Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2003

Среди психических расстройств в дерматологической практике значительное место занимает аффективная патология. Депрессии наблюдаются у 1/3 (32%) больных кожно-венерологических диспансеров [1]. В целом ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные, реализующиеся на симптоматологическом уровне, коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы (гипергидроз и др.) могут выступать либо как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, либо как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами “старения” кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок).
   Такие формы депрессии, как дистимия и рекуррентное депрессивное расстройство, не обнаруживают явных взаимосвязей с дебютом и ремиссией дерматоза. Соответственно проявления психической и дерматологической патологии в этих случаях перекрываются чаще всего лишь по случайному признаку (совпадают во времени). Однако даже незначительно выраженная депрессия существенно утяжеляет течение кожного заболевания, продлевает сроки пребывания больных в стационаре, негативно влияет на качество жизни.
   Депрессии являются одним из факторов хронификации зудящих дерматозов [2]. Выявляемые у 55–80% больных атопическим дерматитом депрессии понижают порог зуда и приводят к запуску цикла зуд–расчесывание [3]. Соответственно усиливаются объективные и субъективные проявления кожного заболевания, нарушается привычный образ жизни пациента, ограничиваются возможности его профессиональной деятельности. Коморбидность с аффективными расстройствами сокращает длительность ремиссий у 40% пациентов с кожными заболеваниями [4]. Хронические дерматозы с преимущественным поражением открытых участков кожи зачастую сопровождаются непсихотическими аффективными расстройствами в виде психогенных, в том числе и нозогенных, депрессий [5, 6]. Лечение подобных расстройств традиционными дерматологическими методами представляет значительные трудности и требует комплексного подхода [7].
   Современная стратегия терапии депрессий в дерматологической клинике предусматривает сочетанное применение соматотропных (антигистаминные препараты, витамины, кортикостероиды) и психотропных средств. Препаратами первого выбора являются современные антидепрессанты, широко используемые в общемедицинской практике и позволяющие адекватно купировать аффективную симптоматику без существенных побочных эффектов (прежде всего свойственных трициклическим антидепрессантам кожных аллергических реакций и явлений поведенческой токсичности) и неблагоприятных интеракций с дерматологическими средствами [8].
   С целью оптимизации терапии данного контингента больных проведено исследование эффективности и безопасности антидепрессанта из группы ОИМАО-А пиразидола в комплексной терапии депрессий при хронических дерматозах с локализацией на открытых участках кожи. Выбор этого антидепрессанта обусловлен данными о его клинической эффективности при лечении непсихотических депресссий у дерматологических пациентов [1], а также у других пациентов психосоматического профиля, включая тяжелую кардиологическую патологию [9].   

Материалы и методы
   Изученную выборку формировали из больных, госпитализированных в клинику кафедры кожных и венерических болезней (зав. – проф. О.Л.Иванов) ММА им. И.М.Сеченова и обследованных сотрудниками кафедры психиатрии и психосоматики ФППО (зав. – акад. РАМН А.Б.Смулевич) ММА им. И.М.Сеченова. В исследование включали пациентов с психогенными депрессиями: клинически выраженными острыми и пролонгированными депрессивными реакциями [не менее 16 баллов по шкале Гамильтона – HDRS-21 и не менее 11 баллов по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS)] и хроническими дерматозами с локализацией на лице и волосистой части головы: розацеа, экзема, себорейный дерматит, псориаз. Основную выборку составили 30 пациентов среднего возраста (6 мужчин, 24 женщины), которым назначали пиразидол. Контрольную выборку, сопоставимую с основной по клинико-демографическим характеристикам, составили 23 пациента, не получавших терапии антидепрессантами.
   Исключали больных с манифестным приступом шизофрении или бредового психоза, сопутствующим органическим заболеванием ЦНС, злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелыми соматическими заболеваниями.
   В основной выборке эффективность пиразидола оценивали снижением суммы баллов по шкале Гамильтона более чем на 50% в сравнении с исходными значениями и ниже 8 баллов по подшкалам Госпитальной шкалы тревоги и депрессии. Регистрировали также клинические признаки редукции аффективных расстройств. Безопасность изучаемого препарата оценивали по числу побочных явлений. При этом учитывали данные дерматологического обследования, включавшего регистрацию распространенности и выраженности воспалительных изменений кожного процесса с помощью показателей индекса клинических симптомов (ИКС) ^{ИКС включает 8 основных показателей: эритему, отечность, везикуляцию, мокнутие, инфильтрацию, корки, шелушение, трещины. Каждый показатель оценивается от 0 (отсутствие симптома) до 3 (резко выраженный симптом) баллов. Баллы всех показателей суммируются. Максимальный ИКС составляет 24 балла.}

. Применяли также опросник, определяющий дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) ^{ДИКЖ состоит из 10 пунктов. Оценочные показатели ДИКЖ: от 0 до 3 баллов, максимальная сумма баллов – 30 (качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов).}.
   Все пациенты получали традиционную дерматологическую терапию (антигистаминные препараты, сорбенты, витаминотерапия; местное мазевое лечение и физиотерапевтические процедуры). Пациентам основной выборки назначали пиразидол в течение 28 дней по следующей схеме: начальная суточная доза – 25 мг, средняя суточная доза – 100 мг в 2 суточных приема.
   Основную выборку составили пациенты (17 наблюдений) с нозогенными депрессиями преимущественно легкой и средней тяжести, обусловленными психотравмирующим влиянием кожной патологии, а также пациенты (13 наблюдений) с психогенными депрессиями, обусловленными иными стрессогенными влияниями (утрата или болезнь близких, неблагоприятная ситуация на работе и др.).

Нозогенные депрессии развивались вслед за острым дебютом псориаза (9 наблюдений), для которого характерны остро возникающие обильные, ярко-красные, отечные, выступающие над уровнем кожи высыпания (“обезображивающие внешний вид кожные высыпания” – S.Jowett, T.Ryan, 1985). Формированию нозогенных депрессий с подавленностью, угнетенностью, чувством собственной неполноценности, ущербности способствовали также приводящие к косметическим дефектам выраженные проявления себорейного дерматита (4 наблюдения) и розацеа (4 наблюдения). В картине нозогенных депрессий у пациентов с сенситивными и тревожно-мнительными преморбидными чертами признаки телесного страдания сопровождались обостренно-болезненным восприятием изъяна внешности, совпадающим с негативной самооценкой и склонностью к формированию сенситивных идей отношения. Эритематозно-бляшечные высыпания, мокнутия, чешуйки, ссыпающиеся с поверхности очагов поражения кожи, резкие мазевые запахи субъективно расценивались не только как собственное “уродство”, но и как дефект, неприятный для окружающих. Пациенты испытывали выраженный дискомфорт в обществе, избегали рукопожатий, ловили “брезгливые” взгляды.
   Психическая травма при другом типе психогений (реактивные депрессии) воздействовала как на формирование реактивной депрессии, так и непосредственно предшествовала манифестации дерматоза. При этом аффективные проявления редуцировались параллельно становлению ремиссии кожного заболевания. Такие психогенные депрессии нередко предваряли дебют или рецидивы экземы (7 наблюдений) и розацеа (6 наблюдений) у больных с преобладанием демонстративных личностных черт, реактивной лабильностью и повышенной чувствительностью к негативным внешнесредовым воздействиям. Симптомы депрессивной гиперестезии (тоска, тревога, раздражительность, мысли о бесперспективности, инсомния [10]) в сочетании с проявлениями кожного заболевания (эритема, шелушение, мокнутие) и массивными соматовегетативными нарушениями (ощущения жара, зуда, жжения, покалывания, легкой болезненности, напряжения, стягивания кожи как в области высыпаний, так и на непораженных участках кожного покрова) существенно ограничивали возможности профессиональной деятельности и социальной активности пациентов.   

Результаты
   Полный курс терапии пиразидолом завершили 28 пациентов. В связи с ухудшением состояния 2 больных выбыли из исследования (у 1 пациентки с псориазом на 3-й день терапии появилось жжение на непораженных участках кожного покрова, у 1 пациента с себорейным дерматитом на 5-й день терапии – жжение и возникновение эритемы на коже в местах поражения). Эти явления полностью регрессировали при отмене препарата. В ходе исследования у 3 пациентов отмечена инсомния, у 2 – умеренно выраженная сухость во рту, которые редуцировались при коррекции схемы терапии и не потребовали отмены препарата.
   В целом препарат хорошо переносился пациентами, при совместном назначении пиразидола и дерматологических средств у большинства больных клинически значимых признаков неблагоприятных лекарственных взаимодействий не наблюдали.
   Динамика общей суммы баллов по шкалам HDRS-21 и HADS в процессе терапии пиразидолом представлена на рис. 1.

Редукция показателей отчетливо проявлялась уже к исходу 1-й недели терапии и становилась наиболее выраженной к моменту окончания терапии (у большинства больных сумма баллов падала до значений ниже граничных). Клинически это проявлялось повышением общего фона настроения, снижением тревоги, постепенной дезактуализацией стрессогенных переживаний, связанных как с психотравмирующим влиянием дерматоза, так и с другими факторами.
   В основной выборке у пациентов отмечена также положительная динамика со стороны кожного процесса, что проявлялось прежде всего в виде активной редукции воспалительных и соматовегетативных проявлений. Достаточно быстрому регрессу подвергались гиперемия, отечность и везикуляция; более медленному – шелушение и инфильтрация в очагах поражения.
   При комбинированной терапии, включающей пиразидол, динамика среднего балла по шкале ИКС представлена на рис. 2.

ИКС у больных розацеа до начала лечения составил 8,5 балла (в основном за счет показателей выраженности эритемы, отечности, инфильтрации, соматовегетативных проявлений) и в результате лечения снизился до 1 балла. У пациентов с экземой – с 12 баллов (в основном за счет показателей эритемы, отечности, везикуляции, инфильтрации, зуда) до 2 баллов. У пациентов с себорейным дерматитом – с 5 баллов (в основном за счет показателей шелушения, эритемы, соматовегетативных проявлений) до 1 балла. При псориазе – с 16 баллов (за счет показателей эритемы, инфильтрации, шелушения, соматовегетативных проявлений) до 4 баллов соответственно.
   В контрольной выборке на фоне традиционного дерматологического лечения также отмечена положительная динамика кожного статуса (средний балл по шкале ИКС составил 10,1 до и 3,2 после лечения), в целом сопоставимая с показателями в основной выборке, где средний ИКС составил 10,3 и 2 соответственно. Однако по сравнению с основной у пациентов контрольной выборки медленнее регрессировали клинические проявления заболевания, а соматовегетативные проявления у 65% пациентов редуцировались лишь к концу курса дерматологического лечения, сохраняясь у 35% больных и после выписки из стационара.
   Более отчетливые различия регистрировали по шкале ДИКЖ (рис. 3): средний ДИКЖ у пациентов основной группы составил 15,7 до и 2,5 балла после лечения, тогда как у пациентов контрольной группы – 16,5 и 7,7 балла соответственно.
  

По-видимому, незначительная разница в показателях динамики кожного статуса, регистрируемого по шкале ИКС в пользу пациентов основной выборки, обусловлена воздействием пиразидола преимущественно на соматовегетативные проявления кожного заболевания, протекающего с коморбидной реактивной депрессией. В то время как анализ динамики баллов по шкале ДИКЖ, учитывающей в основном показатели социальной активности пациента, выявляет явные преимущества использования антидепрессанта.

Заключение
   Полученные данные о терапевтической эффективности и побочных явлениях пиразидола при реактивных депрессиях, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи (на выборке больных с розацеа, экземой, себорейным дерматитом, псориазом), свидетельствуют о достаточно высокой активности препарата и редкости осложнений психофармакотерапии. Пиразидол в большинстве случаев хорошо переносится больными и не вступает в клинически значимые взаимодействия с основными дерматологическими медикаментозными средствами. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения пиразидола в лечении реактивных депрессий, коморбидных хроническим дерматозам с преимущественным поражением открытых участков кожи, что в значительной степени повышает эффективность лечения этой категории дерматологических больных.