Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№09 2003

Профилактика тромботического мозгового инсульта

Каждый больной с атеротромботическим (неэмболитческим) инсультом или преходящим нарушением мозгового кровообращения в анамнезе должен регулярно получать антиагреганты для снижения риска повторного инсульта и других нарушений кровообращения (степеньА1). При выборе антиагреганта и его дозировки следует принимать во внимание как риск развития инсульта, так и возможные преимущества, побочные явления и стоимость лечения. Аспирин недорог. В то же время он имеет ряд побочных эффектов, включая желудочно-кишечные расстройства, язвы желудка, кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Оптимальная доза аспирина не установлена, и нет достаточно убедительных данных о большей эффективности какой-либо определенной дозы аспирина и меньшей вероятности развития побочных явлений при приеме меньших доз. Еще меньшая определенность существует в литературе относительно преимуществ других препаратов; результаты сравнительных исследований весьма противоречивы. В качестве наиболее приемлемых вариантов терапии рассматриваются аспирин, клопидогрель (75 мг в сутки), тиклопидин (250 мг в сутки) и сочетание дипиридамола с аспирином (степень А2).

В целом аспирин в дозе 50-325 мг в день рекомендуется в качестве препарата выбора в начале лечения. Для больных, плохо переносящих аспирин, следует предпочесть другие антиагреганты. Клопидогрель предпочтительнее тиклопидина вследствие меньшего риска развития тяжелых побочных явлений (степень С2).

В 10 исследованиях сопоставлялась эффективность дипиридамола и плацебо. Показано значительное снижение вероятности инсульта, инфаркта миокарда и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний при применении дипиридамола или его сочетании с аспирином.

В 1996 г., по данным второго Европейского исследования профилактики инсульта (ESPS-2), было установлено, что изолированное применение как дипиридамола, так и аспирина приводит к значительному снижению риска развития инсульта (соответственно на 16 и 18%) в сравнении с плацебо. Сочетание дипиридамола с аспирином снижало риск развития инсульта на 37%. Сочетание дипиридамола с аспирином в сравнении с аспирином снижало риск развития инсульта на 23%.

Сочетание дипиридамола и аспирина при двукратном приеме, возможно, более эффективно, чем клопидогрель, и имеет аналогичные, достаточно благоприятные, показатели переносимости и побочных явлений (степень С2). По данным ряда многоцентровых исследований, сочетание дипиридамола и аспирина снижает риск инсульта, инфаркта миокарда и смерти вследствие сосудистой патологии на 28% и в сравнении с плацебо уменьшает риск повторного инсульта у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, на 37% (см. рисунок).

Эффективность и безопасность антикоагулянтов (при пероральном приеме) в качестве средств профилактики атеротромботического инсульта оценить сложно из-за недостатка адекватных данных. По мнению ряда авторов, при INR* 3.0-4.5 риск развития церебральных геморрагий более значителен, чем профилактическая значимость этих препаратов (степень А1).

Профилактика кардиоэмболических нарушений мозгового кровообращения

Показано, что для предотвращения инсультов у больных с фибрилляцией предсердия и инсультом или преходящими нарушениями мозгового кровообращения в недавнем анамнезе целесообразен длительный прием пероральных антикоагулянтов (при этом желательные значения показателя INR составляют 2.0-3.0). Пероральный прием антикоагулянтов также рекомендован больным, имеющим ряд других источников кардиальной эмболии (инфекционный эндокардит порок сердца, патологию коронарных артерий). Данные о целесообразности приема антикоагулянтов при заболеваниях сердца с невысоким риском развития кардиальной эмболии весьма противоречивы.

Сопоставлялась частота различных исходов и побочных эффектов при раздельном сравнении каждой из приведенных схем с монотерапией аспирином. Полученные данные позволяют предположить, что каждая из трех схем альтернативной терапии является более эффективной, чем монотерапия аспирином для предотвращения инсульта/инфаркта миокарда/смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).