Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013

Резюме. Ипохондрическая симптоматика является частым проявлением депрессий позднего возраста. По данным литературы, тематика ипохондрии при депрессиях позднего возраста представлена достаточно полиморфным спектром психопатологических переживаний. Целью данного исследования являлось определение наличия и степени квалификационного значения темы ипохондрии при поздних депрессиях. Для решения данной задачи выборка из 220 больных с ипохондрическими поздними депрессиями была разделена по тематике ипохондрических переживаний на 15 групп различной численности. Сравнение полученных групп по клинико-анамнестическим данным выявило достоверные отличия между поздними депрессиями с разными темами ипохондрии по ряду признаков: возрасту больных, длительности заболевания, тяжести депрессии, типу течения аффективного расстройства, нозологическому происхождению депрессии и ведущему депрессивному синдрому. Полученные результаты доказывают взаимосвязь содержания ипохондрии у больных с поздними депрессиями и с клиническими особенностями самого депрессивного расстройства.
Ключевые слова: депрессии, пожилой возраст, поздние депрессии, ипохондрические симптомы поздних депрессий, фабула ипохондрии.


Relationship of hypochondria subjects with clinical features of the old age depressions

N.N.Ivanets, M.A.Kinkulkina, T.I.Avdeeva
Department of Psychiatry and Addiction; I.M.Sechenov’s First Moscow State Medical University

Summary. Hypochondriacal symptoms is a frequent manifestation of late life depression. According to the literature, the subject of hypochondria in geriatric depression provided sufficiently polymorphic spectrum of psychopathological experiences. The aim of this study was to determine the presence and extent of qualification values theme in late-life depression hypochondria. To solve this problem a sample of 220 patients with late-life depression hypochondriac was divided by category hypochondriacal experiences into
15 groups of different sizes. Comparison of the groups on clinical and anamnestic data revealed significant differences between late-life depression with different themes of hypochondria on several grounds: the patient's age, duration of disease, severity of depression, the flow type of affective disorder, depression and nosology origin leading depressive syndrome. The results demonstrate the relationship hypochondria content in patients with late-life depression and with clinical features of the depressive disorder.
Key words: depression, older age, recent depression, hypochondriacal symptoms of late-life depression, hypochondria content.

Введение
Депрессии позднего возраста являются широко распространенным психическим расстройством, сложным для диагностики и терапии [1, 2]. Одним из типичных симптомов поздних депрессий является ипохондрия. Ипохондрическая симптоматика выявляется более чем у 40% больных с депрессиями позднего возраста [2–5].
Часть авторов не относят депрессивно-ипохондрический синдром к возрастно-специфичным, либо квалифицируют ипохондрию как независимый психопатологический симптом, не входящий в структуру типичных аффективных синдромов [1, 6–12].
Связь тематики и тяжести ипохондрии с клинико-анамнестическими особенностями депрессий молодого возраста изучалась многими авторами. В ряде исследований показано влияние нозологии психического расстройства, преобладающего регистра психопатологической симптоматики, объективного соматического состояния на тему и тяжесть ипохондрии при поздних депрессиях. Закономерности формирования и клинико-терапевтическое значение темы ипохондрии при поздних депрессиях изучены хуже [1–5, 7, 11, 12].
Результаты существующих исследований оставили открытыми ряд вопросов, связанных с наличием и характером клинически значимых отличий между поздними депрессиями с ипохондрической симптоматикой у больных с различными темами ипохондрии. Выявление и описание характера данных отличий, оценки их прогностической значимости имеют важное значение для повышения качества диагностики и дифференцированного подбора психофармакотерапии больным с ипохондрическими поздними депрессиями.
Целью данного исследования являлось изучение тематики ипохондрических переживаний при поздних депрессиях, определение частоты встречаемости различных тем ипохондрии и выявление признаков, отличающих больных с разной тематикой ипохондрии.

Материалы и методы исследования
В исследование были включены 220 больных (женщины) в возрасте от 50 до 80 лет (средний возраст 60,3±8,6 года), поступивших на лечение в Клинику психиатрии им. С.С.Корсакова и УКБ №3 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова с депрессиями различного генеза и ипохондрической симптоматикой. В качестве группы сравнения в исследование были включены 56 больных с поздними депрессиями без ипохондрической симптоматики (женщины, средний возраст 61,6±7,3 года). При квалификации по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) заболевания в обеих группах соответствовали следующим разделам: биполярное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F31.3-F31.5); рекуррентное аффективное расстройство, депрессивный синдром (F33.1-F33.3); депрессивный эпизод (F32.1-F32.3); дистимия (F34.1); органическое аффективное расстройство (F06.3) и хроническое бредовое расстройство (F22.8) в случае преобладания депрессивной симптоматики над психотической.
В исследование не включались: больные с деменцией умеренной и тяжелой степени, больные наркоманией и алкоголизмом, больные с психотическими формами шизофрении или психическим дефектом эндогенного типа, больные с острыми галлюцинаторно-бредовыми психозами и острой соматической патологией.
Все больные были обследованы соматически и неврологически, применялись нейропсихологическое обследование, нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томография головного мозга). Для оценки состояния больных использовались клинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери–Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала оценки когнитивных функций (MMSE); гериатрическая шкала депрессий с 15 пунктами (GDS-15) [4, 13, 14].
Обработка результатов проводилась с использованием стандартных методов статистического анализа, рекомендованных для медико-биологических исследований [15].
На основе клинико-психопатологического обследования ипохондрическая симптоматика была классифицирована по основной тематике. Все больные были разделены на группы в соответствии с преобладающей темой ипохондрических переживаний. Проводился сравнительный анализ полученных групп между собой по основным клинико-демографическим показателям, а также сравнение клинико-психопатологических особенностей больных с разной тематикой ипохондрии с поздними депрессиями без ипохондрических симптомов. На основе полученных данных определялись синдромальное и нозологическое происхождение выделенных групп, прогноз дальнейшего течения заболевания.
Основные клинико-демографические характеристики больных, включенных в исследование, представлены в табл. 1.



Результаты исследования и обсуждение
Ипохондрические переживания у больных с поздними депрессиями отличались значительным разнообразием тематики. Особенностями поздних депрессий с ипохондрической симптоматикой являлись полиморфность и синдромальная незавершенность, нередкое привнесение симптомов неаффективного характера. У одной больной могли отмечаться отрывочные идеи обсессивного и бредового уровня с незавершенностью ипохондрической концепции. Одновременно с ипохондрией больные могли высказывать персекуторные идеи («малого размаха»), сверхценные и бредовые концепции оздоровления, социальных преобразований. Бред наступления «конца света» излагался на фоне благодушного настроения. Депрессивная псевдодеменция («память пропала полностью») сопровождалась избирательной гипермнезией подробностей своей жизни для «обоснования» идей с типичной депрессивной тематикой. При сохранности интеллекта, непсихотическом регистре симптоматики и наличии частичной критики больные нередко полностью игнорировали грубые противоречия внутри ипохондрических концепций и между ипохондрией и другой психопатологической продукцией.
Описанный полиморфизм клинической картины создавал затруднения в дальнейшем анализе психопатологической симптоматики. Для классификации больных по группам с разными темами ипохондрии из всех существующих выбиралась одна, наиболее стойкая и актуальная ипохондрическая концепция по главной направленности идей на орган или систему органов.
Результаты представлены в табл. 2. В порядке убывания перечислены наиболее частые ипохондрические концепции, выявленные у больных с поздними депрессиями.



К ним относятся: страхи наличия неизвестного «недиагностированного» заболевания, болезней желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), инфаркта миокарда (ИМ) и других болезней сердца, неврологических заболеваний. На пятом месте (из пятнадцати) находится типичный для поздних депрессий страх развития «слабоумия». Данная тематика ипохондрии практически не встречается при депрессиях молодого возраста; по мере старения больных в психопатологической структуре депрессий появляются и усиливаются симптомы «депрессивной псевдодеменции». Снижение когнитивных функций на фоне депрессии выявляется при объективном обследовании, но более тягостным для больных становится субъективное ощущение «полной потери памяти и внимания», вызванное своеобразием восприятия депрессивной идеаторной заторможенности в пожилом возрасте. Выявление объективных признаков мнестико-интеллектуального снижения при нейропсихологическом обследовании вызывает паническое усиление ипохондрического переживания «слабоумия». После купирования депрессии у большинства больных когнитивные функции восстанавливаются, и ипохондрия «слабоумия» дезактуализируется.
Далее в табл. 2 перечислены достаточно распространенные во всех возрастных группах ипохондрические страхи «внезапной смерти», онкологических заболеваний (канцерофобия), полиморфные фобии, связанные с сосудистой патологией (кроме гипертонической болезни – ГБ): «спазмы», «вегетососудистая дистония», «склероз».
Выявлены страхи развития психических заболеваний (кроме деменции): «сумасшествия», «психоза», часто высказываемые больными в форме малодифференцированных опасений «сойти с ума», «съехать крышей», «потерять контроль над собой». Наиболее часто подобные страхи встречаются при шизофрении. С учетом того, что больные шизофренией не включались в исследование, страхи «сумасшествия» в обследованной группе больных с поздними депрессиями, вероятно, имели аффективное происхождение и встречались преимущественно при тяжелых депрессиях с сильной тревогой, тревожным возбуждением, ажитацией, нередко на фоне легкой органической дисфункции головного мозга. Такая клиническая картина является одной из типичных при поздних депрессиях.
Следующие темы ипохондрии встречались при поздних депрессиях реже и представлены малыми группами больных (менее 10). Это страхи отдельных болезней и их осложнений: ГБ, сахарного диабета (СД), инсульта, страх «задохнуться» (без конкретизации причин), опасение «заражения инфекциями» и страх лекарственной зависимости («подсесть на таблетки») по отношению к любым лекарствам.
Затем группы больных с разной преобладающей тематикой ипохондрии сравнивались между собой по нескольким параметрам: среднему возрасту больных, средней продолжительности аффективного заболевания и средней тяжести депрессии. Проводилось сравнение по данным признакам и с аналогичной выборкой больных с поздними депрессиями без ипохондрической симптоматики.
На рис. 1 представлены данные по возрастному распределению разных тем ипохондрии при поздних депрессиях. В приведенных результатах можно отметить, что канцерофобия, страхи развития СД, неврологических заболеваний несосудистого генеза (болезни Паркинсона, рассеянного склероза) и страх «сойти с ума» достоверно чаще встречаются при депрессиях периода ранней инволюции (у больных 50–55 лет).Такая возрастная специфика представляется достаточно логичной – в периоде «вступления» в пожилой возраст на фоне депрессивного настроения закономерно возникают страхи «болезней старости»: онкологических заболеваний, СД, нейродегенеративных процессов. Страх «психоза» отражает растущий с возрастом уровень тревоги. К относительно «ранневозрастным» фобиям относится и страх развития слабоумия (типичен для депрессий у больных до 60 лет). Вероятно, начиная с возрастного периода 55–60 лет, депрессии сопровождаются отчетливыми симптомами когнитивных нарушений, больные осознают, что они «могут потерять гораздо больше», внимание патологически фиксируется на функционировании памяти и интеллекта, растет уровень тревоги в течение депрессии и между депрессивными эпизодами.
Страх развития нарушения мозгового кровообращения и танатофобия принадлежат к относительно поздневозрастным вариантам ипохондрии – 65–70 лет и старше (группа больных со страхом «заражения» состоит из 3 человек, и ее попадание в эту возрастную категорию статистически не значимо). Вероятно, к данному возрасту страхи инсульта и смерти развиваются и укрепляются постепенно, на фоне волнообразно протекающей симптоматики атеросклероза в форме цереброваскулярной болезни, ишемической болезни сердца, больные неизбежно начинают ожидать более крупных сосудистых катастроф с возможностью летального исхода. Во время депрессий ипохондрические переживания усиливаются. После купирования депрессии настроение, как правило, полностью не нормализуется, между эпизодами депрессии ипохондрические симптомы у большинства больных сохраняются, внимание патологически фиксируется на поиске «предвестников» сосудистых катастроф. Появляется стойкая эмоциональная лабильность с плаксивостью, раздражительностью, иногда в поведении появляются оттенки демонстративности с жалостью к себе и обвинением окружающих. Больные предпринимают профилактические и лечебные меры разной степени адекватности: от назначенных и контролируемых врачом до методов нетрадиционного оздоровления и самолечения на основе бредовых концепций. Соответственно доминирующим идеям поведение больных варьирует от резкого самоограничения до полного игнорирования симптомов болезни и требований по соблюдению лечебного режима.
По данным, представленным на рис. 2, длительность заболевания собственно аффективным расстройством являлась наименьшей у больных со страхами ГБ, инсульта, «слабоумия» и неизвестного заболевания (менее 2 лет). Менее 4 лет составила средняя длительность анамнеза аффективного расстройства при страхах других сосудистых болезней и смерти (при измерении продолжительности аффективного заболевания с момента первого обращения к психиатру). Для больных сосудистыми заболеваниями характерен длительный период анозогнозии, категорическое нежелание обращаться к врачам после диагностики соматической патологии («я с давлением 200 уже 10 лет на работу хожу, и все нормально»). Одновременно для таких пациентов типично формирование хронических депрессивных и тревожных расстройств. Как правило, обращение к врачам происходит после развития первого серьезного осложнения (тяжелого гипертонического криза, приступа стенокардии или ИМ, острого преходящего или стойкого нарушения мозгового кровообращения). Тревожно-депрессивный статус и обилие ипохондрических переживаний обращают на себя внимание интернистов, однако проходит еще некоторый период времени до решения больного о первом обращении к психиатру. Ввиду подобного типичного анамнеза сосудистого больного становится понятным существование очерченных ипохондрических страхов сосудистых болезней и их осложнений у больных с небольшой длительностью депрессий. О недавнем обращении к психиатру по направлению интерниста могут говорить и присутствующие в этой же группе страхи неизвестной болезни и внезапной смерти – нозогенные ипохондрические следы недавно пережитых состояний реальной угрозы смерти.
На рис. 3 представлена оценка тяжести поздних депрессий (по MADRS) у больных с разными темами ипохондрии. Большинство ипохондрических страхов, связанных с объективными соматическими аспектами старения (сосудистые и метаболические заболевания, неврологическая патология, канцерофобия и кардиофобия), встречаются при депрессиях умеренной и легкой степени тяжести. Страх недиагностированной болезни (нозомания) тяготеет к тяжелым депрессиям (на уровне статистической тенденции), что связано с преимущественно психотическим (бредовым) регистром данного симптома. Поздние депрессии тяжелой степени достоверно чаще включали две темы ипохондрии: страх болезней ЖКТ и страх «задохнуться». очетание значительной тяжести депрессии с ипохондрией заболеваний ЖКТ объясняется высокой распространенностью в этой группе больных с психотическими депрессиями на разных стадиях развития депрессивно-бредового синдрома Котара. Депрессии со страхом «задохнуться» наблюдаются у относительно небольшой группы больных. Глубокая тяжесть депрессии у всех пациентов, вероятно, связана со значительным (психотическим) уровнем тревоги при данном типе страхов. Больные со страхом «задохнуться» нуждаются в повторном подробном соматическом обследовании для исключения объективных причин одышки (сердечно-легочная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких), даже если одышка сопровождается явными чертами демонстративного поведения (гипервентиляция и жалобы на «нехватку воздуха») или бредовой интерпретацией («отравление газами»).
Малое число пациентов в большинстве групп больных с поздними депрессиями и ипохондрией разного содержания позволило выявить ограниченное число клинико-анамнестических признаков, достоверно отличающихся между группами. Признаки, не включенные в предыдущие иллюстрации, суммированы в табл. 3.



Заключение
Изучение ипохондрических поздних депрессий ставит перед исследователями следующий вопрос: имеет ли тема ипохондрии какое-либо дополнительное значение, например, не является ли одним из признаков деления больных на отдельные клинические группы? Изучение тематики ипохондрических переживаний при поздних депрессиях позволило разделить выборку из 220 больных на
15 групп (численностью от 34 до 2 больных) по основной теме ипохондрических переживаний. Сравнение полученных групп выявило достоверные отличия между поздними депрессиями с разными темами ипохондрии по ряду признаков: возрасту больных, длительности заболевания, тяжести депрессии, типу течения аффективного расстройства, нозологическому происхождению депрессии и ведущему депрессивному синдрому. Выявленные отличия помогут более дифференцированно проводить выбор терапии у больных с поздними депрессиями, сочетающимися с ипохондрией разной тематики.


Cведения об авторах

Иванец Николай Николаевич – чл.-кор. РАМН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России. E-mail: nivanets@mail.ru
Кинкулькина Марина Аркадьевна – д-р мед. наук, проф. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ
им. И.М.Сеченова Минздрава  России. E-mail: kinkulkina@gmail.com
Авдеева Татьяна Ивановна – канд. мед. наук, доц. каф. психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава  России. E-mail: t.i.avdeeva@gmail.com