Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2013
Роль общественных организаций – пользователей психиатрической помощи в повышении ее качества №06 2013
Номера страниц в выпуске:59-63
В прошлом пользователи психиатрической помощи – пациенты и их родственники – всегда рассматривались как пассивные участники в процессе ее оказания. В настоящее время во всех так называемых развитых странах утверждается холистический подход в оказании помощи, что предполагает и вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс ее пользователей. Для оценки качества используются не только основанные на доказательствах стандарты помощи, но и мнение пользователей, как легитимный, важный и достоверный критерий, результаты обсуждения программ развития психиатрических служб в согласительных группах пользователей и оказывающих помощь профессионалов.
Резюме. В статье рассматривается деятельность общественных организаций – пользователей психиатрических служб как вневедомственный регулятор качества психиатрической помощи. Анализируется развитие общественного сектора отечественной психиатрии, обсуждаются проблемы взаимодействия пользователей психиатрической помощи и специалистов, участвующих в ее оказании.
Ключевые слова: организации пользователей психиатрической помощи, вневедомственное регулирование качества психиатрической помощи, общественный сектор психиатрии.
The role of public user organisations in the improvement of the quality of psychiatric care
O.V.Limankin
P.P.Kaschenko 1st St.-Petersburg City Mental Hospital
Summary. The article considers the activity of public organizations for psychiatric care users as an extra-institutional regulator of the quality of psychiatric care. The author analyses the development of the public sector of the Russian psychiatry, and discusses issues of interaction between users and specialists in the sphere of psychiatric care.
Key words: organizations of psychiatric care users, extra-institutional regulation of the quality of psychiatric care, public sector of psychiatry.
В прошлом пользователи психиатрической помощи – пациенты и их родственники – всегда рассматривались как пассивные участники в процессе ее оказания [10]. В настоящее время во всех так называемых развитых странах утверждается холистический подход в оказании помощи, что предполагает и вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс ее пользователей. Для оценки качества используются не только основанные на доказательствах стандарты помощи, но и мнение пользователей, как легитимный, важный и достоверный критерий, результаты обсуждения программ развития психиатрических служб в согласительных группах пользователей и оказывающих помощь профессионалов [14, 21, 33, 39].
Сохраняющееся настороженное отношение профессионалов к учету мнения пользователей как методу оценки качества психиатрической помощи объясняется не только преобладанием патерналистского подхода [10], но и рядом объективных причин.
Во-первых, пользователи служб охраны психического здоровья являются психически больными, в связи с чем возникает вопрос об их «компетенции», т.е. способности самостоятельно и реалистично формулировать свои цели, потребности, а также давать адекватную оценку предоставляемой им помощи. Другой важной проблемой является «репрезентативность», когда речь идет о том, насколько корректно действуют лица (или организации), представляющие интересы пользователей. И, наконец, существуют проблемы методологического характера, возникающие при измерении степени удовлетворенности пользователей качеством помощи.
По мнению большинства исследователей, наличие указанных проблем не должно служить основанием для пессимизма. Группа пациентов, чья возможность полностью участвовать в оценке качества помощи и принятии решений относительно тех или иных ее сторон снижена из-за фактической недееспособности, относительно невелика, и нет оснований, которые могли бы служить препятствием для все более широкого участия пользователей в совершенствовании помощи и оценке ее качества [1, 4, 15, 27].
Проблема «репрезентативности» не является специфичной, так как различные мнения о состоянии психиатрической службы и путях ее совершенствования существуют и в среде профессионалов. Вариантом решения может быть осуществление определенных демократических процедур в организациях пользователей или, например, специальное обучение пользователей, вовлеченных в процесс оценки качества помощи [23, 26, 27]. Успешно решаются и методологические проблемы – в последние годы появляются все новые отечественные методические разработки по изучению мнения пользователей психиатрической помощи [9, 7, 12].
В настоящее время изучение всего спектра потребностей пользователей, пациентов и их родственников позволяет планировать и успешно развивать психиатрические службы разных уровней. Их оценка психиатрической помощи является важным вневедомственным регулятором ее качества. В этой связи актуальным является вопрос о расширении движения пользователей и его институционализации, т.е. о создании легитимных и жизнеспособных общественных организаций.
Зарождение общественного движения в психиатрии принято связывать с именем бывшего пациента американской психиатрической больницы К.Бирса, вокруг которого объединились известные врачи и представители общественности. В последующем активному развитию общественных организаций в психиатрии во многом способствовало антипсихиатрическое движение, которое зародилось в конце 1960-х годов в США и ряде западноевропейских стран.
Период активного развития общественных форм помощи в психиатрии можно отнести к 1970–1980-м годам, когда в так называемых развитых странах начали создаваться различные по своим задачам и направлениям деятельности общественные организации пользователей психиатрической помощи [3, 16, 22, 32, 42].
Так, в США стали активно создаваться группы самопомощи и семейной поддержки больных шизофренией, депрессией и другими психическими заболеваниями: Американская национальная ассоциация пользователей психической помощью (NMHCA), которая была образована из общественных групп «Объединение против психиатрического насилия» (NAPA) и «Движение за освобождение психически больных»» (MPLF); самая крупная общественная ассоциация «Национальное объединение психически больных» (NAMI), которая насчитывает до 1,5 тыс. дочерних организаций и филиалов.
В Канаде действуют такие организации, как «Друзья больных шизофренией Канады» (CFS), «Общество шизофрении Британской Колумбии» (CABS), «Общество шизофрении Альберты», «Ассоциация аффективных расстройств» (MDA) и десятки др.
В Великобритании успешно функционируют «Национальное содружество больных шизофренией» (NSE), «Ассоциация больных шизофренией Ирландии» (SAI); в Австралии – «Содружество больных шизофренией» (SF).
Аналогичные организации действуют и в других европейских странах – объединение родственников душевнобольных ВАрК в Германии; организация пользователей в Нидерландах; три крупных ассоциации, объединяющие семьи, друзей и собственно пользователей психиатрической помощи во Франции, – UNAFAM, UNAPEI и ENAPPS.
Европейской организацией пользователей и бывших пациентов является ENUSP – European Network of (ex-) Users and Survivors of Psychiatry.
Деятельность перечисленных, как и многих общественных объединений психически больных и их родственников, весьма разнообразна и включает следующие направления:
1. Обмен информацией о проведении образовательных программ в области психиатрии.
2. Обсуждение бытового и трудового устройства больных, решение семейных проблем.
3. Издание информационных писем и газет, в которых освещается состояние дел в организациях, опыт работы, достижения современной психиатрической науки.
4. Преодоление стереотипов общественного мнения относительно психически больных – выступления в СМИ, распространение знаний об основных проявлениях психических заболеваний и освещение проблем организации психиатрической помощи.
5. Организация различных региональных, национальных и международных конференций для обсуждения вопросов реабилитации психически больных, поиска новых форм социальной поддержки больных и членов их семей, взаимодействия с официальными структурами.
6. Борьба за соблюдение гражданских прав психически больных, разработка рекомендаций по совершенствованию системы защиты прав и интересов больных и членов их семей; контроль качества психиатрической помощи, улучшения условий содержания в психиатрических стационарах, соблюдения правил госпитализации [3, 15, 16, 18, 41].
В числе служб, существенно дополняющих сеть государственных психиатрических учреждений, заметную роль играют различные клубные дома. Первый «Клубный дом» был создан в США в 1998 г., и в настоящее время учреждения подобного типа существуют в большинстве европейских стран.
Задачи клубных домов включают:
• организацию совместного досуга пациентов;
• социальную поддержку (обеспечение пенсией и средствами к существованию);
• привлечение больных к активной социальной жизни;
• аренду жилых помещений для совместного проживания больных небольшими группами;
• тренинги социальных и бытовых навыков;
• оказание услуг пациентам по принципу – помощь «равный равному»;
• трудовую реабилитацию или обучение новой профессии.
В течение двух последних десятилетий организации пациентов и их родственников все более активно участвуют в развитии системы психиатрической помощи, и проводимый ими «гражданский диалог с профессионалами» может, как считают M.Bauer и соавт., B.Saraceno, способствовать объединению этих систем помощи в области контроля в единое целое [18, 19, 41]. W.Rutz отмечает улучшение координации работы в области охраны психического здоровья между правительственными и негосударственными организациями [40].
Многие авторитетные общественные организации больных и их родственников в странах Европы участвуют в мониторинге психиатрических служб и координации помощи, оказывают существенное влияние на принятие решений в области психического здоровья, изучают различия между моделями психиатрической помощи с целью достижения консенсуса пользователей и профессионалов [22, 32]. В некоторых странах организации пользователей уже в законодательном порядке обеспечены правом активного участия в развитии и организации служб, посещении и ревизии психиатрических учреждений, планировании деятельности местных и региональных служб [42].
Деятельность организаций пользователей привлекает внимание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая рассматривает ее как важную составную часть общей системы охраны психического здоровья.
В различных научных конференциях международного уровня по проблемам дестигматизации, совершенствования психиатрических служб, организуемых ВОЗ, в качестве равноправных участников присутствуют представители общественных организаций пользователей, члены семей психически больных, бывшие пациенты [35].
• они должны находиться под контролем пользователей;
• они должны быть изначально (т.е. на стадии планирования программ) ориентированы на интеграцию пользователей в сообщество в качестве конечного результата;
• ключевым в их деятельности должна быть поддержка ресурсов социального окружения.
Таким образом, движение на игнорирует природу или степень тяжести психического заболевания конкретного лица, но предполагает принципиально новый подход к этому человеку как к равному, чьи растущие полномочия, степень удовлетворенности и качество жизни являются главными показателями, по которым следует оценивать работу профессионалов [4].
Важным является вопрос о пересмотре действующей модели отношений профессионалов с психическими больными, в частности, об отношении профессионалов к деятельности общественных организаций пользователей помощи. Характер таких отношений определяется не только видом оказываемый помощи, типом учреждений, но и наличием нормативных актов и этических правил профессионального сообщества. Несмотря на провозглашаемые принципы партнерства в области реабилитации психически больных, психотерапии и медицинской психологии, позиция психиатров в этом вопросе по отношению к деятельности организаций пользователей помощи более осторожна. Так, отмечается, что совместная работа и общие интересы профессионалов и организаций пользователей не исключают различия в их целях и планах. Существует и проблема во взаимоотношениях, вызванная наблюдаемой нередко тенденцией организаций пользователей ограничить рамки сотрудничества: как указывает P.Campbell, «пользователи всегда приглашаются, но никогда не приглашают» [23].
Тем не менее большинство исследователей подчеркивают, что патернализм уже не является адекватной моделью отношений между врачами и пациентами. M.Crawford считает необходимым вовлечение организаций пользователей в процессы развития и совершенствования психиатрических служб, чтобы сделать последние более приемлемыми и восприимчивыми к культуральным особенностям пациентов; показатели деятельности психиатрических служб следует оценивать на государственном и местном уровне, учитывая опыт пользователей и лиц, осуществляющих за ними уход [27].
A.Hatfield и E.Leete считают, что профессионалы должны использовать тенденцию, связанную с развитием движения пользователей, для того чтобы расширять их полномочия. Они, во-первых, предлагают привлекать людей с психиатрической инвалидностью и членов их семей в качестве консультантов при разборке психиатрических программ, а во-вторых, призывают психиатров к отказу от посещения конференций и других мероприятий по планированию, разработке или оценке программ деятельности психиатрических служб, если им не обеспечено адекватное представительство пользователей и членов их семей [31, 34]. Предлагается на политическом уровне закрепить систему, ориентированную на «заказ» пользователей, и сделать его одним из основных показателей деятельности службы [36].
M.Crawford полагает, что у психиатров и пользователей много общих целей и забот. Поскольку стандарты помощи далеки от идеала (что объясняется нехваткой персонала, недостаточным финансированием и т.п.), пользователи могут занять позицию давления на местные органы здравоохранения с целью обеспечения адекватного лечения и выделения дополнительных ассигнований [27]. С этим мнением солидарен Б.А.Казаковцев, который полагает, что организации пользователей могут способствовать формированию адекватного общественного мнения о системе психиатрической помощи, что в свою очередь должно способствовать большему пониманию нужд психиатрии со стороны органов управления [3].
В зарубежной литературе уже широко начинает обсуждаться вопрос об участии пользователей психиатрической помощи в системе подготовки врачей-психиатров. Сторонники такого участия обосновывают его тем, что психиатры «по-настоящему неспособны понять пациента», поскольку их профессиональное мышление до сих пор формируется под влиянием достижений в области биологической терапии и в русле ориентации на медико-биологическую модель болезни [44]. Однако такой подход пока не получил всеобщего признания и встречает стойкое сопротивление в профессиональной среде [27].
Активное развитие движения пользователей делает актуальным вопрос об оценке эффективности их вовлечения в процесс оказания психиатрической помощи. P.Campbell сетует на то, что количество таких исследований относительно невелико и это затрудняет оценку достижений – даже в такой наиболее успешной сфере, как защита интересов пользователей [23]. Приводятся данные о положительном влиянии на результат реабилитации вовлечения в реабилитационный процесс групп бывших пациентов [25, 37, 49], активистов организаций пользователей [28, 29, 30, 46].
Ряд исследователей сообщают о том, что пациенты, участвующие в программах социальной реабилитации в так называемых «клубных домах», госпитализируются реже, чем пользователи, менее вовлеченные в такие программы [20, 45, 47, 48]. Отмечается положительный реабилитационный эффект различных программ под патронажем организаций пользователей, таких, в частности, как «альтернативное местожительство» и группы поддержки, управляемые исключительно пациентами: участники таких программ значительно отличаются по объему социальных контактов, успешности трудоустройства и психопатологическим показателям [38, 49].
Привлечение пользователей психиатрической помощи к оценке ее качества и обсуждению перспективных задач службы имеет давнюю традицию в отечественной психиатрии. Еще на московской конференции Русского союза психиатров и невропатологов в 1917 г. было решено отстаивать участие пациентов в больничном управлении. При этом подчеркивалось, что больничные советы могут в будущем стать школой самоорганизации больных и их близких, формой консолидации позиций профессионалов и пользователей [6].
Если говорить в целом о пациентском сообществе в стране в настоящее время, то следует отметить, что оно представлено отдельными организациями, не одинаковыми по своим целям и направлениям деятельности, нередко противоборствующими друг с другом. Все большую активность набирают пациентские организации, создаваемые «по общности болезни» [585].
Возрождение общественных форм поддержки и помощи психически больным в России относится к концу 1980-х – началу 1990-х годов, что совпадает по времени с реформированием системы психиатрической помощи, появлением ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В этот период в Москве, Ленинграде стали создаваться первые общественные организации пациентов и их родственников («Вера в свет», «Сострадание», «НИМБ» и др.). С течением времени это движение ширилось, и уже к концу 1990-х годов десятки организацией появились в различных регионах страны (Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Владимир, Екатеринбург, Калининград, Нижний Тагил, Оренбург, Тольятти, Тула и др.). Многие из них с самого начала установили тесные контакты с аналогичными зарубежными общественными объединениями, активно обменивались опытом. Основные методические материалы, которые использовались в работе организаций, тоже поступали из-за рубежа; дефицит отечественных изданий по этой тематике существует до настоящего времени [16].
В 2006 г. в целях объединения усилий различных региональных организаций было принято решение о создании при главном психиатре Минздрава РФ Общественного совета добровольческого сектора российской психиатрии. Его деятельность направлена на разработку и реализацию программ общественной поддержки и защиты прав пациентов психиатрических служб и членов их семей, усиление роли общественного сектора в общей системе психиатрической помощи.
С отдельными организациями пользователей тесные контакты поддерживает Российское общество психиатров (РОП), которое в 2001 г. стало учредителем Всероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических заболеваний и их родственников «Новые возможности». Создание национальной организации пользователей психиатрической помощи явилось важным этапом в формировании общественного движения в отечественной психиатрии, развитии общественных форм помощи, поддержке и защите лиц, страдающих психическими расстройствами.
Деятельность отечественных общественных объединений психически больных и их родственников в целом строится по тем же направлением, что и деятельность аналогичных организаций в так называемых развитых странах, и включает решение проблем бытового и трудового устройства больных, поддержку их семей, издание разнообразных методических и информационных материалов, собственных газет [3, 8, 16]. Правовым обеспечением деятельности общественных организаций в психиатрии является ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Статья 46 Закона отмечает важность деятельности общественных объединений для самих больных и психиатрических учреждений, определяет право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля качества психиатрической помощи, условий содержания пациентов и работы психиатрических служб [2].
И.А.Былим и Е.Б.Любов выделяют 2 полярных группы членов общественных организаций пользователей и обществ взаимопомощи.
Первую представляют люди из близкого окружения тяжелых хронически больных, которые полагают, что их подопечные не способны выразить свои нужды и отстаивать свои права; исходя из этого, они выступают прежде всего за развитие программ длительной поддержки. Вторая группа представлена выздоравливающими пациентами и членами их семей; в этом случае для пользователей помощи важен фокус на самоопределении и независимом проживании, повышении качества жизни [1].
Если говорить в целом о потребностях членов различных общественных организаций пользователей, то, согласно данным исследования, проведенного НЦПЗ РАМН, наибольшую озабоченность у них вызывают следующие проблемы: изолированность семей психически больных и предвзятое отношение к ним со стороны окружающих; неудовлетворенность результатами лечения психических заболеваний и условиями содержания пациентов в стационарах; недостаточный объем социальной помощи и поддержки психически больных; неудовлетворительное состояние реабилитационной помощи; недостаточный ассортимент лекарственных средств; недостаточное внимание психиатров к нуждам психически больных [11].
Эти данные соотносятся с данными обследования членов аналогичных зарубежных организаций родственников инвалидов вследствие психических расстройств [24, 43].
Следует отметить, что, несмотря на провозглашаемый принцип партнерства, отношение профессионалов к деятельности общественных организаций пользователей остается сдержанным. По данным опроса сотрудников психиатрических учреждений четырех субъектов Российской Федерации, проведенного В.С.Ястребовым и О.А.Митиной, почти 92% респондентов высказали скептическое мнение об эффективности таких организаций [17].
Нами исследовалась проблема взаимодействия профессионалов (специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи) и пользователей на примере Санкт-Петербурга.
В настоящее время в городе зарегистрированы 12 общественных организаций пациентов и их родственников. Основные направления их деятельности включают: информационную поддержку и консультирование; помощь в реализации льгот на получение лекарственных средств; организацию досуга и летного отдыха; организацию арт-терапии и творческих видов деятельности; психообразование и тренинги для пациентов и их родственников; профессиональную ориентацию и помощь в трудоустройстве; юридическую помощь; издание методической литературы [13]. Деятельность четырех из этих организаций нацелена на поддержку детей-инвалидов и их родственников. Одна из организаций является петербургским филиалом ВООИ «Новые возможности», остальные – региональными общественными объединениями.
Нами был проведен опрос 500 сотрудников психиатрических учреждений города и 100 пользователей, чтобы сопоставить их мнения о состоянии психиатрической помощи и перспективах ее развития. Один из разделов специальных анкет, разработанных сотрудниками Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН с участием петербургских специалистов, касался этических и правовых вопросов, взаимоотношений медицинского персонала и пациентов.
Большая часть респондентов, врачей и руководителей психиатрических учреждений в качестве приемлемой назвали партнерскую модель (больной и врач – партнеры) – 56%, еще 15% выбрали клиентскую модель (пациент – клиент, а врач – эксперт, работающий по заказу), однако 22% респондентов подтвердили приверженность патерналистской модели (больной следует указаниям врача), а 7% – затруднились с ответом.
На вопрос о том, должны ли пациенты и их родственники принимать участие в решении вопросов, связанных с качеством помощи и организацией психиатрических служб, положительно ответили 63% респондентов, отрицательно – 25%, затруднились с ответом – 12%. Участие общественных организаций пользователей в оказании отдельных видов помощи считает целесообразным подавляющее большинство (85%) респондентов, лишь 9% с этим не согласились, остальные затруднились с ответом. Примечательно, что профессионалы в целом приветствуют привлечение общественных организаций к участию в оказании помощи, но в гораздо меньшей степени готовы поделиться с ними правом определять задачи и приоритеты развития служб.
Данные опроса свидетельствуют о достаточно осторожном отношении врачей и руководителей психиатрических учреждений к деятельности существующих общественных организаций пользователей. Только 13% респондентов оценили ее положительно, 43% дали нейтральную оценку, 22% – отрицательную, а 22% – затруднились дать какую-либо оценку [5].
Следует отметить при этом, что большинство участников опроса практически не были осведомлены о деятельности городских общественных организаций больных и их родственников. Какая-либо информация по этому вопросу в лечебно-профилактических учреждениях отсутствует и пациентам не предоставляется. Органы управления здравоохранением, как и профессиональное сообщество в лице регионального отделения РОП, не координируют свою работу с организациями пользователей и не привлекают их к совместной деятельности.
Такая ситуация характерна для положения дел в отечественных службах охраны психического здоровья в целом. Имеющийся ресурс общественного сектора в психиатрии по существу игнорируется или не востребован в полной мере. Построение эффективной модели психиатрической помощи, повышение ее качества требуют развития холистического подхода, активного вовлечения организаций пользователей в процесс планирования и развития психиатрических служб, преодоления негативных стереотипов в отношении профессионалов к деятельности общественных объединений в психиатрии.
Сведения об авторе
Лиманкин Олег Васильевич – канд. мед. наук, глав. врач СПб ГУЗ ГПБ №1 им. П.П.Кащенко, гл. внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора по Северо-Западному ФО РФ. E-mail: limankin@mail.ru
Ключевые слова: организации пользователей психиатрической помощи, вневедомственное регулирование качества психиатрической помощи, общественный сектор психиатрии.
The role of public user organisations in the improvement of the quality of psychiatric care
O.V.Limankin
P.P.Kaschenko 1st St.-Petersburg City Mental Hospital
Summary. The article considers the activity of public organizations for psychiatric care users as an extra-institutional regulator of the quality of psychiatric care. The author analyses the development of the public sector of the Russian psychiatry, and discusses issues of interaction between users and specialists in the sphere of psychiatric care.
Key words: organizations of psychiatric care users, extra-institutional regulation of the quality of psychiatric care, public sector of psychiatry.
В прошлом пользователи психиатрической помощи – пациенты и их родственники – всегда рассматривались как пассивные участники в процессе ее оказания [10]. В настоящее время во всех так называемых развитых странах утверждается холистический подход в оказании помощи, что предполагает и вовлечение в лечебно-реабилитационный процесс ее пользователей. Для оценки качества используются не только основанные на доказательствах стандарты помощи, но и мнение пользователей, как легитимный, важный и достоверный критерий, результаты обсуждения программ развития психиатрических служб в согласительных группах пользователей и оказывающих помощь профессионалов [14, 21, 33, 39].
Сохраняющееся настороженное отношение профессионалов к учету мнения пользователей как методу оценки качества психиатрической помощи объясняется не только преобладанием патерналистского подхода [10], но и рядом объективных причин.
Во-первых, пользователи служб охраны психического здоровья являются психически больными, в связи с чем возникает вопрос об их «компетенции», т.е. способности самостоятельно и реалистично формулировать свои цели, потребности, а также давать адекватную оценку предоставляемой им помощи. Другой важной проблемой является «репрезентативность», когда речь идет о том, насколько корректно действуют лица (или организации), представляющие интересы пользователей. И, наконец, существуют проблемы методологического характера, возникающие при измерении степени удовлетворенности пользователей качеством помощи.
По мнению большинства исследователей, наличие указанных проблем не должно служить основанием для пессимизма. Группа пациентов, чья возможность полностью участвовать в оценке качества помощи и принятии решений относительно тех или иных ее сторон снижена из-за фактической недееспособности, относительно невелика, и нет оснований, которые могли бы служить препятствием для все более широкого участия пользователей в совершенствовании помощи и оценке ее качества [1, 4, 15, 27].
Проблема «репрезентативности» не является специфичной, так как различные мнения о состоянии психиатрической службы и путях ее совершенствования существуют и в среде профессионалов. Вариантом решения может быть осуществление определенных демократических процедур в организациях пользователей или, например, специальное обучение пользователей, вовлеченных в процесс оценки качества помощи [23, 26, 27]. Успешно решаются и методологические проблемы – в последние годы появляются все новые отечественные методические разработки по изучению мнения пользователей психиатрической помощи [9, 7, 12].
В настоящее время изучение всего спектра потребностей пользователей, пациентов и их родственников позволяет планировать и успешно развивать психиатрические службы разных уровней. Их оценка психиатрической помощи является важным вневедомственным регулятором ее качества. В этой связи актуальным является вопрос о расширении движения пользователей и его институционализации, т.е. о создании легитимных и жизнеспособных общественных организаций.
Зарождение общественного движения в психиатрии принято связывать с именем бывшего пациента американской психиатрической больницы К.Бирса, вокруг которого объединились известные врачи и представители общественности. В последующем активному развитию общественных организаций в психиатрии во многом способствовало антипсихиатрическое движение, которое зародилось в конце 1960-х годов в США и ряде западноевропейских стран.
Период активного развития общественных форм помощи в психиатрии можно отнести к 1970–1980-м годам, когда в так называемых развитых странах начали создаваться различные по своим задачам и направлениям деятельности общественные организации пользователей психиатрической помощи [3, 16, 22, 32, 42].
Так, в США стали активно создаваться группы самопомощи и семейной поддержки больных шизофренией, депрессией и другими психическими заболеваниями: Американская национальная ассоциация пользователей психической помощью (NMHCA), которая была образована из общественных групп «Объединение против психиатрического насилия» (NAPA) и «Движение за освобождение психически больных»» (MPLF); самая крупная общественная ассоциация «Национальное объединение психически больных» (NAMI), которая насчитывает до 1,5 тыс. дочерних организаций и филиалов.
В Канаде действуют такие организации, как «Друзья больных шизофренией Канады» (CFS), «Общество шизофрении Британской Колумбии» (CABS), «Общество шизофрении Альберты», «Ассоциация аффективных расстройств» (MDA) и десятки др.
В Великобритании успешно функционируют «Национальное содружество больных шизофренией» (NSE), «Ассоциация больных шизофренией Ирландии» (SAI); в Австралии – «Содружество больных шизофренией» (SF).
Аналогичные организации действуют и в других европейских странах – объединение родственников душевнобольных ВАрК в Германии; организация пользователей в Нидерландах; три крупных ассоциации, объединяющие семьи, друзей и собственно пользователей психиатрической помощи во Франции, – UNAFAM, UNAPEI и ENAPPS.
Европейской организацией пользователей и бывших пациентов является ENUSP – European Network of (ex-) Users and Survivors of Psychiatry.
Деятельность перечисленных, как и многих общественных объединений психически больных и их родственников, весьма разнообразна и включает следующие направления:
1. Обмен информацией о проведении образовательных программ в области психиатрии.
2. Обсуждение бытового и трудового устройства больных, решение семейных проблем.
3. Издание информационных писем и газет, в которых освещается состояние дел в организациях, опыт работы, достижения современной психиатрической науки.
4. Преодоление стереотипов общественного мнения относительно психически больных – выступления в СМИ, распространение знаний об основных проявлениях психических заболеваний и освещение проблем организации психиатрической помощи.
5. Организация различных региональных, национальных и международных конференций для обсуждения вопросов реабилитации психически больных, поиска новых форм социальной поддержки больных и членов их семей, взаимодействия с официальными структурами.
6. Борьба за соблюдение гражданских прав психически больных, разработка рекомендаций по совершенствованию системы защиты прав и интересов больных и членов их семей; контроль качества психиатрической помощи, улучшения условий содержания в психиатрических стационарах, соблюдения правил госпитализации [3, 15, 16, 18, 41].
В числе служб, существенно дополняющих сеть государственных психиатрических учреждений, заметную роль играют различные клубные дома. Первый «Клубный дом» был создан в США в 1998 г., и в настоящее время учреждения подобного типа существуют в большинстве европейских стран.
Задачи клубных домов включают:
• организацию совместного досуга пациентов;
• социальную поддержку (обеспечение пенсией и средствами к существованию);
• привлечение больных к активной социальной жизни;
• аренду жилых помещений для совместного проживания больных небольшими группами;
• тренинги социальных и бытовых навыков;
• оказание услуг пациентам по принципу – помощь «равный равному»;
• трудовую реабилитацию или обучение новой профессии.
В течение двух последних десятилетий организации пациентов и их родственников все более активно участвуют в развитии системы психиатрической помощи, и проводимый ими «гражданский диалог с профессионалами» может, как считают M.Bauer и соавт., B.Saraceno, способствовать объединению этих систем помощи в области контроля в единое целое [18, 19, 41]. W.Rutz отмечает улучшение координации работы в области охраны психического здоровья между правительственными и негосударственными организациями [40].
Многие авторитетные общественные организации больных и их родственников в странах Европы участвуют в мониторинге психиатрических служб и координации помощи, оказывают существенное влияние на принятие решений в области психического здоровья, изучают различия между моделями психиатрической помощи с целью достижения консенсуса пользователей и профессионалов [22, 32]. В некоторых странах организации пользователей уже в законодательном порядке обеспечены правом активного участия в развитии и организации служб, посещении и ревизии психиатрических учреждений, планировании деятельности местных и региональных служб [42].
Деятельность организаций пользователей привлекает внимание Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), которая рассматривает ее как важную составную часть общей системы охраны психического здоровья.
В различных научных конференциях международного уровня по проблемам дестигматизации, совершенствования психиатрических служб, организуемых ВОЗ, в качестве равноправных участников присутствуют представители общественных организаций пользователей, члены семей психически больных, бывшие пациенты [35].
• они должны находиться под контролем пользователей;
• они должны быть изначально (т.е. на стадии планирования программ) ориентированы на интеграцию пользователей в сообщество в качестве конечного результата;
• ключевым в их деятельности должна быть поддержка ресурсов социального окружения.
Таким образом, движение на игнорирует природу или степень тяжести психического заболевания конкретного лица, но предполагает принципиально новый подход к этому человеку как к равному, чьи растущие полномочия, степень удовлетворенности и качество жизни являются главными показателями, по которым следует оценивать работу профессионалов [4].
Важным является вопрос о пересмотре действующей модели отношений профессионалов с психическими больными, в частности, об отношении профессионалов к деятельности общественных организаций пользователей помощи. Характер таких отношений определяется не только видом оказываемый помощи, типом учреждений, но и наличием нормативных актов и этических правил профессионального сообщества. Несмотря на провозглашаемые принципы партнерства в области реабилитации психически больных, психотерапии и медицинской психологии, позиция психиатров в этом вопросе по отношению к деятельности организаций пользователей помощи более осторожна. Так, отмечается, что совместная работа и общие интересы профессионалов и организаций пользователей не исключают различия в их целях и планах. Существует и проблема во взаимоотношениях, вызванная наблюдаемой нередко тенденцией организаций пользователей ограничить рамки сотрудничества: как указывает P.Campbell, «пользователи всегда приглашаются, но никогда не приглашают» [23].
Тем не менее большинство исследователей подчеркивают, что патернализм уже не является адекватной моделью отношений между врачами и пациентами. M.Crawford считает необходимым вовлечение организаций пользователей в процессы развития и совершенствования психиатрических служб, чтобы сделать последние более приемлемыми и восприимчивыми к культуральным особенностям пациентов; показатели деятельности психиатрических служб следует оценивать на государственном и местном уровне, учитывая опыт пользователей и лиц, осуществляющих за ними уход [27].
A.Hatfield и E.Leete считают, что профессионалы должны использовать тенденцию, связанную с развитием движения пользователей, для того чтобы расширять их полномочия. Они, во-первых, предлагают привлекать людей с психиатрической инвалидностью и членов их семей в качестве консультантов при разборке психиатрических программ, а во-вторых, призывают психиатров к отказу от посещения конференций и других мероприятий по планированию, разработке или оценке программ деятельности психиатрических служб, если им не обеспечено адекватное представительство пользователей и членов их семей [31, 34]. Предлагается на политическом уровне закрепить систему, ориентированную на «заказ» пользователей, и сделать его одним из основных показателей деятельности службы [36].
M.Crawford полагает, что у психиатров и пользователей много общих целей и забот. Поскольку стандарты помощи далеки от идеала (что объясняется нехваткой персонала, недостаточным финансированием и т.п.), пользователи могут занять позицию давления на местные органы здравоохранения с целью обеспечения адекватного лечения и выделения дополнительных ассигнований [27]. С этим мнением солидарен Б.А.Казаковцев, который полагает, что организации пользователей могут способствовать формированию адекватного общественного мнения о системе психиатрической помощи, что в свою очередь должно способствовать большему пониманию нужд психиатрии со стороны органов управления [3].
В зарубежной литературе уже широко начинает обсуждаться вопрос об участии пользователей психиатрической помощи в системе подготовки врачей-психиатров. Сторонники такого участия обосновывают его тем, что психиатры «по-настоящему неспособны понять пациента», поскольку их профессиональное мышление до сих пор формируется под влиянием достижений в области биологической терапии и в русле ориентации на медико-биологическую модель болезни [44]. Однако такой подход пока не получил всеобщего признания и встречает стойкое сопротивление в профессиональной среде [27].
Активное развитие движения пользователей делает актуальным вопрос об оценке эффективности их вовлечения в процесс оказания психиатрической помощи. P.Campbell сетует на то, что количество таких исследований относительно невелико и это затрудняет оценку достижений – даже в такой наиболее успешной сфере, как защита интересов пользователей [23]. Приводятся данные о положительном влиянии на результат реабилитации вовлечения в реабилитационный процесс групп бывших пациентов [25, 37, 49], активистов организаций пользователей [28, 29, 30, 46].
Ряд исследователей сообщают о том, что пациенты, участвующие в программах социальной реабилитации в так называемых «клубных домах», госпитализируются реже, чем пользователи, менее вовлеченные в такие программы [20, 45, 47, 48]. Отмечается положительный реабилитационный эффект различных программ под патронажем организаций пользователей, таких, в частности, как «альтернативное местожительство» и группы поддержки, управляемые исключительно пациентами: участники таких программ значительно отличаются по объему социальных контактов, успешности трудоустройства и психопатологическим показателям [38, 49].
Привлечение пользователей психиатрической помощи к оценке ее качества и обсуждению перспективных задач службы имеет давнюю традицию в отечественной психиатрии. Еще на московской конференции Русского союза психиатров и невропатологов в 1917 г. было решено отстаивать участие пациентов в больничном управлении. При этом подчеркивалось, что больничные советы могут в будущем стать школой самоорганизации больных и их близких, формой консолидации позиций профессионалов и пользователей [6].
Если говорить в целом о пациентском сообществе в стране в настоящее время, то следует отметить, что оно представлено отдельными организациями, не одинаковыми по своим целям и направлениям деятельности, нередко противоборствующими друг с другом. Все большую активность набирают пациентские организации, создаваемые «по общности болезни» [585].
Возрождение общественных форм поддержки и помощи психически больным в России относится к концу 1980-х – началу 1990-х годов, что совпадает по времени с реформированием системы психиатрической помощи, появлением ФЗ РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В этот период в Москве, Ленинграде стали создаваться первые общественные организации пациентов и их родственников («Вера в свет», «Сострадание», «НИМБ» и др.). С течением времени это движение ширилось, и уже к концу 1990-х годов десятки организацией появились в различных регионах страны (Москва, Московская область, Санкт-Петербург, Владимир, Екатеринбург, Калининград, Нижний Тагил, Оренбург, Тольятти, Тула и др.). Многие из них с самого начала установили тесные контакты с аналогичными зарубежными общественными объединениями, активно обменивались опытом. Основные методические материалы, которые использовались в работе организаций, тоже поступали из-за рубежа; дефицит отечественных изданий по этой тематике существует до настоящего времени [16].
В 2006 г. в целях объединения усилий различных региональных организаций было принято решение о создании при главном психиатре Минздрава РФ Общественного совета добровольческого сектора российской психиатрии. Его деятельность направлена на разработку и реализацию программ общественной поддержки и защиты прав пациентов психиатрических служб и членов их семей, усиление роли общественного сектора в общей системе психиатрической помощи.
С отдельными организациями пользователей тесные контакты поддерживает Российское общество психиатров (РОП), которое в 2001 г. стало учредителем Всероссийской общественной организации инвалидов вследствие психических заболеваний и их родственников «Новые возможности». Создание национальной организации пользователей психиатрической помощи явилось важным этапом в формировании общественного движения в отечественной психиатрии, развитии общественных форм помощи, поддержке и защите лиц, страдающих психическими расстройствами.
Деятельность отечественных общественных объединений психически больных и их родственников в целом строится по тем же направлением, что и деятельность аналогичных организаций в так называемых развитых странах, и включает решение проблем бытового и трудового устройства больных, поддержку их семей, издание разнообразных методических и информационных материалов, собственных газет [3, 8, 16]. Правовым обеспечением деятельности общественных организаций в психиатрии является ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Статья 46 Закона отмечает важность деятельности общественных объединений для самих больных и психиатрических учреждений, определяет право представителей общественных объединений быть включенными в состав различных советов, комиссий психиатрических учреждений, органов здравоохранения, создаваемых для контроля качества психиатрической помощи, условий содержания пациентов и работы психиатрических служб [2].
И.А.Былим и Е.Б.Любов выделяют 2 полярных группы членов общественных организаций пользователей и обществ взаимопомощи.
Первую представляют люди из близкого окружения тяжелых хронически больных, которые полагают, что их подопечные не способны выразить свои нужды и отстаивать свои права; исходя из этого, они выступают прежде всего за развитие программ длительной поддержки. Вторая группа представлена выздоравливающими пациентами и членами их семей; в этом случае для пользователей помощи важен фокус на самоопределении и независимом проживании, повышении качества жизни [1].
Если говорить в целом о потребностях членов различных общественных организаций пользователей, то, согласно данным исследования, проведенного НЦПЗ РАМН, наибольшую озабоченность у них вызывают следующие проблемы: изолированность семей психически больных и предвзятое отношение к ним со стороны окружающих; неудовлетворенность результатами лечения психических заболеваний и условиями содержания пациентов в стационарах; недостаточный объем социальной помощи и поддержки психически больных; неудовлетворительное состояние реабилитационной помощи; недостаточный ассортимент лекарственных средств; недостаточное внимание психиатров к нуждам психически больных [11].
Эти данные соотносятся с данными обследования членов аналогичных зарубежных организаций родственников инвалидов вследствие психических расстройств [24, 43].
Следует отметить, что, несмотря на провозглашаемый принцип партнерства, отношение профессионалов к деятельности общественных организаций пользователей остается сдержанным. По данным опроса сотрудников психиатрических учреждений четырех субъектов Российской Федерации, проведенного В.С.Ястребовым и О.А.Митиной, почти 92% респондентов высказали скептическое мнение об эффективности таких организаций [17].
Нами исследовалась проблема взаимодействия профессионалов (специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи) и пользователей на примере Санкт-Петербурга.
В настоящее время в городе зарегистрированы 12 общественных организаций пациентов и их родственников. Основные направления их деятельности включают: информационную поддержку и консультирование; помощь в реализации льгот на получение лекарственных средств; организацию досуга и летного отдыха; организацию арт-терапии и творческих видов деятельности; психообразование и тренинги для пациентов и их родственников; профессиональную ориентацию и помощь в трудоустройстве; юридическую помощь; издание методической литературы [13]. Деятельность четырех из этих организаций нацелена на поддержку детей-инвалидов и их родственников. Одна из организаций является петербургским филиалом ВООИ «Новые возможности», остальные – региональными общественными объединениями.
Нами был проведен опрос 500 сотрудников психиатрических учреждений города и 100 пользователей, чтобы сопоставить их мнения о состоянии психиатрической помощи и перспективах ее развития. Один из разделов специальных анкет, разработанных сотрудниками Центра по изучению систем поддержки психического здоровья НЦПЗ РАМН с участием петербургских специалистов, касался этических и правовых вопросов, взаимоотношений медицинского персонала и пациентов.
Большая часть респондентов, врачей и руководителей психиатрических учреждений в качестве приемлемой назвали партнерскую модель (больной и врач – партнеры) – 56%, еще 15% выбрали клиентскую модель (пациент – клиент, а врач – эксперт, работающий по заказу), однако 22% респондентов подтвердили приверженность патерналистской модели (больной следует указаниям врача), а 7% – затруднились с ответом.
На вопрос о том, должны ли пациенты и их родственники принимать участие в решении вопросов, связанных с качеством помощи и организацией психиатрических служб, положительно ответили 63% респондентов, отрицательно – 25%, затруднились с ответом – 12%. Участие общественных организаций пользователей в оказании отдельных видов помощи считает целесообразным подавляющее большинство (85%) респондентов, лишь 9% с этим не согласились, остальные затруднились с ответом. Примечательно, что профессионалы в целом приветствуют привлечение общественных организаций к участию в оказании помощи, но в гораздо меньшей степени готовы поделиться с ними правом определять задачи и приоритеты развития служб.
Данные опроса свидетельствуют о достаточно осторожном отношении врачей и руководителей психиатрических учреждений к деятельности существующих общественных организаций пользователей. Только 13% респондентов оценили ее положительно, 43% дали нейтральную оценку, 22% – отрицательную, а 22% – затруднились дать какую-либо оценку [5].
Следует отметить при этом, что большинство участников опроса практически не были осведомлены о деятельности городских общественных организаций больных и их родственников. Какая-либо информация по этому вопросу в лечебно-профилактических учреждениях отсутствует и пациентам не предоставляется. Органы управления здравоохранением, как и профессиональное сообщество в лице регионального отделения РОП, не координируют свою работу с организациями пользователей и не привлекают их к совместной деятельности.
Такая ситуация характерна для положения дел в отечественных службах охраны психического здоровья в целом. Имеющийся ресурс общественного сектора в психиатрии по существу игнорируется или не востребован в полной мере. Построение эффективной модели психиатрической помощи, повышение ее качества требуют развития холистического подхода, активного вовлечения организаций пользователей в процесс планирования и развития психиатрических служб, преодоления негативных стереотипов в отношении профессионалов к деятельности общественных объединений в психиатрии.
Сведения об авторе
Лиманкин Олег Васильевич – канд. мед. наук, глав. врач СПб ГУЗ ГПБ №1 им. П.П.Кащенко, гл. внештатный специалист-эксперт по психиатрии Росздравнадзора по Северо-Западному ФО РФ. E-mail: limankin@mail.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Былим И.А., Любов Е.Б. Пациенты и их близкие: оценка качества психиатрической помощи. Психич. здоровье. 2010; 8: 56–71.
2. Закон РФ от 02.07.1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».
3. Казаковцев Б.А. Развитие служб психического здоровья. Руководство для врачей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009; с. 672.
4. Карлинг П.Дж. Возвращение в сообщество. Построение системы поддержки для людей с психиатрической инвалидностью. Пер. с англ. Киев: Сфера, 2001; с. 442.
5. Лиманкин О.В. Об участии общественных организаций пользователей в процессе оказания психиатрической помощи. Украiнский вiсник психоневрологii 2012; 20 (72): 194.
6. Любов Е.Б. и др. Оценка больничными пациентами своих потребностей и удовлетворенности психиатрической помощью. Соц. и клин. психиатрия. 2012; 22 (4): 51–6.
7. Методика оценки субъективной удовлетворенности психически больных лечением в психиатрическом стационаре. Метод. рекомендации. Сост. Н.Б.Лутова, А.В.Борцов, В.Д.Вид. СПб.: НИПНИ им. В.М.Бехтерева, 2007; 17.
8. Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков Н.И., Борцов А.В. Организационная эволюция системы психиатрической помощи. СПб., 2006; с. 472.
9. Полуструктурированное интервью для оценки потребностей психосоциальных вмешательств у родственников психически больных. Метод. рекомендации. Сост. Н.М.Ривкина. Под ред. И.Я.Гуровича. М., 2009; с. 20.
10. Солохина Т.А. Участие родственников психически больных в оценке качества психиатрической помощи и ее совершенствовании. Психиатрия. 2004; 2 (8): 36–41.
11. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю. и др. Качество жизни родственников психически больных как критерий оценки качества психиатрической помощи. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1998; 6: 42–7.
12. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Сейку Ю.В. Удовлетворенность родственников больных стационарной помощью как один из критериев ее качества. XIII Съезд психиатров России. М.: Медпрактика, 2000; с. 35.
13. Справочник для пользователей психиатрических услуг и их родственников. Под ред. Ю.Медведевой. СПб., 2010; с. 112.
14. Торникрофт Г., Танселла М. Матрица охраны психического здоровья. Пособие по совершенствованию служб. Пер. с англ. Киев: Сфера, 2000; с. 332.
15. Энтони В., Коэн М., Фаркас М. Психиатрическая реабилитация. Пер с англ. Киев: Сфера, 2001; с. 280.
16. Ястребов В.С., Зозуля Т.В., Вещугина Т.С. и др. Общественные движения в психиатрии. Реформы службы психического здоровья: проблемы и перспективы. Под ред. В.С.Ястребова, В.Г.Ротштейна. М.: РАМН, 1997; с. 195–209.
17. Ястребов В.С., Митина О.А. Социально-психологический портрет работающего в учреждениях психиатрического профиля специалиста. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2013; 1: 30–7.
18. Bauer M, Becker T. Die psychiatrie – enquete in europdische vergleich. 25 jahre psychiatrie – enquete Action Psychisch kranke. Bonn: Psychiatrie Verl 2001; 2: 235–41.
19. Bauer M, Kunze H, von Cranach M et al. Psychiatric Reform in Germany. Acta Psychiat Scandinav 2001; 104 (110): 27–35.
20. Beard JH, Malamud TJ, Rossman E. Psychiatric rehabilitation and long-term rehospitalization rates. The findings of two research studies. Schizophren Bull 1978; 4: 622–35.
21. Bertolote JM. Quality assurance in mental health care. Treatment of mental disorders. Eds. N.Sartorius. Washington DC, London: WHO, American Psychiatric Press Inc 1993; 443–61.
22. Brand U. European perspectives. A care’s views. Acta Psychiat Scandinav 2001; 104 (410): 27–35.
23. Campbell P. The role of users of psychiatric services in service development – influence not power. Psychosoc Bull 2001; 25: 87–8.
24. Castaneda D, Sommer P. Patient housing options as viewed by parents of the mentally ill. Hospital Commun Psychiat 1986; 37: 1238–42.
25. Chamberlin J. On our own: patient-controlled alternatives to the mental health system. NY: Hawthorn Books 1978.
26. Cohen MR, Anthony WA. A commentary on planning a service system for persons who are severely mentally ill. Avoiding the pitfalls of the past. Psychosoc Rehabilit J 1988; 2 (1): 69–72.
27. Crawford M. Involving users of psychiatric services in service development – no longer an option. Psychiat Bull 2001; 25: 84–6.
28. Dincin J. Psychiatric rehabilitation. Schizophren Bull 1975; 13: 131–47.
29. Glasslote RM, Gudeman JE, Elpers R. Halfway houses for the mentally ill. A study of programs and problems. Washington: Joint Information Service of the American Psychiatric Association 1971.
30. Grob S. Psychiatric social clubs come of age. Mental Hygiene 1970; 54: 129–36.
31. Hatfield AB. The role of the family in the rehabilitation process. In: L.Perlman (ed.). Proceeding of the 1988 Switzer memorial seminar on rehabilitation support systems for persons with long-term mental illness. Washington: National Rehabilitation Association 1988; p. 48–65.
32. Holling M. About the impossibility of a single (ex-) user and survivor of psychiatry position. Acta Psychiat Scand 2001; 104 (410): 102–6.
33. Kelstrup A, Lund K, Lauritsen B, Bech P. Satisfaction with care reported by psychiatric inpatients. Acta Psychiat Scand 1993; 83: 374–9.
34. Leete E. The role of the consumer movement and persons with mental illness. In L.Perlman (ed.) Proceeding of the 1988 Switzer memorial seminar on rehabilitation support systems for persons with long-term mental illness. Washington: National Rehabilitation Association 1988; p. 66–84.
35. Mental illness and stigma in Europe. Facing up to challenges of social inclusion and equity. Europ Conference Athens 2003.
36. National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD). Position paper on consumer contributions to mental health service delivery systems. Alexandria 1989.
37. Petercon R. What are the needs of the chronic mental patients? In: J.Talbott (ed.). The chronic mental patient. Problems, solutions and recommendation for a public policy. Washington: American Psychiatric Press 1979.
38. Rappaport J, Seidman E, Toro PA et al. Collaborative research with a mutual help organization. Social Policy 1985; p. 12–24.
39. Ruggery M. Satisfaction with psychiatric services. Mental health outcomes measures. Eds. G.Thornicroft, M.Tansella. Heidelberg: Springer 1996; p. 27–51.
40. Rutz W. Mental health in Europe: Problems advances and challenges. Acta Psychiat Scand 2001; 104 (110): 15–21.
41. Saraceno B. Mental Health: Scarce resources need new paradigms. World Psychiat 2004; 3 (1): 3–6.
42. Schene AH, Faber AM. Mental health care reform in the Netherlands. Acta Psychiat Scand 2001; 104 (410): 74–81.
43. Spaniol LJ, Zipple AM. Family and professional perceptions of family needs and coping strengths. Rehabilit Psychol 1988; 33: 37–45.
44. Thomas P, Hamelijnck J. Psychiatry and the politics of the underclass. Brit J Psychiat 1996; 169: 401–4.
45. Webb LJ. Social rehabilitation. A theory program and evaluation. Rehabilit Literature 1976; 37 (6): 172–5.
46. Wechsler H. The ex-patient organization: A survey. J Social Iss 1960; 16 (1): 47–53.
47. Wolkon GH, Karmen M, Tanaka HT. Evaluation of a social rehabilitation program for recently released psychiatric patients. Commun Ment Health J 1971; 7: 312–22.
48. Wolkon GH, Tanaka H. Outcomes of social rehabilitation services for released psychiatric patients: A descriptive study. Social work 1966; 11 (2): 53–61.
49. Zinman S. A patient – run residence. Psychosoc Rehabilitat J 1982; 6 (1): 3–11.
30 декабря 2013
Количество просмотров: 2303