечение было комплексным: дезинтоксикационные мероприятия, общеукрепляющее и симптоматическое лечение. При выраженных расстройствах сна дополнительно, в течение 2–3 дней, пациенты получили феназепам – 1–2 мг на ночь. Длительность первого этапа составляла до 10 дней. Второй этап – лечение аффективных расстройств в постабстинентном состоянии и на этапе формирования ремиссии. Циталопрам являлся единственным психотропным средством в комплексной терапии. Терапевтическая доза – 20–40 мг в день. Длительность второго этапа составляла до 2 мес. Со всеми больными на первом и втором этапах проводили рациональную психотерапию алкогольной зависимости. Третий этап – катамнестическое наблюдение за больными с целью оценки эффективности профилактики ранних рецидивов без медикаментозной терапии. Длительность третьего этапа исследования – до 3 мес. Обследование больных осуществляли в день поступления (0-й день), в дальнейшем – на 3, 7, 14, 21, 30, 45, 60, 90-й дни терапии.
Результаты исследования При анализе результатов применения циталопрама у 30 больных с алкогольной зависимостью выявлено, что препарат обладает достаточно выраженным воздействием на ПВА. У больных с преобладанием аффективных проявлений в структуре абстинентного синдрома циталопрам начинал действовать уже с первых дней приема. Об этом свидетельствовала следующая динамика. На 3-й день лечения у больных значительно уменьшалась тревога, стабилизировался фон настроения; одновременно снижалась интенсивность ПВА (табл. 1). Дисфорическая симптоматика и раздражительность редуцировались несколько медленнее – к 5–6-му дню терапии.
Несколько иными оказались результаты применения циталопрама у пациентов с преобладанием поведенческих и идеаторных расстройств в структуре ПВА. Видимое терапевтическое действие на ПВА препарат проявлял к 4–7-му дню терапии. Быстрее купировалась интенсивность его идеаторного компонента. Влияние циталопрама на поведенческую сферу происходило медленнее: на 10–14-й день уменьшались такие нарушения, как несобранность, непоседливость, стремление уклониться от лечения, недовольство режимом отделения, желание ускорить выписку из больницы. С 5–6-го дня лечения у пациентов исчезали сновидения с алкогольной тематикой. Седативный и снотворный эффекты препарата можно оценить как слабо выраженные. Сон у больных при лечении циталопрамом обычно восстанавливался лишь к 7–8-му дню терапии. В то же время при сочетании инсомнических и тревожных расстройств по мере снижения интенсивности тревоги сон нормализовался к 4–5-му дню терапии. При значительных пресомнических и интрасомнических расстройствах (7 клинических случаев) назначали небольшие дозы бензодиазепинов. Влияние циталопрама на соматовегетативную симптоматику в рамках абстинентного синдрома можно оценить как положительное, но слабо выраженное (табл. 2). Более высокая терапевтическая активность наблюдалась при купировании таких симптомов, как колебания артериального давления, тошнота, жажда. У больных на 2–3-й дни лечения заметно улучшалось физическое состояние, исчезали слабость, вялость, истощаемость и пассивность.
У пациентов в постабстинентном периоде, начиная с 10–12-го дня терапии, наблюдали значительную стабилизацию состояния; влечение к алкоголю дезактуализировалось; тревога редуцировалась, фон настроения стойко выравнивался.
Результаты исследования показали, что на данной выборке больных циталопрам обладает достаточно выраженным антидепрессивным действием. К 7-му дню терапии у больных отмечено снижение общего числа по шкале Гамильтона на 65% по сравнению с исходным, а к 21-му дню депрессивные расстройства полностью исчезали (рис. 1). Использование шкалы общего клинического впечатления позволило подтвердить значительный терапевтический эффект циталопрама, который квалифицировался как значительное улучшение в рамках его купирующего действия на ПВА и антидепрессивного действия (рис. 2). Высокая терапевтическая эффективность циталопрама в отношении ПВА, отсутствие угнетающего эффекта на когнитивные и психомоторные функции способствовали более быстрому включению пациентов в психотерапевтический процесс, повышали мотивацию больных на лечение и отказ от алкоголя.
Осложнений при назначении циталопрама не наблюдали; прекращение его приема не сопровождалось развитием синдрома отмены. По данным самоотчетов больных, в 2 случаях в конце второго этапа исследования наблюдали побочный эффект – задержка эякуляции. При прекращении приема препарата пациенты не предъявляли жалоб на сексуальные нарушения. На фоне приема циталопрама не было отмечено усиления ПВА, нарастания тревоги, дисфорической симптоматики. По данным катамнестического наблюдения в течение 3 мес (12 нед) рецидивов не наблюдали.
Обсуждение Проведенное клиническое исследование позволило сделать следующие выводы. Циталопрам оказался эффективным препаратом при лечении больных с алкогольной зависимостью. Выявлена его эффективность не только при терапии депрессивных проявлений в структуре алкогольного абстинентного синдрома и ПВА, но и при купировании ПВА с преобладанием поведенческого и идеаторного компонентов. Таким образом, циталопрам непосредственно влияет на ПВА, в том числе и у больных без депрессивных расстройств. При алкогольном абстинентном синдроме выявлена его достаточная терапевтическая эффективность по отношению к таким психопатологическим проявлениям, как сниженное настроение и тревожность. Влияние на дисфорическую симптоматику можно оценить как умеренно выраженное. Вегетостабилизирующее действие выражено слабо и проявляется на 3–4-й день его применения. Седативный и снотворный эффекты препарата также слабо выражены. Лучше снотворный эффект препарата проявлялся при сочетании инсомнических и тревожных расстройств, когда по мере снижения интенсивности тревоги восстанавливался и сон. Отдельно следует отметить, что циталопрам достаточно хорошо и быстро купировал адинамический компонент депрессивных расстройств и проявления астенодепрессивного симптомокомплекса. При этом на всем протяжении приема препарата не отмечено ни чрезмерной стимуляции, ни актуализации ПВА, ни нарастания тревоги, ни оживления дисфорической симптоматики. К положительным свойствам препарата следует также отнести отсутствие угнетения когнитивных и психомоторных функций, осложнений при приеме. Хорошая переносимость циталопрама высоко значима при длительном его применении и проведении поддерживающей терапии. Полученные результаты имеют большое значение для лечения больных с алкогольной зависимостью и позволяют рекомендовать включение циталопрама как достаточно эффективного и безопасного антидепрессанта в комплексные терапевтические программы.
Список исп. литературыСкрыть список