Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2000

Введение
   Общеизвестно, что купирование острой психотической симптоматики у больных шизофренией представляет первостепенную практическую задачу. Данное положение не вызывает возражений и разделяется всеми без исключения исследователями [1-6]. В то же время следует подчеркнуть, что единые подходы к терапии подобных состояний до недавнего времени отсутствовали и названная проблема решалась по-разному представителями различных фармакопсихиатрических направлений.
   Так, согласно положениям Г.Я. Авруцкого и А.А. Недувы [1] терапия острых психотических состояний у больных шизофренией должна проводиться нейролептиками с выраженной антигаллюцинаторной и антибредовой активностью в адекватных дозах при парентеральном способе введения. Последнее условие (парентеральный способ введения) позволяет положительно решить проблему отказа от фармакотерапии, столь часто встречающуюся у больных шизофренией [1, 5, 7]. Это, в свою очередь, позволяет сократить длительность психоза и в конечном счете пребывание в стационаре, что будет способствовать фармакоэкономическому эффекту.
   Так называемая методика быстрой нейролептизации, предложенная уже в 70-е годы XX века [3, 5], подразумевает многократное парентеральное введение нейролептиков больным в психозе через каждые 3-4 ч и исходит из предположения более быстрого достижения концентрации нейролептиков в плазме крови с целью купирования психоза.
   Сторонники подобного подхода к терапии острых состояний фактически связывали исходы психозов с фармакотерапевтическим фактором, игнорируя другие особенности заболевания.
   Вместе с тем уже в 80-е годы было показано, что у быстрой нейролептизации нет реальных преимуществ перед традиционным пероральным введением классических нейролептиков [3]. При этом темпы редукции острой психотической симптоматики под влиянием каждого из методов были примерно равными.
   Это привело к предположению, что длительность психоза при шизофрении как бы запрограммирована в ее течении и предопределяется до конца непонятными биологическими факторами, имеющими то или иное прогностическое значение [2]. При этом фактору фармакотерапии (тип препарата, доза, характер введения) отводится второстепенное значение, тогда как спонтанные тенденции к саногенезу рассматриваются как conditio sine qua non для окончания приступа [2].
   Очевидно, что при оценке скорости окончания острых психозов при шизофрении надо учитывать как эндогенные и пока неясные факторы, так и фактор психофармакотерапии, поскольку практический опыт свидетельствует, что часто замена одного традиционного нейролептика на другой позволяет достичь терапевтического эффекта. В то же время полагают, что терапевтический эффект при лечении нейролептиками впервые заболевших лиц с шизофренией в целом намного лучше, чем эффект при лечении больных с повторными эпизодами. В этой связи допускают возможность развития адаптации при длительном применении одного из препаратов, т.е. появление терапевтической резистентности [8].
   Препарат рисполепт (рисперидон) был введен в практику психиатрии около 10 лет тому назад и к настоящему времени зарекомендовал себя как высокоактивный нейролептик с уникальным спектром психотропной активности [7, 9]. Основные характеристики психотропного эффекта рисперидона включают воздействие не только на продуктивную, но и на негативную психотическую симптоматику при минимальной выраженности, либо даже отсутствии побочных экстрапирамидных эффектов. Наряду с этим подчеркивается благотворное влияние препарата на протекание когнитивных процессов у больных шизофренией, что также принципиально отличает его от классических нейролептиков [9].
   Несмотря на то, что антибредовое и антигаллюцинаторное действие рисполепта не вызывает сомнений, вопрос о возможности применения его в виде монотерапии для купирования острой психотической симптоматики у больных шизофренией остается открытым. Возможно, это отчасти обусловлено отсутствием инъекционных форм препарата, которые большинство практических врачей традиционно рассматривают как средство выбора при лечении именно острых состояний. С другой стороны, этому могло способствовать и то, что в большинстве публикаций по рисперидону подчеркивается его антинегативный эффект, тогда как при острых состояниях говорить о наличии негативной симптоматики не считается правомерным. Данное положение пересматривается в последнее время, и сейчас допускается возможность наличия так называемой негативной симптоматики даже в остром психозе [7, 10, 11].
   Более того, подчеркивается, что при шизофрении так называемые базисные расстройства (в понимании G.Huber), которые непосредственно примыкают к негативным явлениям, могут наблюдаться за несколько лет до острой манифестации шизофренического процесса [10, 11].   
   Цель и задачи
   Цель настоящего исследования сводилась к изучению возможности применения рисполепта для купирования острых психозов у больных с диагнозом шизофрении (параноидный тип по МКБ-10) и шизоаффективного расстройства. При этом в качестве основного изучаемого критерия использовался показатель длительности сохранения психотической симптоматики в условиях фармакотерапии рисполептом (основная группа) и классическими нейролептиками.
   Основные задачи исследования сводились к определению показателя длительности психоза (так называемый нетто-психоз), под которым понималось сохранение продуктивной психотической симптоматики с момента начала применения нейролептиков, выраженное в днях. Данный показатель был рассчитан отдельно для группы, принимавшей рисперидон, и отдельно для группы, принимавшей классические нейролептики.
   Наряду с этим была поставлена задача по определению доли редукции продуктивной симптоматики под влиянием рисперидона в сравнении с классическими нейролептиками в разные сроки терапии.   
   Материал и методы
   В общей сложности изучены 89 больных (42 мужчины и 47 женщин) с острой психотической симптоматикой в рамках параноидной формы шизофрении (49 больных) и шизоаффективного расстройства (40 больных). Диагностику осуществляли по критериям МКБ-10.
   Первый эпизод и длительность заболевания до 1 года были зарегистрированы у 43 больных, тогда как в остальных случаях на момент исследования отмечались последующие эпизоды шизофрении при длительности заболевания свыше 1 года.
   Терапию рисполептом получали 29 человек, среди которых с так называемым первым эпизодом было 15 больных. Терапию классическими нейролептиками получали 60 человек, среди которых с первым эпизодом было 28 человек. Доза рисполепта варьировала в диапазоне от 1 до 6 мг в сутки и в среднем составляла 4±0,4 мг/сут. Рисперидон принимали исключительно внутрь после еды 1 раз в сутки в вечернее время.
    Терапия классическими нейролептиками включала применение трифлуоперазина (трифтазина) в суточной дозе до 30 мг внутримышечно, галоперидола в суточной дозе до 20 мг внутримышечно, триперидола в суточной дозе до 10 мг внутрь. Подавляющее большинство больных принимало классические нейролептики в виде монотерапии в течение первых 2 нед, после чего переходили в случае необходимости (при сохранении бредовой, галлюцинаторной или другой продуктивной симптоматики) к сочетанию нескольких классических нейролептиков. При этом в качестве основного препарата оставался нейролептик с выраженным элективным антибредовым и антигаллюцинаторным аффектом (например, галоперидол или трифтазин), к нему присоединяли в вечернее время препарат с отчетливым гипноседативным эффектом (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен в дозах до 50-100 мг/сут).
   В группе, принимавшей классические нейролептики, был предусмотрен прием корректоров холинолитического ряда (паркопан, циклодол) в дозах до 10-12 мг/сут. Корректоры назначались в случае появления отчетливых побочных экстрапирамидных эффектов в виде острых дистоний, лекарственного паркинсонизма и акатизии.
Таблица. Длительность психоза ("нетто-психоз") при лечении рисполептом и классическими нейролептиками

1.     Препарат рисполепт может применяться для терапии острых психозов при шизофрении в суточной дозе 2-6 мг.
2.     Скорость устранения психотической симптоматики под влиянием рисполепта превышает таковую при применении классических нейролептиков примерно в 2 раза.
3.     Клинико-психопатологические особенности шизофрении (порядковый номер приступа, характер ведущего синдрома) на скорость наступления терапевтического эффекта рисполепта влияния не оказывают, тогда как имеется тенденция к затяжному течению психоза у больных с повторными приступами шизофрении при терапии классическими нейролептиками.