Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 1999

Введение

Основное место в разработке патогенетической терапии зависимости от психоактивных веществ принадлежит поиску средств подавления стержневого симптомокомплекса зависимости - синдрома патологического влечения.

Патогенетические механизмы данного синдрома во многих главных своих звеньях строятся при неотъемлемом участии аффективных детерминант депрессивного содержания. Ряд исследований последних лет раскрывает тесную взаимосвязь усиления и затухания патологического влечения к алкоголю с обострением и регрессом депрессивной и дисфорической симптоматики у больных хроническим алкоголизмом [1-4].

Согласно современным представлениям о биологическом базисе депрессивных состояний, основную роль в развитии последних играет дефицит катехоламиновой (КА) или (и) серотониновой нейромедиации. Низкий уровень нейромедиатора может быть обусловлен его замедленным синтезом, либо ускоренным распадом; гиперактивацией его обратного захвата, низкой чувствительностью постсинаптических рецепторов и другими причинами.

С другой стороны, главным биологическим звеном патогенеза алкогольной зависимости являются специфические нарушения функций КА-системы [1-2]. Тем самым создаются реальные биологические предпосылки для развития депрессивной симптоматики при алкоголизме, а именно: дефицит КА-нейромедиации при регулярном потреблении алкоголя и длительном воздержании.

Возможность воздействия на стержневое биологическое звено зависимости от алкоголя - метаболизм катехоламинов посредством регуляции серотониновой нейромедиации делает целесообразным применение антидепрессантов [3-7].

В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение терапевтических возможностей антидепрессанта коаксила (тианептина) при лечении больных хроническим алкоголизмом и опийными (героиновыми) наркоманиями. Трициклический бензодиазепиновый дериват коаксил способен увеличить пресинаптический захват серотонина в мозге и тромбоцитах. Занимая по своему терапевтическому профилю промежуточное - между стимулирующими и седативными группами антидепрессантов, положение, коаксил по своей антидепрессивной активности сходен с номифезином, имипрамином и амитриптилином.

Это определило задачи нашей работы: изучение антидепрессивного, анксиолитического, седативного, снотворного, вегетостабилизирующего действия коаксила и его способности снизить интенсивность патологического влечения:

– к алкоголю при алкогольном абстинентном синдроме и в постабстинентном периоде – к наркотикам опийной группы при опийном абстинентном синдроме и в постабстинентном периоде по миновании острых алгических расстройств.

Материалы и методы исследования

Обследованы 2 группы больных. Первую составили 75 больных хроническим алкоголизмом, мужчин в возрасте от 25 до 60 лет с давностью заболевания от 4 до 25 лет. Все включенные в исследование больные алкоголизмом с развернутой клинической картиной (II стадия), включавшей такие клинические проявления, как первичное (осознанное и неосознанное) патологическое влечение к алкоголю; "потеря контроля"; максимальная толерантность к алкоголю, сформировавшийся развернутый алкогольный абстинентный синдром; заострение преморбидных характерологических особенностей. У большинства пациентов темп прогредиентности заболевания был квалифицирован как средний. У 57 отмечена псевдозапойная форма злоупотребления алкоголем, у 18 - постоянная на фоне высокой толерантности. У всех больных отмечены хронические соматические расстройства, обусловленные длительной алкогольной интоксикацией (в компенсированном состоянии), и отрицательные социальные последствия. В структуре абстинентного синдрома присутствовали типичные для него соматовегетативные и психические расстройства. Психопатологический компонент абстинентного синдрома включал нарушения депрессивного спектра. Степень тяжести абстинентного состояния у 52 больных оценена как средняя и у 23 как тяжелая.

Для клинического изучения коаксил применялся как единственное психотропное средство в таблетках по 12,5 мг препарата ежедневно с 1-го по 30-й день в терапевтической дозе - по 1 таблетке 3 раза в день: в 8, 13 и 20 часов.

Обследование осуществлялось в день поступления (день 0), а затем на 3, 7, 10 и 30-й дни и катамнестически. Катамнестическое исследование проводилось через 60, 90 и 180 дней. Кроме обычного клиникопсихопатологического метода исследования, использовали шкалу Гамильтона и разработанные Н.Н. Иванцом и сотр. (1995) шкалы. На 1-м этапе эффект признавался хорошим, если к 3-му дню лечения общий балл по шкале Гамильтона снижался на 50% и достигалась 70% редукция симптомов по шкалам соматовегетативных и психопатологических нарушений. На 2-м этапе - при достижении полной устойчивой редукции симптомов по шкалам оценки соматовегетативных и психопатологических проявлений. На 3-м этапе эффект признавался удовлетворительным, если рецидивов не наблюдалось в течение 3 месяцев, хорошим - 6.

Изучалось также содержание основных нейромедиаторов катехоламинового ряда: дофамина (ДА), норадреналина (НА), серотонина (5-НТ-5-гидрокситриамина) в плазме крови больных.

Вторую группу составили 15 больных героиновой наркоманией (также все мужчины) в возрасте от 18 до 23 лет. Длительность заболевания была от полутора до трех лет. У всех больных констатированы облигатные признаки наркотической зависимости: осознанное патологическое влечение к наркотику; рост толерантности; сформировавшийся абстинентный синдром; наличие соматических осложнений; заострение преморбидных личностных особенностей; отрицательные социальные последствия злоупотребления наркотиками.

Лечение коаксилом начиналось с момента подавления болевой симптоматики, достигавшейся с помощью ненаркотических анальгетиков центрального действия, в основном - трамала, и анатагонистов опиатов - клофелина и налоксона-гидрохлорида в обычных терапевтических дозах. Как правило, это происходило к 3-4-му дню после прекращения приема героина. Суточная доза коаксила составляла 100-125 мг (8-10 таблеток) в первые 7-10 дней. В последующие дни дозировки снижались индивидуально. Всего продолжительность лечения коаксилом у исследованных больных героиновой наркоманией составляла 30 дней. На фоне лечения коаксилом по показаниям больным назначались дополнительные седативные средства, не относящиеся к диазепинам (неулептил, оксибутират натрия), а также анальгетики: трамал, баралгин.

Результаты исследования

У обследованных больных хроническим алкоголизмом уже на 10-й день исследования отмечалось снижение общего числа по шкале Гамильтона более чем на 50% по сравнению с исходным, а к 20-му дню депрессивные расстройства полностью купировались. У 59 из 75 обследованных больных степень выраженности депрессивных расстройств была квалифицирована как средняя, у 16 - как легкая. Таким образом, можно говорить о высокой антидепрессивной активности коаксила.

Коаксил оказывал выраженное подавляющее воздействие на влечение к алкоголю, снижая его более чем в 2 раза уже на 3-й день лечения и более чем в 4 раза на 7-й день.

У большинства больных уже на 2-3-й день лечения исчезали гипергидроз, жажда, уменьшался тремор, выравнивалось артериальное давление, сглаживалась астения, появлялся аппетит.

Применение коаксила в постабстинентном периоде оказалось достаточно эффективным для подавления влечения к алкоголю.

Через 3 месяца у больных хроническим алкоголизмом, лечившихся коаксилом, рецидивы отмечены у 6 (8%), через 6 месяцев (180 дней) рецидивы отмечены у 20% больных. Это свидетельствует о достаточно высокой эффективности коаксила в отношении стабилизации эмоционального состояния, предупреждения спонтанной актуализации патологического влечения к алкоголю и развития раннего рецидива.

Коаксил оказывает регулирующее влияние на интенсивный кругооборот серотонина и дофамина у больных алкоголизмом с депрессивными расстройствами, приближая в процессе лечения концентрацию этих нейромедиаторов в крови к норме.

При применении коаксила у больных героиновой наркоманией на фоне затухания алгической симптоматики можно было отметить значительно более быстрый регресс депрессивных и дисфорических расстройств в рамках абстинентного синдрома, чем при использовании обычной седативной психофармакотерапии.

Для нормализации инсомнических расстройств при использовании коаксила не требовалось значительного повышения доз нейролептиков. Уже на второй-третий день лечения коаксилом в комбинации с тизерцином или аминазином у больных наступала выраженная седация, сглаживались поведенческие нарушения, не наблюдалось свойственного больным героиновой наркоманией нарастания психомоторного возбуждения в вечернее время. Можно было отметить и меньшую заинтересованность больных в ранее доминирующей наркоманической тематике их разговоров между собой, что несомненно свидетельствовало об определенной редукции патологического влечения.

В постабстинентном периоде на фоне применения коаксила у больных наркоманией быстрее выравнивались остаточные астено-депрессивные нарушения. При этом больные становились более контактными, более доступными для психотерапевтического воздействия.

Выводы

Коаксил является эффективным препаратом для лечения депрессивных состояний у больных хроническим алкоголизмом и героиновой наркоманией.

Анксиолитический, седативный и вегетокорригирующий эффекты препарата у больных хроническим алкоголизмом можно расценить как достаточно выраженные. Коаксил способен подавлять патологическое влечение к алкоголю.

Хорошая переносимость препарата, отсутствие привыкания к нему, позволяет говорить о его безопасности. Полученные результаты имеют важное значение для лечения больных с синдромом алкогольной зависимости и позволяют рекомендовать его наряду с психотерапией в комплексные терапевтические программы.

Хотя выводы о терапевтическом эффекте коаксила для больных героиновой наркоманией сугубо предварительны, не вызывает сомнения, что его включение в терапевтическую программу для больных героиновой наркоманией явно ускоряет процесс улучшения и стабилизации состояния.