Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№01 2000

В 1997г. в России был официально зарегистрирован и разрешен для клинического применения новый антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) - Ципрамил (циталопрам). C его появлением российские специалисты получили возможность использовать для лечения депрессий все пять препаратов, относящихся к СИОЗС. При общем для этих антидепрессантов механизме действия - ингибировании обратного захвата серотонина, они, тем не менее, различаются как по фармакологическим и фармакокинетическим параметрам, так и по особенностям клинических и побочных эффектов.

Циталопрам в настоящее время является наиболее избирательно действующим из всех СИОЗС и не без основания рассматривается как новый стандарт селективности. Помимо избирательного ингибирования реаптейка серотонина у препарата и его метаболитов фактически отсутствует влияние на норадренергические и дофаминергические нейротрансмиттерные системы, а аффинитет к рецепторным и энзимным системам (a₁, a₂ и b - адренорецепторы, гистаминовые H1 рецепторы, дофаминовые D1 и D2 рецепторы, серотониновые 5-HT1A, 5-HT1B и 5-HT2 рецепторы, бензодиазепиновые и опиатные рецепторы) минимален, что объясняет менее выраженное побочное действие циталопрама по сравнению с большинством известных антидепрессантов. Это обуславливает выбор именно этого антидепрессивного препарата при сопутствующих соматических заболеваниях, при терапии пожилых лиц или в амбулаторной практике при лечении пациентов, продолжающих работать. Значительным преимуществом Ципрамила является и его меньший, чем у других антидепрессантов потенциал к лекарственному взаимодействию. Это объясняется его более низкой, чем у других СИОЗС интенсивностью связывания с протеинами плазмы и ингибирования изоферментов печени в системе цитохрома Р-450.

Фармакокинетические характеристики циталопрама как бы аккумулируют позитивные свойства всей группы. Системная биодоступность препарата близка к абсолютной и составляет 80%. Будучи жирорастворимым соединением, циталопрам легко (вне связи с приемом пищи) и быстро (через 2 - 4 часа) достигает максимальной концентрации в биологических жидкостях, а его липотропность обеспечивает активному веществу легкое проникновение через гематоэнцефалический барьер. Циталопрам относится к СИОЗС с линейной фармакокинетикой, что обеспечивает прямую зависимость между вводимой дозой и концентрацией препарата в плазме крови. По данным Goodnick этот фармакокинетический механизм, которым кроме циталопрама обладает только сертралин, позволяет осуществлять направленное лечебное воздействие, что особенно важно при необходимости коррекции дозы. Такая необходимость чаще всего обуславливается возрастным фактором. При этом в отличие от СИОЗС с нелинейной фармакокинетикой эффект титрации дозы удается прогнозировать с высокой степенью надежности. Равновесная концентрация циталопрама в плазме крови достигается вне зависимости от возраста довольно быстро - к концу первой недели терапии, что, вероятно обуславливает и более раннее, чем у некоторых других СИОЗС появление терапевтического эффекта.

Средняя по сравнению с другими СИОЗС длительность периода полувыведения активного вещества - 30 - 33 часа (против 15 часов для флувоксамина и 4 - 6 суток для флуоксетина) гарантированно позволяет принимать циталопрам один раз в сутки (суточная доза в большинстве случаев составляет 20 мг).

Циталопрам характеризуется высокой, сопоставимой с классическими трициклическими антидепрессантами, эффективностью. Проценет респондеров (т.е. больных с выраженным улучшением) в некоторых исследованиях превышает 80%. Так, в двух проведенных в России в 1998-99гг исследованиях эффективности и переносимости циталопрама (Э.Б.Дубницкая с соавт. и Л.И.Абрамова с соавт.) значимый терапевтический эффект был зафиксирован в 82-86% случаев. В ходе этих исследований было также установлено наличие сбалансированного действия циталопрама: помимо тимоаналептического (т.е. собственно антидепрессивного), циталопрам оказывал отчетливое анксиолитическое (противотревожное) и активирующее действие. Подобная сбалансированность действия препарата позволяет эффективно использовать циталопрам при депрессиях различных типов (тоскливых, тревожных, апато-адинамических депрессиях). При этом чрезвычайно важно то, что активирующий эффект возникает по времени позже, чем тимоаналептический и анксиолитический, поскольку у некоторых других СИОЗС превалирование активизирующего действия на начальных этапах терапии приводит к возрастанию риска суицидальных действий.

Включение в эти два, упомянутых выше исследования больных с разными степенями выраженности депрессивной симптоматики (от наиболее легких до тяжелых эндогенных) позволило установить, что циталопрам практически одинаково эффективен при разных по тяжести состояниях. Так, даже при самых тяжелых депрессиях значительное улучшение на фоне приема циталопрама было зафиксировано у 72,7% больных.

Несомненное преимущество циталопрама перед некоторыми другими СИОЗС, в частности, флуоксетином (Patris) и сертралином (Stahl), заключается в быстроте наступления эффекта: достоверное антидепрессивное действие циталопрама, как правило, проявляется уже в конце первой недели лечения.

Ряд характеристик циталопрама делают его назначение при лечении депрессивных расстройств в общесоматической практике предпочтительным. Внедрение циталопрама позволило значительно расширить возможности терапии больных, относящихся к контингенту "уязвимых". Речь идет о депрессиях, коморбидных соматическим заболеваниям и особенно - сердечно-сосудистым. При анализе данных, полученных как в психиатрической, так и в общемедицинской практике, доказано, что применение терапевтических доз циталопрама не сопровождается кардиотоксическими эффектами (изменение АД, появление аритмии или нарушений на ЭКГ) вне зависимости от сроков лечения и наличия кардиологической патологии. У 374 пациентов с этой патологией при использовании циталопрама в терапевтических дозах параметры ЭКГ оставались стабильными (Baldwin).

С учетом данных о высокой степени коморбидности депрессии и деменций позднего возраста и современных стандартов безопасности и переносимости циталопрама создается потенциал для применения его у лиц пожилого возраста. Результаты исследований свидетельствуют о возможности достижения у этого контингента достаточно высокого положительного эффекта (60 - 70 % респондеров).

Простота схемы лечения препаратом - стартовая доза (20 мг) является одновременно и оптимальной терапевтической позволяет избежать нарушений пациентами режима терапии и, следовательно, способствует наступлению желательного клинического эффекта. При терапии циталопрамом практически не регистрируется синдром отмены, который может осложнять лечение классическими антидепрессантами, что позволяет завершить курс терапии без постепенного снижения дозы. Таким образом, введение циталопрама в арсенал психотропных средств - важный этап на пути создания идеального антидепрессанта.