Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№04 2000

Таблица

   Полученные нами данные позволяют предполагать, что основные тенденции динамики психопатий отражают коморбидные соотношения с психопатологическими расстройствами (невротическими, аффективными, а иногда и с феноменами более тяжелых регистров)(см. рисунок).
   Соответственно могут быть выделены 3 типа динамики:
   1 - в форме развития личности;
   2 - в форме ассоциированных с расстройствами личности квазипсихозов;
   3 - в форме трансформации патохарактерологических расстройств в психопатологические.   

1 тип - динамика в форме развития личности
   Психопатологические симптомокомплексы, связанные со стрессом (тревожно-фобические расстройства - ТФР, обсессивно-компульсивные расстройства - ОКР, соматоформные расстройства - СФР, кататимные образования), первичны, манифестируют вне непосредственной связи с аномалиями личности и первоначально выступают в качестве основного психического расстройства. Перекрывание с конституциональными аномалиями сопровождается амальгамированием² позитивных симптомокомплексов в структуру личности с последующим значительным патохарактерологическим сдвигом (иногда антиномным) и нарастанием психопатических проявлений.
   Динамика болезненных расстройств этой группы, как показывают данные многолетних катамнестических наблюдений [Meyer J.-E., 1981; Иванов С.В., Андреев А.М., 1999], не обнаруживает признаков течения по стереотипу неврозов, реактивных психозов или эндогенных заболеваний. Напротив, с годами психогенные образования постепенно перекрываются с патохарактерологическими расстройствами, приобретают все большее сходство со странностями характера и девиациями поведения, становятся эго-синтонными, т.е. не воспринимаются в качестве симптомов болезни.
   В случаях психогенной манифестации ТФР в последующем возникает феномен “привыкания к страху” [Ernst K.u.C., 1965], приспособления к фобическим ситуациям. Защитные действия постепенно занимают место симптомов. Так, фобии импонируют уже не как страхи, а как странные, устоявшиеся привычки, сопровождающиеся избегающим (использование лишь определенных видов транспорта либо маршрутов передвижения, уклонение от возможных стрессов и перегрузок) и манипулятивным поведением.
   По мере воздействия психопатологических расстройств на функционирование личности искажается и сама ее структура. В процессе видоизменения невротических расстройств, например, при смене панических атак с витальным страхом смерти агорафобией ощущение внезапной телесной катастрофы, сопровождавшее приступы паники, сменяется явлениями ипохондрического расстройства самосознания (доминирует идея ликвидации условий возникновения панических атак) и формированием новых жизненных позиций [Смулевич А.Б. и соавт., 1998; Иванов С.В., Андреев А.М., 1999].
   Персистирование ипохондрических фобий, стойких телесных сенсаций и алгий, первоначально возникавших в связи с соматическим неблагополучием, а в дальнейшем приобретавших форму вегетативного (органного) невроза (синдром да Коста, гипервентиляционный синдром, синдром раздраженной толстой кишки и др.), также сопровождается формированием ипохондрического развития личности. Признаками такого развития становятся: сохраняющаяся на протяжении многих лет, несмотря на исчезновение кардиалгий, аритмий, катара верхних дыхательных путей или диспепсических расстройств, чрезмерная фиксация на функциях внутренних органов; повышенная настороженность в отношении любых проявлений телесного неблагополучия, сопряженная со стойкими ипохондрическими опасениями; щадящий режим с регулярными прогулками, проветриванием помещения, приверженностью к диете, строгому распорядку дня. Основные приоритеты сводятся к заботе о состоянии собственного здоровья, страховке организма - больные полностью отказываются от вредных привычек, идут на ограничение профессиональной деятельности, контактов и других форм активности.
Рисунок. Коморбидные соотношения между позитивными психопатологическими и патохарактерологическими расстройствами при психогениях.

   Кататимные симптомокомплексы (неотвязные воспоминания о погибшем родственнике, бывшем объектом особой привязанности), манифестирующие в рамках психогений (реактивные депрессии, мании), с течением времени не редуцируются, а постепенно амальгамируются с патохарактерологическими расстройствами, приобретая форму сверхценных образований. На первом плане теперь не овладевающие представления, связанные с невозвратной потерей, а вытесняющие все остальные представления идеи продления жизни умершего в сознании людей - создание культа личности (мероприятия, направленные на увековечение памяти - установление надгробного камня, публикация трудов и воспоминаний и др.), стремление стать продолжателем его дела, определяющие на протяжении длительного времени весь строй жизни пациентов [Белокрылов И.В., 1996]. В ряде случаев на первый план выступают черты паранойяльного развития: эгоцентризм, раздражительность, ригидность, самоутверждение, обостренное чувство справедливости, конфликтность, стремление разоблачить и наказать гипотетических виновников трагедии.   

2 тип - динамика в форме ассоциированных с расстройствами личности квазипсихозов
   Позитивные расстройства, связанные со стрессом (диссоциативные, аффективные и др.), первичны. Их взаимодействие с личностными структурами сопровождается не видоизменением патохарактерологических образований (как при первом типе динамики), но усложнением картины психогении. По мере развертывания реакции происходит активизация, а в последующем и интеграция в структуру психогенных симптомокомплексов психопатологических расстройств (тревожные, деперсонализационные, бредовые и др.), отражающих процессы конституциональной реактивности. При этом проявления психогении в коморбидности с симптомокомплексами, формирующимися на базе личностного предрасположения, приобретают характер квазипсихоза. Так, психогенные тревожные опасения, объединяясь с явлениями амбивалентности (манифестируют как проявления реакции в пределах ресурсов личности), выступают в виде тревожных руминаций, на высоте состояния достигающих уровня помешательства сомнений; психогенно провоцированные аффективные расстройства в сочетании с отражающим экзацербацию конституциональных свойств искаженным (“альтернативным” по J.H. Dowson, 2000) восприятием окружающей реальности, собственной интеллектуальной и телесной сферы приобретают форму деперсонализационной или анестетической депрессии. Клиническая картина реакций утраты у личностей круга “носителей сверхценных идей” усложняется за счет присоединения стойких, кататимно окрашенных комплексов самообвинения и греховности, принимая форму “паранойи совести”. Перекрывание психогенной мании и конституционально обусловленных гипопараноических расстройств сопровождается транзиторными паранойяльными вспышками с идеями отношения, преследования, ощущением враждебности окружающего.   

   3 тип - динамика в форме трансформации  патохарактерологических расстройств в психопатологические
   Позитивные расстройства вторичны, являются производными расстройств личности. Их манифестация не сопровождается видоизменением личностных свойств. Перекрывание личностных и психопатологических расстройств происходит по механизму отщепления³ (процесс, полярный амальгамированию - см. 1 тип динамики) - трансформации патохарактерологических проявлений в психопатологические. При этом типе коморбидных соотношений в качестве симптомообразующих (“первичных” по отношению к психопатологическим проявлениям) выступают стойкие, нередко кататимно заряженные, относительно изолированные патохарактерологические образования. Чаще всего они носят факультативный по отношению к общей психопатической структуре характер. Комплекс врожденной брезгливости, чистоплотности (“сверхчистоплотность” по S. Verhaest, R. Pierloot, 1980), который нередко наблюдается у шизотипических личностей, выступает на одной “оси” с мизофобией; в этих случаях обсессии принимают свойства “отчужденных форм поведения” [Stone M., 1985] - чрезмерная и длительная стирка, боязнь прикосновения к дверным ручкам и т.п. Проявления ананкастического склада соотносятся как с навязчивостями повторного контроля (неоднократная проверка - заперты ли двери, выключен ли газ и т.п.), так и (при врожденной скупости) - с навязчивым накопительством.
   Особое место занимает группа психопатологических расстройств, являющихся зеркальным отображением кататимных патохарактерологических комплексов. Так, у лиц с кататимией типа “фанатиков любви” формируется эротическая одержимость (erotic obsession), у патологических ревнивцев - навязчивая ревность; при наличии в структуре личностных аномалий (речь может идти о расстройствах множественной личности - “диссоциативное расстройство идентичности” по Alien J.G., Coyne L., Console D. A., 1997 - или о других психопатиях) факультативного феномена зависимости с явлениями симбиотической привязанности (тревожные черты со страхом сепарации [Akiskal H., 1987], привязчиво-зависимые или “цепляющиеся” (clinging) свойства характера [Parkes C.М., 1985]) возможна манифестация стойкого диссоциативного расстройства типа фантома продолжающейся жизни умершего объекта привязанности.
   Формирование такого рода вторичных психопатологических образований происходит в рамках психогенных реакций по типу депрессии созависимости [Андрющенко А.В., 1999] либо реактивных маний. Рассматриваемые болезненные проявления выступают по миновании наибольшей остроты состояния, являются по существу продолжением, но в патологически измененном виде (в рамках стойких диссоциативных расстройств) конституционально свойственных кататимных комплексов.   

Заключение
   Представленные типы динамики психопатий, отражающие различные варианты коморбидных соотношений психопатологических и личностных расстройств, несут информацию о гетерогенных явлениях, имеющих различный клинический и социальный прогноз.
   Первый и второй типы динамики (перекрывание позитивных симптомокомплексов, манифестирующих в качестве первичного психического расстройства в рамках психогений - депрессий, маний или невротических состояний с патохарактерологическими проявлениями) свидетельствуют о клинически неблагоприятном развитии пограничной патологии, отражающем процессы декомпенсации. Актуализация РЛ в структуре позитивных клинических проявлений сопровождается дестабилизацией состояния - либо глубокой перестройкой патохарактерологических аномалий (первый тип), либо достигающем психотического уровня утяжелением и хронификацией психопатологических расстройств (второй тип).
   Третий тип динамики (формирование вторичных психопатологических расстройств в структуре “базовых” патохарактерологических образований) свидетельствует (в отличие от первых двух типов динамики) о благоприятном клиническом прогнозе. Позитивные симптомокомплексы в этих случаях носят репрезентативный (показательный) [Pitres A., Regis E., 1902] характер, лишь “иллюстрируя” врожденные патохарактерологические свойства, и не сопровождаются заметным усугублением патохарактерологических проявлений. Таким образом, “отщепление” изолированных симптомокомплексов, происходящее в рамках конституциональных аномалий, - клинический признак, указывающий на то, что возможности патологической динамики психопатий исчерпаны и превалируют тенденции к стабилизации с известной компенсацией психопатических черт.
   

¹Психопатологические образования (обычно преходящие, транзиторные), структура которых ограничена расстройствами пограничных регистров (тревожно-фобическими, кататимными и др.), в период наибольшей остроты и тяжести приобретающих характер овладевающих представлений, которые целиком поглощают сознание больного; генерализация состояния при квазипсихозах не сопровождается формированием стойких бредовых, галлюцинаторных или кататонических синдромов и не приводит к полной потере критики.

²Термин “амальгамирование”, предложенный I. Vetzel, подразумевает слияние, ассимиляцию психических расстройств с патохарактерологической структурой.

³Определение заимствовано из психоаналитической терминологии, используемой для интерпретации механизмов тревоги. В настоящей публикации приводится в клиническом смысле для обозначения преобразования процессов личностных комплексов в психопатологические симптомы.