Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№03 2000

Исследования постоянно показывают, что широкий диапазон тестов на нейрокогнитивную функцию больные шизофренией проходят хуже, чем соответствующие им по возрасту лица контрольной группы. Средний показатель выполнения тестов у больных шизофренией расположен на 1 - 2 стандартных отклонения ниже, чем у представителей контрольной группы. В дополнение к этому общему ухудшению нейрокогнитивной функции были идентифицированы определенные дефициты в областях внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительских функций (возможность планировать и осуществлять целенаправленные действия). Оказалось, что у большинства пациентов нейрокогнитивные нарушения присутствовали до развития позитивных симптомов шизофрении и сохранялись во время периодов ремиссии позитивных симптомов.   

Нейрокогнитивный дефицит и функционирование у больных шизофренией

   Нейрокогнитивный дефицит важен, так как у больных шизофренией он предсказывает множественные нарушения, в том числе касающиеся выполнения повседневных бытовых действий, социальных профессиональных обязанностей и уровень самостоятельности жизни в обществе. На самом деле в ходе последних изучений наша исследовательская группа и другие ученые обнаружили, что нейрокогнитивный дефицит был отмечен не менее чем в 50% случаев, связанных с нарушениями адаптивного функционирования. Кроме того, результаты путевого анализа (path analysis) выявили тот факт, что нейрокогнитивный дефицит был более сильным предсказателем функционирования в обществе, чем уровень либо позитивных, либо негативных симптомов.
   Результаты этих исследований позволяют предположить, что когнитивные нарушения являются основой шизофренической болезни и они должны рассматриваться как еще одна область патологии наряду с позитивными и негативными симптомами. В свете признания ведущей роли нейрокогнитивной функции в социальной адаптации познавательная способность (cognition) все больше рассматривается в качестве важного показателя клинического исхода при оценке эффективности лечения больных шизофренией.
   К сожалению, традиционные антипсихотические средства, которые прежде всего блокируют D2-рецепторы, не оказывают благоприятного влияния на когнитивную функцию при шизофрении. Кроме того, экстрапирамидные расстройства (ЭПР), развивающиеся при приеме традиционных антипсихотических средств, значительно нарушают нейрокогнитивную функцию, особенно в тестах, требующих двигательную реакцию, быстроту и готовность к ответу. Более того, антихолинергические препараты, которыми обычно пользовались для лечения ЭПР, ухудшают познавательную способность, особенно функцию памяти. Таким образом, традиционные подходы к лечению могут ухудшить когнитивные нарушения, которыми характерна шизофрения.   

Рис. 1. Общие когнитивные показатели за 24 нед у больных шизофренией, получающих сероквель в дозе 600 мг/сут или галоперидол в дозе 12 мг/сут *.

Атипичные антипсихотические средства и когнитивная функция

   В общем, атипичные антипсихотические средства характеризуются более благоприятным профилем побочных явлений, чем традиционные антипсихотические средства, в том, что они с гораздо более низкой вероятностью вызывают развитие ЭПР при их приеме в дозах, эффективных для лечения психотических симптомов. Однако если необходимая доза приближается к верхнему уровню, атипичные антипсихотические средства начинают вести себя по-разному в смысле вероятности развития ЭПР. Более того, низкие уровни ЭПР снижают или вообще снимают необходимость приема антихолинергических препаратов, таких как бензтропил. Таким образом, атипичные антипсихотические средства при их применении в дозах, не вызывающих ЭПР, не влекут когнитивных проблем, связанных с ЭПР и их лечением.
   Все больше фактов свидетельствует о том, что пациенты, принимающие атипичные антипсихотические средства, показывают лучшие результаты в некоторых тестах на нейрокогнитивную состоятельность в смысле адаптивного функционирования, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики. Например, исследования пациентов, принимающих клозапин, показали, что эти пациенты показали лучшие результаты в тестах на время реакции, скорость речи и внимание, чем пациенты, принимающие стандартные нейролептики. Тем не менее существуют некоторые свидетельства о том, что пациенты, принимающие клозапин, могут показывать худшие результаты в тестах на функцию памяти, чем пациенты, принимающие галоперидол, вероятно из-за антихолинергических свойств клозапина.

 Сероквель и когнитивная функция

   В последних многоцентровых клинических исследованиях эффективности авторы сравнивали нейрокогнитивные воздействия сероквеля и галоперидола у 58 стабильных амбулаторных больных с диагнозом шизофрения. Подобно клозапину, сероквель имеет более высокое сродство к 5-HT2-рецепторам, чем к D₂-рецепторам. В отличие от клозапина сероквель имеет минимальные присущие ему антихолинергетические свойства.
   Результаты этого исследования показали, что у пациентов, принимавших сероквель в дозе 600 мг/сут, улучшение отмечалось в большей степени, чем у пациентов, принимавших галоперидол в дозе 12 мг/сут, при измерении по общему уровню нейрокогнитивной функции за 6-месячный период. Общие баллы когнитивной функции с изменением во времени для пациентов в группе, принимавшей сероквель, и в группе, принимавшей галоперидол, показаны на рис. 1. У этих 2 групп после 6 мес лечения были обнаружены клинически значимые различия в когнитивных показателях, по величине превосходящие 1 стандартное отклонение. В отношении индивидуальных нейрокогнитивных показателей нужно отметить, что пациенты группы, принимавшей сероквель, показали значительное улучшение ( р < 0,03 ) как в тестах на исполнительские функции (скорость речи), так и на устную память (пересказ параграфа) по сравнению с пациентами, принимавшими галоперидол. Различия в нейрокогнитивной функции между этими двумя группами не объяснялись только изменениями в симптомах или побочных явлениях или использованием антихолинергетических средств. Оказалось, что сероквель оказывает прямое положительное воздействие на нейрокогнитивную функцию независимо от этих факторов.
   Это исследование иллюстрирует важное место атипичных антипсихотических средств в лечении больных с когнитивными нарушениями. Кроме того, лечение этими новыми средствами увеличивает вероятность того, что нам удастся избежать или обратить вспять процесс когнитивных нарушений при шизофрении.