Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013

Резюме. Жестокое обращение и насилие в отношении детей вызывает различные последствия: делинквентные и асоциальные формы поведения, психоэмоциональные нарушения, формирование аномалий личности («нажитых» психопатий),
посттравматические стрессовые расстройства. Психопрофилактические программы, способствующие предотвращению жестокости в отношении детей, должны быть направлены на обучение родителей навыкам ухода за ребенком и его воспитания. Вопросами профилактики жестокого обращения и реабилитацией жертв насилия в первую очередь должны заниматься специалисты – детские врачи-психиатры и клинические (медицинские) психологи, которые способны оценить состояние детей и родителей, оказать необходимую высокопрофессиональную помощь семье.
Ключевые слова: жестокое обращение, насилие, пренебрежение, психопрофилактика.

Current issues of the prevention of cruelty to children

M.V.Ivanov, G.V.Kozlovskaya, T.A.Krylatova, L.F.Kremneva, N.V.Platonova, I.A.Margolina
Mental Health Research Сenter, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow, Russia
Council on the Protection of Family and Traditional Family Values for the Children’s Rights Commissioner
for the President of the Russian Federation

Summary. Cruelty to children and child abuse lead to different consequences: delinquent and nonsocial forms of behavior, psychoemotional disorders, personality development disorder (psychopathy), post-traumatic stress disorders. Psychoprophylactic programmes, that promote prevention of cruelty to children, shall be intended to teaching the parents of child care skills and skills of child-rearing. The issues of prevention of cruelty to children as well as rehabilitation of the victims of violence, first and foremost, shall be considered by specialists – child psychiatrists and clinical psychologists, which are able to define the condition of children and parents, render necessary highly professional assistance to the family.
Key words: violence, abuse, neglect, psychoprophylaxis.

Проблемы, связанные с жестоким обращением с детьми, вызывают в обществе большой эмоциональный резонанс и привлекают к себе все большее внимание во многих странах мира. По данным Всемирной организации здравоохранения, жестокое обращение с детьми включает в себя все формы физического, эмоционального и сексуального насилия, пренебрежения и эксплуатации, тем самым причиняя фактический или потенциальный вред для здоровья ребенка, его развития или достоинства [7].
По данным статистики, в 1990-е годы ежегодно в нашей стране около 2 млн детей в возрасте до 14 лет избивались родителями, из них для 10% детей исходом становилась смерть, для 2 тыс. детей – самоубийство. Свыше 50 тыс. детей на протяжении года уходили из дома, спасаясь от собственных родителей, а 25 тыс. несовершеннолетних находились в розыске [19].
По данным зарубежных авторов, физическому насилию в разных странах мира подвергаются от 4,5 до 25% детей [1, 33, 40]. В США только в 2011 г. 676 569 несовершеннолетних детей пострадали от жестокого обращения, из них 118 825 – от физического насилия и 61,472 – от сексуального насилия [42].
Официальные данные статистики по распространенности жестокости и насилия в нашей стране значительно ниже мировой (информация Главного информационно-аналитического центра МВД РФ). Отмечается, что в последние годы наблюдается тенденция к снижению числа преступлений, совершенных в отношении несовершеннолетних граждан на территории РФ. Так, в 2009 г. было зарегистрировано 106 399 случаев преступлений, в 2010 г. – 97 159, в 2011 г. – 89 896. За 2012 г. было совершено 84 558 преступлений в отношении несовершеннолетних, в том числе насильственного характера – 45 965, из них в семье – 6305, родителями – 4580. В процентном соотношении жертвами родительского насилия становятся 4% детей; из общей численности детского населения, проживающего в РФ, которая составляет около 26 млн, число несовершеннолетних жертв семейного насилия составляет лишь 0,02% [26].
Отечественные и зарубежные исследователи в качестве психосоциальных последствий жестокого обращения с детьми указывают делинквентные и асоциальные формы поведения [16, 55, 59, 61], психоэмоциональные нарушения [38, 62, 73] и формирования аномалий личности («нажитых» психопатий) [10, 35]. Большое место среди психопатологических последствий насилия занимают клинические проявления посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) [18, 49, 51].
Насилие, перенесенное в детском возрасте, оставляет отпечаток на всю жизнь и приводит к отдаленным последствиям, таким как воспроизведение жестокости в отношении детей и росту преступности в обществе в целом [9, 11, 24, 53, 58].
Физическое насилие – это повреждающий психобиологический фактор, который включает в себя как собственно физическое повреждение, так и сопутствующее ему психологическое эмоциональное насилие [15, 47]. В структуре жестокого обращения наравне с физическим насилием выделяется и пренебрежение основными нуждами ребенка, удовлетворение которых не может быть обеспечено им самим и является обязанностью взрослых.
По мнению Н.К.Асановой, понятие жестокого обращения с ребенком должно распространяться в отношении несовершеннолетних, чьи родители или лица, юридически ответственные за заботу о нем, действуют следующим образом [2]:
• причиняют или позволяют причинять ребенку серьезные физические повреждения;
• создают или позволяют создавать существенный риск причинения серьезного повреждения ребенку;
• совершают или допускают сексуальное злоупотребление в отношении ребенка.
В ряде случаев сложно провести грань между проявлением жестокости и приемлемым наказанием ребенка за нарушение им общепринятых норм поведения. Различия между этими понятиями значительно меняются в зависимости от общественных и культурных стандартов. Исторически сложилось, что многие общества мирились и продолжают мириться с телесными наказаниями детей и даже поощряют их, а некоторые культуры проникнуты при этом даже особыми формами физической жестокости [39, 68, 72]. В зарубежной литературе отмечается, что США занимают первое место по количеству убийств и других тяжелых последствий среди индустриальных стран. Ученые отмечают, что одним из аспектов американской культуры, относящихся к жестокому обращению с детьми, является насилие [66].
В настоящее время преднамеренное нанесение серьезных травм ребенку или нанесение травм, повлекших его смерть, является серьезным уголовным преступлением, предусматривающим лишение родительских прав или тюремное заключение.
Исторически сложилось, что систематическим изучением жестокости и насилия в отношении детей занимаются врачи. В середине XX в. американским врачом C.Kempe была организована первая конференция по проблемам жестокого обращения с детьми, на которой были представлены педиатрические, психиатрические, рентгенологические и юридические аспекты рассматриваемой проблемы. C.Kempe описал «синдром избиваемого ребенка» (The battered child syndrome) и провел первый статистический анализ распространенности насилия над детьми в США [56]. Следует отметить, что в зарубежной литературе нет единого понятийного аппарата, который использовался бы одинаково всеми специалистами. В.Bonner указывает на то, что необходимо дифференцировать понятия, связанные с жестокостью и насилием в отношении детей, с целью дальнейшего осуществления адекватных профилактических и реабилитационных вмешательств [37].
Отечественные ученые начали разработку данной проблемы позже зарубежных коллег, это объясняется нашей общественно-этической практикой. По таким древнейшим историческим анналам, как «Домострой» (XVI в.), рекомендовалось строгое отношение к ребенку с целью непопустительства греху, в то же время ребенок до 7 лет обожествлялся, и наказание детей в большей степени имело символическое значение и не доходило до степени истязания.
Появившаяся в середине 1990-х годов зарубежная статистика о высокой распространенности насилия в семьях стран Запада вызвала определенное недоумение в российских профессиональных кругах, так как не находила аналогов в отечественной семейной, медицинской и социальной практике. Под давлением зарубежных авторитетов в нашей стране возрос интерес к изучению данного феномена. Однако вопрос жестокого обращения с детьми до настоящего времени недостаточно изучен и носит в различных презентациях скорее эмоциональный, а не рациональный характер.
В определенной степени жестокое обращение долгое время связывалось исключительно с асоциальным образом жизни родителей и сводилось лишь к физическому насилию [15]. В последнее время все чаще поднимаются вопросы психологического и даже сексуального насилия (как внутри-, так и внесемейного), совершаемого в отношении детей [17, 66].
В качестве основных причин возникновения жестокого обращения с детьми в известной зарубежной и отечественной литературе выделяют следующие факторы:
• воздействие социально-экономических и культурно-исторических особенностей общества [27, 36];
• влияние средств массовой информации [27, 32, 48, 52, 66], в которых последние годы культивируются жестокость и насилие, это происходит из-за отсутствия этически-нравственной цензуры СМИ, в связи с чем имеет место искажение ценностных ориентаций в обществе;
• влияние нарушенных внутрисемейных отношений [3, 5, 14], в которых физическое насилие может применяться родителями для установления контроля, «порядка» и своей власти;
• психобиологический аспект [6, 22, 50, 64, 65], в рамках которого жестокое обращение связано с нарушением психического здоровья как взрослых, так и детей.
В отдельных случаях родители могут оказываться психически или физически нездоровыми, например страдать депрессией, алкоголизмом или наркоманией. При этом риск возникновения жестокого обращения или насилия над ребенком возрастает, что требует оказания специализированной помощи как ребенку, так и родителям. Неслучайно на Всероссийской конференции «Крепкая семья – основа России», которая проходила в г. Грозном (Чеченская Республика) 12–13 сентября сего года, Уполномоченный при Президенте РФ по правам ребенка П.А.Астахов предложил возродить систему принудительного лечения от алкоголизма и наркомании родителей, которые злостно не исполняют по этой причине обязанности по содержанию и воспитанию детей [25].
Непреднамеренное жестокое обращение с детьми может быть связано и с невнимательностью матери по отношению к ребенку, ее малой эмоциональностью, не учетом желаний малыша и подавлением его психической активности, а также ее некомпетентностью в обращении с маленьким ребенком [4, 12, 22]. В дальнейшем это может проявляться снижением у него уровня познавательных, эмоциональных, поведенческих и социальных навыков [31, 34, 44, 50, 67].
Итогом анализа феномена жестокого обращения с детьми является общий вывод о том, что преднамеренное жестокое обращение с детьми – это уголовно наказуемое преступление независимо от того, принимает оно такие формы, как телесные наказания, сексуальное насилие, либо те или иные формы психологического насилия.
В настоящее время разрабатываются законопроекты, в которых закладываются превентивные меры в отношении жестокости, проявляемой к детям. Так, например, последний законопроект «О патронате в Российской Федерации» [8] представляет собой разработку системы превентивных мер по защите прав и интересов детей, оставшихся без попечения родителей, реализации прав детей жить и воспитываться в семье, профилактике социального сиротства и др.
В соответствии с данным законопроектом семьи, где будет установлено насилие в той или иной форме над детьми, подлежат особому контролю органов опеки и попечительства, ограничению или лишению родителей родительских прав, а дети передаются на содержание и воспитание в патронатные семьи (в зарубежной практике аналогом является понятие – «фостерная семья»1). Отличие патронатных (фостерных) от приемных семей, которые усыновляют детей, заключается в том, что патронатные семьи берут ребенка не навсегда, а на определенный срок (в соответствии с договором), кроме того, они получают за свои услуги материальное вознаграждение от государства. Следует отметить, что указанная практика как за рубежом, так и у нас в стране не решает проблему нарушений прав ребенка в должной степени. Вследствие этого и патронатные (фостерные) семьи, и родные семьи, в которых наблюдается нарушение прав ребенка, в том числе насилие, нуждаются в определенных мерах профилактики, поддержки и реабилитации.
Вмешательства с целью профилактики жестокого обращения с детьми в родных семьях, а также реабилитация этих семей должны быть прежде всего специализированными и включать в себя профессиональную психокоррекционную работу с семьей и ребенком, например, по развитию у ребенка устойчивости к стрессу в родной семье и изменению воспитательных стратегий родителей. Перемещение же его в патронатную (фостерную) семью должно применяться в исключительных случаях.
В литературе отмечают, что этот вопрос может быть решен путем включения «альтернативных опекунов» к родителям, которые помогали бы заботиться о ребенке [60]. Под «альтернативными опекунами» обычно подразумевают дедушек, бабушек и других родственников, а также и приемных, замещающих или фостерных родителей, предоставляющих ребенку определенную безопасность и комфортные условия для его развития. Такие формы помощи должны иметь место в исключительных случаях и под контролем психотерапевтических служб, включающих в себя детского психиатра и детского медицинского (клинического) психолога.
Данные исследований последних лет показали, что изъятие детей, как правило, небезопасно [30, 43, 45, 57, 69].
В США на протяжении 3 лет было проведено исследование детей из группы риска, оставленных в родной семье и перемещенных в фостерную. В работе было показано, что дети из так называемых неблагополучных семей намного лучше развивались психофизически, если их оставляли в родном доме, а не перемещали в фостерную семью [63, 46]. В Австралии при обследовании психического здоровья детей из рассматриваемых двух категорий также были получены аналогичные результаты [70]. Очевидно, что родные семьи нуждаются в социально-психологической помощи и, получив ее, оказываются более результативными в отношении психического здоровья детей и, следовательно, общества в целом. Следует отметить, что в приведенных примерах речь не шла о крайних случаях жестокости или насилия, связанных с непосредственной угрозой для жизни ребенка (такие случаи были исключены из рассмотрения).
Данные, приводимые в зарубежных источниках, показывают, что в фостерных семьях намного чаще встречаются жестокость и насилие в отношении детей, чем в родных семьях (в том числе неблагополучных). Установлено, что дети в фостерных семьях имеют более высокий уровень ПТСР. Дополнительно установлено, что у этих детей регистрируется повышенный уровень кортизола (гормона стресса) по сравнению с детьми, воспитывающимися кровными родителями [54]. Так, например, воспитанница детского дома из Кемеровской области Ксения Антонова (Бланфорд) была удочерена иностранными гражданами и трижды передавалась из семьи в семью, и в третьей приемной семье девочка подверглась сексуальному насилию [23]. Дети из приемных семей находятся в большем риске по суицидам по сравнению со сверстниками из общей популяции [41, 71].
Приведенные данные дают научное подтверждение того, что лучшая помощь ребенку и семье – это прежде всего милосердная помощь и детям, и родителям, а не насильственный отъем ребенка с перемещением его в чужую семью, что в свою очередь является травматичным опытом для «перемещаемых» детей. Вмешательство в семью может быть обосновано лишь в тех исключительных случаях, если оно объективно необходимо и явно направлено на восстановление отношений между родителями и ребенком.
Практический опыт показал, что полезными оказываются психопрофилактические программы по обучению родителей навыкам ухода за ребенком и его воспитанием, которые, как и психотерапевтические процедуры, снижают уровень семейного стресса и содействуют улучшению «семейного климата» [28, 29]. Психопрофилактическая работа с семьями должна заключаться в следующем [4, 14]:
• развитие компетентности матери, т.е. ее умения удовлетворять базовые потребности ребенка и, следовательно, стимуляции природной психической активности, самостоятельности в виде уменьшения чрезмерной симбиотической связи в диаде «мать–дитя» и усиления сепарационной функции в раннем психогенезе;
• стимуляция естественной любознательности ребенка и свободы (познавательной и эмоциональной активности), с формированием в самом ребенке способности на любовь к окружающему миру и формирование феномена безопасной привязанности в раннем возрасте. Это также задается «правильным» материнским поведением и семейной атмосферой в целом.
Важно отметить существующий парадокс, который заключается в том, что различные общественные организации, несмотря на оказываемую ими разную по форме помощь детям (психологическую, материальную и др.), часто рекомендуют применение насильственных и карательных методов в отношении семей из так называемой категории риска по возникновению жестокости. Семья из категории риска определяется как семья, которая не справляется с рядом психолого-социальных проблем. Данный факт служит причиной недостаточно обоснованного изъятия детей.
К сожалению, эта довольно распространенная превентивная практика не только в ряде стран Европы, но и в регионах нашей страны по рекомендациям ювенальной юстиции. Мы хотим подчеркнуть, что необходимо двигаться в сторону помощи семье в целом, а не только в направлении защиты прав детей.
Совет по защите семьи и традиционных семейных ценностей при Уполномоченном по правам ребенка в РФ П.А.Астахове неоднократно выступал против внедрения ювенальных технологий в российскую практику, а также против спекуляций вокруг темы защиты прав и интересов детей в целях внедрения внешнего контроля над каждым ребенком и каждой семьей.
Общественные организации и фонды, которым не безразличны вопросы, связанные с жестокостью по отношению к несовершеннолетним, не должны подменять государственные учреждения, занимающиеся этими вопросами с профессиональных позиций и учитывающие множество факторов (междисциплинарность и этнокультурные особенности). Программы, созданные подобными организациями, часто не учитывают того, что наша страна является многонациональным и многоконфессиональным государством, с огромным количеством различных этносов и культур, имеющих свою специфику, и с ними необходимо считаться. В противном случае появляются новые программы по профилактике жестокого обращения с детьми, которые отрываются от наработок научного сообщества, не опираются на методологические, практические и культурные традиции нашей страны.
В последнее время все чаще игнорируется конституциональный принцип охраны семьи. Помощь, которую необходимо оказывать семье, не должна перерастать в неоправданное применение насилия по отношению к ней и изъятию из нее детей против воли родителей, а также искусственному нагнетанию страхов в обществе о высокой распространенности «жестокости в семьях».
Формирование адекватной помощи в пограничных случаях, где «жестокость» является результатом родительской некомпетентности или временного недееспособного состояния, должна заключаться в бережном ненасильственном взаимодействии с родителями с целью побуждения их к более адекватному отношению к ребенку. Установление продуктивного контакта возможно только при адекватной компетенции специалиста, желательно врача или медицинского психолога, которые будут способны оценить состояние родителей и оказать необходимую высокопрофессиональную помощь и поддержку всей семье в целом. Редуцирование такой помощи до назиданий, угроз, требований постоянной подконтрольности может привести только к дальнейшей дезорганизации семьи и усилению негативного прессинга на ребенка.
В НЦПЗ РАМН на протяжении 20 лет оказывается специализированная помощь детям-сиротам, детям, находившимся в условиях жестокости и сексуального насилия, помощь также оказывалась и семьям по их гармонизации. Помощь носила исключительно добровольный характер, родители сами активно инициировали контакты со специалистами. В последние годы появилась тенденция к разрушению такой помощи чиновниками разного уровня с привлечением альтернативных структур, в том числе фондов, не имеющих достаточно обоснованной концепции. Симптоматично, что в программах фондов нет упоминаний о фундаментальных работах по данной тематике современных отечественных авторов, в работах которых рассматриваются вопросы жестокости в отношении детей, пути ее профилактики и реабилитации психопатологических последствий [12–17, 20, 21, 24].
Следует обратить внимание и на то, что в последнее время заметна тенденция к размыванию понятия «жестокое обращение». Например, отсутствие фруктов на столе в месте проживания ребенка или отсутствие отдельной комнаты, или отъезд матери на один-два дня по делам семьи (работы) и передоверие ребенка кому-то из близких родственников рассматриваются как нарушение прав ребенка и относятся к риску по возникновению «жестокого обращения». Примеры подобных решений приведены из реальной жизни.
В этих случаях дети были изъяты из семей, и только после решения суда об ошибочности данного действия, спустя несколько месяцев были возвращены в семью.
По существу, были причинены большие психологические травмы как детям, так и семьям в целом, за которые никто не понес ответственности. В таких случаях, по нашему мнению, в интересах развития ребенка и его дальнейшей успешной социализации наилучшим выходом является психологически выверенная и адекватная конкретной семейной ситуации помощь, а не ограничение или лишение родительских прав и по сути превращение ребенка в нового сироту. При этом забывается принцип презумпции добропорядочности родной семьи ребенка.

Сведения об авторах
Иванов Михаил Владимирович – канд. психол. наук, магистр психологии, науч. сотр. отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН; Совет по защите семьи и традиционных семейных ценностей при Уполномоченном при Президенте РФ по правам ребенка. E-mail: ivanov-michael@mail.ru
Козловская Галина Вячеславовна – д-р мед. наук, проф., зав. отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН; Совет по защите семьи и традиционных семейных ценностей при Уполномоченном при Президенте РФ по правам ребенка. E-mail: kozgalina17@mail.ru
Крылатова Татьяна Александровна – врач-психиатр высшей квалификационной категории отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН; Совет по защите семьи и традиционных семейных ценностей при Уполномоченном при Президенте РФ по правам ребенка. E-mail: krylatova@mail.ru
Кремнева Лидия Федоровна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: detotdel@mail.ru
Платонова Наталия Владимировна – врач-психиатр высшей квалификационной категории отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: detotdel@mail.ru
Марголина Инна Александровна – канд. мед. наук, врач-психиатр высшей квалификационной категории отд. по изучению психической патологии раннего детского возраста ФГБУ НЦПЗ РАМН. E-mail: detotdel@mail.ru