Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№09 2003

Введение
   Иксел, являющийся антидепрессантом новой генерации СИОЗСН, только появляется на отечественном фармацевтическом рынке. Однако анализ литературы свидетельствует о том, что этот препарат достаточно известен зарубежным исследователям и врачам. Отмечая особенности действия механизма иксела: СИОЗСН; отсутствие сродства с холинергическими (мускариновыми), адренергическими или гистаминовыми Н₁-рецепторами, а также допаминергическими D₁- и D₂-, бензодиазепиновыми и опиодными рецепторами, – большинство зарубежных исследователей считают, что этот препарат сочетает высокую эффективность с хорошей переносимостью. При этом результаты проведенных сравнительных исследований подтверждают большую эффективность иксела по сравнению с плацебо при лечении больших депрессивных эпизодов; равную эффективность с трициклическими антидепрессантами при существенно лучшей переносимости; большую эффективность, чем у антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Эти данные полно и подробно были обобщены в обзорной статье L. Lecrubier (1997 г.).
   Таким образом, клиническое изучение препарата “Иксел” в России проводилось при наличии достаточного большого и разнообразного материала об этом антидепрессанте.

Материал и методы исследования
   Изучение иксела, в капсулах по 25 и 50 мг действующего вещества, проводили в 4 клинических учреждениях в общей сложности у 121 больного (табл. 1).
 

 Как видно из табл. 2, в настоящее исследование была включена большая и разнообразная по диагностическим критериям и особенностям клинической симптоматики группа депрессивных больных.

Среди них подавляющее число составляли лица женского пола. Достаточно большим был возрастной разброс, однако иксел не назначали пациентам моложе 18 и старше 65 лет. При различной продолжительности заболевания иксел назначали как пациентам, многократно и длительное время принимавшим антидепрессанты, так и лицам, впервые получившим антидепрессант.
   Примерно равное число больных получали иксел в стационарных и амбулаторных условиях. В последнем случае большая часть пациентов совмещала терапию изучаемым препаратом с сохранением трудового, семейного и социального статуса.
   Из 121 больного, получавших иксел, полностью закончили исследование 115 (95,04%) человек, остальные выбыли из исследования по следующим причинам: 5 (4,12%) пациентов в связи с побочными эффектами и 1 (0,84%) из-за немотивированного отказа от продолжения терапии.
   Средний суммарный балл у респондентов (см. данные) свидетельствовал, несмотря на разброс тяжести состояния больных, о достаточно выраженных депрессивных расстройствах, динамика которых оценивалась с использованием унифицированных оценочных шкал: шкала общего клинического впечатления (CGI), шкала оценки степени депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS), шкала оценки депрессии Гамильтона, n-17 (HDRS), также использовали карту регистрации нежелательных побочных явлений (НЯ) и побочных эффектов (ПЭ).
   Методика изучения иксела была унифицированной и единообразной для всех учреждений, что позволяло рассматривать настоящее исследование в рамках мультигоспитального. В связи с тем что в журнале “Психиатрия и психофармакотерапия”, т.2, №3 она была детально и подробно описана (А.П. Музыченко и соавт., 2000), в настоящей статье ее повторять нецелесообразно.
   Результаты применения препарата “Иксел”
   Эффективность изучаемого препарата оценивали по шкале CGI, отражающей динамику тяжести заболевания и глобальную эффективность терапии (табл. 3, 4).
   Как следует из табл. 3, до начала терапии у 9% больных, включенных в исследование, состояние оценивалось как тяжелое, у 54% – средней тяжести и у 37% – легкое.
  

Отчетливая динамика состояния в процессе терапии наступала уже на 10-й день лечения, когда все больные из групп с наибольшей тяжестью состояния переместились в группы с более благоприятной степенью тяжести болезни. При этом состояние 28% больных уже на 10-й день терапии расценивали как пограничное, а 25% – как легкое.
  

Наиболее существенные отличия от фонового обследования в распределении больных по степени тяжести заболевания наступали на 20–30-й день терапии. К этому времени состояние 10–20% пациентов оценивалось как здоровое и около 40% пациентов – как пограничное.
   На 45-й день обследования наблюдалось дальнейшее улучшение состояния больных, а к 60-му дню терапии отмечалось значительное снижение темпа улучшения состояния. Результаты терапии икселом свидетельствовали, что к 60-му дню у 50% пациентов состояние оценивалось как здоровое, у 27% больных – как пограничное, у 20% пациентов – как легкое и лишь у 3% пациентов наблюдалось состояние средней тяжести.
   Таким образом, если сравнить фоновые и конечные показатели тяжести заболевания, можно констатировать, что состояние значительного большинства больных претерпело существенное улучшение: у 77% больных состояние стало характеризоваться как пограничное или здоровое.
   Оценка глобальной эффективности (см. табл. 4) показала прежде всего отсутствие ухудшения состояния при терапии икселом. Вместе с тем степени, отражающие положительную динамику состояния, нарастали с 10-го дня терапии (49% – минимальное улучшение, 15% – значительное), к 20-му дню (42% – значительное), особенно отчетливо к 30-му дню лечения (88% – значительное и очень значительное). К концу терапии значительно уменьшался прирост в группе с высокими степенями улучшения состояния (29% – значительное и 60% – очень значительное), что характеризовало уменьшение темпа повышения эффективности.
Можно отметить, что наиболее равномерно и постоянно уменьшающейся группой больных были пациенты с отсутствием и с минимальной терапевтической динамикой.
   Динамика выраженности депрессивных расстройств при терапии икселом, по мнению исследователей Московского НИИ психиатрии, характеризовалась быстрым наступлением положительного терапевтического эффекта с дальнейшим постепенным развитием позитивных изменений психического состояния у подавляющего большинства пациентов (табл. 5).
  

К 20-му дню лечения темп положительной динамики состояния пациентов (по усредненным данным) несколько снижается, а после 30-го дня терапии не отмечалось значимых изменений состояния по сравнению с показателями предшествующего этапа, как по данным HDRS, так и по MADRS. При этом на других этапах терапии наблюдались достоверно значимые изменения по сравнению с предшествующим уровнем соответствующих показателей. После окончания курса лечения к 60-му дню терапии средняя выраженность депрессии составляла 2,7±1,2 балла по шкале HDRS и 2,9±3,1 балла по шкале MADRS.
   При общем анализе результатов лечения положительный эффект терапии икселом отмечен у 29 (96,7%) больных.
   Эффективность лечения оценивалась в соответствии с редукцией суммы показателей по шкале HDRS более чем на 50%.
   Уже на 3-й день лечения наблюдалось положительное действие антидепрессанта с редукцией показателей HDRS>50% у 5 (16,7%) больных. На 10-й день терапии отмечался положительный эффект у
   18 (60%) больных, получавших иксел. На 20-й день лечения положительный эффект наступил у 5 (16,7%) пациентов и на 30-й – у
   1 (3,3%).
   Изучение динамики отдельных симптомов и признаков депрессии в соответствии со шкалой HDRS показало наибольшие изменения в процессе лечения показателя “подавленное настроение” (пункт 1 HDRS). Было отмечено постепенное и литическое снижение среднего показателя от 3 до 0,2 балла (на 93,4%).
   Общие значения шкал HDRS и MADRS, по данным ГНЦССП    им. В.П. Сербского, показывали существенную редукцию психопатологической симптоматики в процессе терапии икселом. Как видно из рис. 1 и 2, наибольшая обратная терапевтическая динамика психопатологической симптоматики происходила в первые 3 нед терапии, тогда как в последующие недели темп ее существенно снижался. Тем не менее к концу терапии выраженность расстройств уменьшилась более чем в 4 раза по шкалам HDRS и MADRS.
  

Наилучшие результаты лечения достигались у больных, в клиническом состоянии которых депрессивные расстройства сочетались с явлениями повышенной утомляемости, слабости, вялости, апатии, адинамии. У этих больных уже на ранних этапах терапии появлялись признаки активирующего эффекта препарата, заключающиеся в уменьшении описанной симптоматики.
   Большая эффективность терапии достигалась при лечении больных с депрессивными расстройствами легкой и средней степени тяжести.
  

Кроме того, анализ эффективности и дозировок препарата показал, что наилучшие результаты достигались при назначении иксела в дозах 150–200 мг в сутки.
   Анализ результатов клинического изучения иксела, полученных в РГМУ, показал, что данные по шкале HDRS практически не отличаются от результатов, полученных при использовании иксела по шкале MADRS.
   Как видно из табл. 6, редукция среднего суммарного балла начинается с первых дней приема иксела. Уже к 10-му дню терапии мы можем констатировать статистически достоверное уменьшение среднего суммарного балла.
  

Одновременно с этим следует отметить, что наиболее интенсивная редукция происходит в первые (1–10) дни терапии. Это свидетельствует о быстроте терапевтического действия препарата.
   Кроме быстрого наступления лечебного эффекта иксел отличает также высокая терапевтическая эффективность. К окончанию курса лечения средний суммарный балл по шкале MADRS уменьшился с 25,2 до 4,7 (на 81,3%), а общее число баллов по шкале HDRS за период лечения икселом уменьшилось с 23,6 до 3,5, что составляет эффективность, равную 86,7%.
   Высокий процент респондеров, по данным сотрудников НЦПЗ, свидетельствует о том, что иксел обладает выраженной тимолептической активностью.
   К моменту завершения терапии отмечалось снижение среднего балла HDRS на 73% от исходного, при этом выраженный терапевтический эффект показателей HDRS более чем на 50% снижался к  30-му дню терапии. Динамика показателей шкалы MADRS свидетельствует о снижении среднего балла на 70% от исходного, при этом выраженный терапевтический эффект (более чем 50% снижение показателей MADRS) регистрировался на 30-й день терапии.
   Наиболее значимая активность препарата определена по отношению к аффективным проявлениям в рамках депрессивного эпизода (единичного или рекуррентного) легкой или умеренной степени тяжести (8 наблюдений “значительного улучшения” и 9 наблюдений “умеренного улучшения”).
   Психопатологический и формализованный анализ структуры исследуемых расстройств позволил выделить наиболее значимые предикторы эффективности терапии икселом.
   Согласно шкалированным оценкам HDRS и MADRS в группе респондеров определены подверженные редукции на фоне терапии икселом значимые признаки, обнаруживающие взаимосвязь с гипотимией, тревогой и депрессивной астенией:
   А) среди симптомов, связанных с гипотонией, были выделены субъективно ощущаемое угнетенное настроение с чувством уныния, отчаяния, идеи несостоятельности, пессимистические мысли;
   Б) среди симптомов, связанных с тревогой, в качестве значимых признаков определялись чувство болезненного дискомфорта, раздражения, психического и мышечного напряжения, беспокойство по незначительному поводу, беспричинные страхи, тревожные ожидания несчастья;
   В) среди симптомов, связанных с астенией, значимыми оказались явления общей слабости, быстрой истощаемости, затруднение концентрации внимания и повышенная отвлекаемость, потеря активности и повышенная утомляемость.   

Нежелательные явления (НЯ) и побочные эффекты (ПЭ)
   Среди НЯ и ПЭ, выявляемых, как правило, в первые две недели лечения, отмечены следующие: усиление и/или появление тревоги – 15 (29,5%) случаев; повышение артериального давления, тахикардия, тошнота, дизурия – соответственно по 5 (9,8%) случаев; вегетативные реакции – 4 (7,8%) случая; приливы и сонливость – по
   2 (3,9%) случая. За исключением 5 пациентов, выбывших из исследования, у всех остальных НЯ и ПЭ купировались спонтанно, требовали либо назначения на непродолжительное время дневных транквилизаторов, гипнотиков или малых нейролептиков, либо снижения дозы иксела.   

   3. Иксел наиболее эффективен при лечении легких и умеренно выраженных депрессивных расстройств, что позволяет рекомендовать его широкое применение в амбулаторной практике и лечении психосоматических расстройств.
   4. Эффективные дозы препарата колеблются в широких пределах от 50 до 150 мг в сутки.