Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№05 2000

Сегодня мы представляем читателям новую рубрику журнала “Молодые лауреаты”, на страницах которой предполагаем печатать работы молодых ученых-психиатров, победивших на различных конкурсах молодых исследователей. Рубрику открывает статья аспиранта В.А. Солдаткина (кафедра психиатрии Ростовского государственного медицинского университета), чья работа завоевала I премию на Всероссийском конкурсе молодых ученых психиатров в 2000 г.(спонсор - компания "Бофур Ипсен Интернасьональ") и была отмечена в ходе XIII съезда психиатров России. К сожалению, редакция не имеет возможности опубликовать работу полностью ввиду ее внушительного объема, однако даже в такой, почти реферативной форме она представляет значительный интерес для коллег.

Редколлегия.

Введение
   Авария на Чернобыльской атомной электростанции (ЧАЭС), произошедшая 26 апреля 1986 г., является одной из самых крупных техногенных катастроф в истории человечества. В результате аварии воздействию ионизирующего излучения (ИИ) подверглось более 5 млн жителей России, Украины и Беларуси.
    В структуре нарушений, связанных с аварией, первое место занимают психические расстройства. Несмотря на большое количество исследований, посвященных их изучению, до настоящего времени отсутствует единая концепция природы и развития поражения, его систематика, классификация форм, не выяснена связь стереотипа развития, структурных изменений головного мозга с суммарной дозой радиации, не освещены вопросы дифференциальной диагностики, отсутствует структурно-динамическая клиническая модель болезни.
   До настоящего времени представления о влиянии радиации на ЦНС остаются весьма противоречивыми. Общепризнанным считается, что клеточные структуры мозга поражаются только при действии высоких доз ИИ. Нарушение функций мозга при воздействии более низких доз ряд специалистов связывал с радиационным поражением церебральной сосудистой сети, что и определяло характер изменения (ишемический) мозговых структур; другие считали, что это - результат неспецифических реакций на радиационное поражение. В контексте нерадиационной этиологии большое внимание уделялось хроническому психоэмоциональному стрессу, социально-экономическим проблемам, традиционным факторам риска, влиянию патологии внутренних органов и церебральной резидуально-органической недостаточности. Высказывалось мнение, что имеющиеся данные не позволяют достоверно связать неврологические и соматические нарушения с непосредственным воздействием ИИ.
   Таким образом, одни и те же психоневрологические изменения некоторые авторы расценивали как проявления энцефалопатии, другие - как следствие "вегетососудистой" или "нейровегетативной" дистонии, вызванной стрессогенными факторами, радиофобией и т.д.
   Учитывая изложенное, целью исследования явилось описание структурно-динамической клинико-психопатологической модели психических расстройств у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на ЧАЭС и их корреляции как с повреждением головного мозга, патобиологическими (иммунологическими, биохимическими) изменениями, так и с полученной дозой облучения.   

Материалы и методы
   Общая характеристика материала. Комплексно обследованы 30 участников ликвидации последствий аварии на ЧАЭС, которые в 1986-1988 гг. работали в 30-километровой зоне. Все они прошли обследование и стационарное лечение в клинике психиатрии в 1999-2000 гг., таким образом исследование проводилось спустя 12-14 лет после участия в указанных работах.
   Пациенты с сопутствующими активно текущими соматическими заболеваниями из исследования были исключены. Кроме того, из исследуемой группы ЛПА исключены и лица, страдавшие еще до участия в работах по ликвидации последствий аварии соматическими, неврологическими и психическими заболеваниями.
   Все пациенты были мужского пола от 26 до 56 лет (на момент участия в ЛПА от 22-23 до 41-45 лет). Высшее образование имели 5 (16,5%) человек, остальные - среднее.
   На момент исследования большинство больных (22 человека) имели семью, 6 находились в разводе, 2 были холосты. Были признаны инвалидами 20 человек (III группы - 13, II группы - 7 человек). Не работали на момент обследования 22 пациента. Продолжали работать 8 человек (рабочими - 5, служащими - 3 человека).
   В 1986 г. участвовали в работах по ликвидации последствий аварии 16 больных (из них 11 - в первые 3 мес после аварии); в 1987 г. - 6; и в 1988 г. - 8 пациентов.
   Длительность пребывания ЛПА в зоне аварии колебалась от 4 дней до 1 года 2 мес (табл. 1).
   Зафиксированная в официальных документах доза облучения была выявлена у 24 человек. Пациенты отмечали, что уже в период работы в зоне у них имели место различные "физические" ощущения. К ним они относили: головную боль (12 человек), общую слабость, вялость (10 человек), металлический привкус во рту (9 человек), сухость во рту (7 человек), першение в горле (7 человек). Головокружение и "предобморочное" состояние испытывали соответственно 6 и 4 ЛПА. Психические переживания охарактеризовали как тревожные 8 человек, 6 человек испытывали страх по поводу эффектов радиации.
   Все пациенты были осмотрены смежными специалистами: невропатологом, терапевтом, эндокринологом, окулистом. У всех пациентов невропатолог диагностировал "дисциркуляторную энцефалопатию" (у 7 пациентов - 1-й стадии, у 21 пациента - 2-й стадии, у 2 пациентов - 3-й стадии).
   На основании результатов клинического и дополнительных методов исследования у всех пациентов установлен нозологический диагноз "органическое заболевание головного мозга".
   Группу сравнения составили 19 больных с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией. В группу вошли лица, радиационное воздействие на которых не отличалось от уровня естественного фона  

Методы исследования
   Клинический метод. Применен клинический метод, свойственный отечественной психиатрии.
   Для систематизации данных, оценки психопатологических нарушений, установления их связи с пребыванием в зоне аварии использовали специально составленную "Карту исследования". В карте учитывали социально-демографические данные обследованных, радиологический анамнез, клинико-динамические показатели и др.
   Все симптомы оценивали по 4-балльной шкале: 0 - отсутствие симптома; 1 - слабая, 2 - умеренная и 3 - сильная его выраженность.
   Экспериментально-психологическое исследование. Были использованы методики исследования состояния активного внимания и памяти: счет по таблицам Шульте, проба Крепелина, проба на запоминание 10 слов (слуховая память) и 10 символов (зрительная память), корректурная проба. Для изучения уровня абстрактно-логического мышления применяли методику выделения существенных признаков, установления простых аналогий и закономерностей числового ряда. Также использовали методику Дембо - Рубинштейна, Розенцвейга, Шмишека, Спилбергера - Ханина, опросник ЛОБИ и опросник, направленный на выявление посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Для выявления ПТСР использовали методику И.О. Котенева (1997). Анализировали также дополнительную шкалу "Депрессия", которая, по данным автора методики, обнаруживает значимую положительную корреляционную связь с опросником Бека и шкалой Гамильтона оценки депрессии.
   Реоэнцефалография. Реоэнцефалограмму (РЭГ) регистрировали в фронтомастоидальном и окципитомастоидальном отведениях на аппарате "РГ-4-01".
   Электроэнцефалография (ЭЭГ). Техника выполнения ЭЭГ, клиническая интерпретация данных соответствовали основным принципам, принятым в нейрофизиологии. Регистрацию биоэлектрической активности мозга проводили на электроэнцефалографе "ЭЭГ-8S" фирмы "Медикор".
   МР-томография. Для оценки структурных изменений головного мозга применяли метод магнитно-резонансной томографии.
   Для унифицированной оценки и трактовки томографических данных использовали критерии, разработанные в НИИ неврологии РАМН - классификация В.В. Верещагина и соавт. (1982).
   Биологическая дозиметрия. Оценку индивидуальных накопленных доз проводили с помощью спектроскопии электронного парамагнитного резонанса эмали зубов (ЭПР-дозиметрия).
   Перекисное окисление липидов (ПОЛ) и система антиоксидантов (АОС). Для оценки анти- и прооксидантных процессов был использован метод хемолюминесценции (ХЛ).
   Определение содержания ЦИК. Количество циркулирующих иммунных комплексов определяли в сыворотке крови методом V.Haskova, I.Kaslik, M.Matejcova (1977).
   Определение активности калликреина и содержания прекалликреина. Активность калликреина и содержание прекалликреина определяли методом Т.С.Пасхиной и А.Б.Кринской (1974).
   Статистические методы обработки результатов. Обработку полученных результатов проводили методами вариационной статистики на ЭВМ. Достоверность различий оценивали с помощью использования критерия Стьюдента, непараметрического критерия c². А в качестве критерия статистической значимости взаимовлияния параметров использовали коэффициент ранговой корреляции (r) по принципу "каждый с каждым", с построением корреляционной матрицы между исследованными показателями.
Результаты
   Синдромально психическое состояние было оценено как астено-субдепрессивный синдром у 1 человека, астено-ипохондрический - у 1, хронический конфабулез - у 1. Психоорганический синдром (ПОС) был диагностирован у 27 человек, при этом его астеническая форма обнаружена у 19 пациентов, эксплозивная - у 8.
   Структурно-динамический анализ заболевания начинали с изучения предиспозиции. Наследственность была отягощена гипертонической болезнью у 5 пациентов, острыми нарушениями мозгового кровообращения - у 8, эпилепсией - у 1, шизофренией - у 2. Преморбидная акцентуация характера была оценена как психастеническая у 4 человек, эпилептоидная - у 5, истеро-эпилептоидная - у 3, гипертимная - у 2, шизоидная - у 3, истеро-гипертимная - у 3. У 10 пациентов преобладания черт определенной акцентуации выявлено не было.
   Изучение динамики расстройств показало, что первые клинические признаки заболевания возникли в различные сроки от момента участия в работах на загрязненной территории.
   Наиболее часто (69,9%) дебют заболевания состоял в появлении астении и цефалгий. В 30,1% дебютом заболевания явились признаки вегетативной дисфункции и развитие психосоматических расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем организма. В дальнейшем чаще всего (79,9%) наблюдалось поступательно-прогредиентное течение заболевания с постепенным усложнением психических расстройств. В 20,1% случаев последующее течение носило волнообразный характер с периодической сменой состояний ухудшения и облегчения. В 6 (20%) случаях за этапом прогредиентного или волнообразного течения расстройств отмечалась их относительная стабилизация с сохранением основного симптомокомплекса.
   Распределение ЛПА по срокам начала заболевания позволило выделить 2 группы:
   1-я - ЛПА, заболевшие через 1 год и менее после начала работ - ЛПА1 (13 человек, 43,3%);
   2-я - ЛПА, заболевшие в срок более 1 года от начала работ - ЛПА2 (17 человек, 56,7%).
   Заболевание в 1-й группе имело более прогредиентное течение, что проявилось в более быстром возникновении интеллектуально-мнестических нарушений (4,7±1,1 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 6,3±1,4 года в группе ЛПА2), более интенсивном нарастании симптоматики и соответственно более ранней инвалидизации (6,7±1,2 года от начала заболевания в группе ЛПА1 и 9,6±1,8 лет в группе ЛПА2). Различия достоверны (р<0,05). Анализ периодов и сроков участия в работах и официально (формально) зарегистрированной дозы облучения показал отсутствие статистически достоверных различий в группах.
   Уточнение индивидуальной суммарной дозы ИИ, осуществленной методом ЭПР-дозиметрии, обнаружило, что ни в одном из случаев эта доза с ранее установленной не совпала. В 100% случаев официальная доза оказалась заниженной.
   Установлена корреляция тяжести и степени прогредиентности психических расстройств у ЛПА с уточненной дозой облучения: в группе ЛПА1 восстановленная доза составила 22,97±2,65 сГр; в группе ЛПА2 - 15,63±1,82 сГр. Различия статистически достоверны (р<0,05).
  Результаты экспериментально-психологического исследования
   Для всех больных оказалось характерным снижение памяти. У 27 (89,9%) человек отмечалась выраженная истощаемость психической деятельности. Темп выполнения заданий свидетельствовал о снижении умственной работоспособности у 29 больных. У 22 больных отмечался высокий уровень ситуативной тревожности, у 7 человек - умеренно высокий, и только у 1 человека - низкий уровень тревожности. Методика диагностики типа отношения к болезни дала следующие результаты: наиболее часто встречались дисфорический (7 человек) и смешанный (6 человек) типы. Эргопатический тип встречался в 5 случаях; в 4 случаях диагностирован сензитивный тип, в 3 - неврастенический тип. Гармонический тип диагностирован у 5 пациентов. При исследовании по методике Дембо - Рубинштейн у 26 пациентов показатели по шкалам "здоровье", "умственные способности", "достижения в жизни", "счастье" были ниже срединной отметки по шкале.
   Результаты экспериментально-психологического исследования свидетельствуют о наличии органического патопсихологического симптомокомплекса. Несмотря на достоверное различие выраженности ПТСР (по результатам примененной методики) в группе ЛПА и контрольной группе, полученные результаты свидетельствуют о "вероятном наличии расстройства" [по И.О.Котеневу (1997), лишь при значениях выше 80 баллов наличие расстройства считается доказанным].
   Результаты РЭГ. У обследованных преобладали (26 человек, 86,6%) РЭГ гипертонического типа, что проявлялось закруглением вершины, смещением дикротического зубца к вершине, уменьшением выраженности инцизуры. Отмечалась значительная частота дистонии мозговых сосудов (непостоянство расположения дикротического зубца и выраженности его инцизуры), преимущественно гипертонического типа. Венозный отток был затруднен в 8 (26,6%) случаях. Результаты свидетельствуют о том, что нарушения церебральной гемодинамики обусловлены снижением эластичности сосудистой стенки, ее гипертонусом, что приводит к уменьшению ПК.
   Результаты ЭЭГ. Исследование фоновых записей ЭЭГ в состоянии покоя в группе ЛПА показало, что параметры ЭЭГ не имели отклонения от нормальных показателей всего лишь у 1 пациента. Организованный тип ЭЭГ с преобладанием a-ритма и сохранением зональных различий отмечен у 3 пациентов. У 24 пациентов установлены диффузные изменения, причем у 8 - легкие, у 11 - умеренные и у 5 - значительные. Гиперсинхронный тип ЭЭГ наблюдался у 4 пациентов. Дезорганизованный тип ЭЭГ отмечен у 3 больных. Эпилептические формы активности наблюдались у 12 больных. Результаты свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры головного мозга. Значительная представленность эпилептиформных изменений также является следствием "органического" поражения мозга.
   Результаты МР-томографии. Исследование выполнено у 18 больных. Во всех случаях установлено наличие атрофии головного мозга: центральный (внутренний) тип атрофии отмечался у 3 пациентов, наружный - у 4 пациентов, а у 11 определен смешанный тип.
   Характеристика ПОЛ и АОС. Исследование сыворотки крови методом ХЛ выполнено у 22 пациентов.
   Результаты иммунологического и биохимического исследований свидетельствуют о значительном истощении системы антиоксидантов, активации ПОЛ, ККС, увеличении уровня ЦИК в группе ЛПА.

Дискуссия и заключение
   Клиническая характеристика обследованной группы ЛПА показала доминирование ПОС различной степени выраженности и психопатологической структуры. Результаты экспериментально-психологического исследования, выявившего признаки органического патопсихологического симптомокомплекса (интеллектуально-мнестическое снижение, истощаемость активного внимания и памяти), МР-томографии (церебральная атрофия), электрофизиологических исследований (нарушение тонуса сосудов головного мозга, снижение ПК по РЭГ, присутствие очаговых и диффузных изменений биоэлектрической активности мозга по ЭЭГ), иммунологического исследования (выявленные увеличения уровня ЦИК), биохимического исследования (активация ККС, ПОЛ, истощение АОС) позволяют утверждать, что изучаемое расстройство относится к классу экзогенно-органических.
Таблица 1. Распределение ЛПА по длительности пребывания в зоне аварии

   Контрдоводом этому утверждению могут служить результаты методики выявления ПТСР: уровень ПТСР оказался в группе ЛПА достоверно выше, чем в контрольной группе. Однако при анализе обращает на себя внимание, что уровень ПТСР оказался высоким не за счет "специфических" шкал, таких как "событие травмы", "повторное переживание травмы", "симптомы избегания", а за счет "неспецифических" - "симптомы гиперактивации", "дистресс и дезадаптация". Это подтверждает точку зрения Г.М. Румянцевой (1998) о том, что ЛПА до настоящего времени находятся в состоянии дистресса. С этим согласуются и данные, полученные при изучении типа отношения к болезни: гармонический и эргопатический типы, характеризующиеся наименьшей выраженностью социальной и психологической дезадаптации, встречались редко. Результаты методики Дембо - Рубинштейн свидетельствовали о неуверенности в собственных силах, отсутствии полноценной жизненной перспективы, о пессимизме в отношении будущего, позиции "жертвы" и ориентации на внешнюю помощь.

   При несомненной значимости "психологической" составляющей данные о "биологическом" страдании представляются более весомыми. Так, выявленная методикой РЭГ изменчивость, нерегулярность сосудистого тонуса, его гипертоническая направленность играют несомненную роль в формировании дисциркуляторной энцефалопатии у ЛПА. Выявленное достоверное уменьшение РИ по сравнению с контролем как в каротидном, так и в вертебробазилярном бассейне свидетельствует о снижении интенсивности ПК. Особенности нейродинамики головного мозга у ЛПА ("уплощение" ЭЭГ-кривой, дезорганизация биоритмики с преобладанием нарушений в диапазоне a-ритма) свидетельствуют о микроструктурных изменениях на уровне коры больших полушарий и дисфункции структур лимбико-ретикулярного комплекса. Методом МР-томографии установлено наличие церебральной атрофии. При исследовании ПОЛ и АОС обнаружено уменьшение показателя спонтанного свечения, что указывает на усиление процессов радикалообразования, увеличение скорости образования продуктов ПОЛ; уменьшение латентного периода по сравнению с контролем, что свидетельствует об изменении соотношения про- и антиоксидантов в сторону первых и уменьшении уровня антиоксидантной системы. Значительное увеличение угла наклона указывает на снижение уровня антиоксидантов и неспособность АОС противостоять накоплению свободных радикалов. И как результат - возрастание показателей медленной вспышки, что отражает большую возможность системы генерировать свободные радикалы. Выявлено значительное увеличение количества ЦИК по сравнению с контролем. Учитывая, что пациенты с заболеваниями, при которых возможно увеличение ЦИК, были исключены из исследования, возможно предположение о том, что высокий уровень ЦИК является отражением нейроиммунного процесса, однако без определения нейроспецифических белков в крови этот постулат остается на настоящий момент лишь предположением. Исследование выявило значительное увеличение уровня калликреина при истощении прекалликреина. Очевидно, активация ККС является одним из патогенетических звеньев прогрессирования заболевания у ЛПА.
   Результаты реконструкции дозы подтверждают факт недостаточно объективной регистрации дозы и недостоверность физической дозиметрии во время работ в зоне ЧАЭС. Однако дозы радиации, восстановленные методом биологической дозиметрии, остаются "малыми", а вопрос соотношения значимости ионизирующего излучения и психогенных, стрессовых факторов - спорным. Одним из методов решения этой проблемы может быть изучение этиологических факторов и клинических особенностей в группах ЛПА с различной степенью прогредиентности заболевания.
   Установлено, что заболевание ЛПА, начавшееся менее чем через 1 год после работ, имеет более высокие показатели прогредиентности (более раннее появление интеллектуально-мнестических нарушений, более быстрая и грубая инвалидизация). Результаты ЭПР-дозиметрии показали, что в этой группе уровень полученной дозы облучения оказался достоверно выше, чем в группе с менее прогредиентным заболеванием. Данные подчеркивают значимость фактора ионизирующего излучения в происхождении заболевания.
   Клинический метод исследования позволил создать схему развития заболевания у ЛПА.
   Среди факторов предиспозиции важны наследственная отягощенность; особенности беременности и родов у матери, раннего развития; перенесенные заболевания; особенности преморбида. Факторами, приведшими к развитию заболевания, явились ИИ и стрессовые факторы. На ранних этапах доминировала клиника вегетативной дисфункции и астеническая симптоматика. Отмечались признаки ПТСР; развитие соматических (психосоматических) заболеваний. В дальнейшем клиника все более приобретала черты, характерные для экзогенно-органических заболеваний, все более заметными становились интеллектуально-мнестические нарушения. Продолжающие свое действие стрессовые факторы, имея в целом значение патопластических, приводили к декомпенсациям основного заболевания. Заболевание развивалось по механизмам "самодвижения", среди компонентов патоаутокинеза выделялись иммунные нарушения (аутоиммунная агрессия), нарушения кровообращения, активация ККС, ПОЛ, истощение АОС. Прогредиентность заболевания коррелировала и, видимо, определялась степенью нарушений указанных систем. Сутью болезни являлось прогрессирующее органическое поражение головного мозга - церебральная атрофия.   

Выводы

1.     Психические расстройства, выявляемые у ЛПА, относятся к экзогенно-органическим и отличаются прогредиентностью.
2.     Клинико-динамическая модель психических расстройств у ЛПА характеризуется этапностью, включающей инициальный этап (вегетативная дисфункция, психосоматические заболевания) и этап, в котором на первый план в клинической картине выходят признаки органического поражения головного мозга.
3.     Срок начала заболевания от момента участия в работах в зоне аварии может служить прогностическим критерием - чем раньше заболевание дебютирует, тем более прогредиентно протекает.
4.     Официально зарегистрированная доза облучения, определенная методами физической дозиметрии, является заниженной.
5.     Тяжесть и степень прогредиентности психических расстройств у ЛПА коррелируют с уточненной методом биологической дозиметрии суммарной дозой ИИ.
6.     Среди патофизиологических механизмов развития энцефалопатии у ЛПА значительный удельный вес принадлежит аутоиммунным процессам, нарушениям ПОЛ, активации ККС.
7.     Обнаруженные патобиологические отклонения могут лечь в основу разработки комплексной патогенетической терапии психических расстройств у ЛПА.

   Полученные результаты могут быть использованы в клинической психиатрии (диагностика, лечение, вторичная и третичная профилактика психических расстройств у ЛПА на ЧАЭС, их реабилитация и реадаптация), экспертной практике (установление причинно-следственной связи психического расстройства с радиационным воздействием, трудовая медико-социальная экспертиза), радиологии (изучение механизмов радиационного поражения головного мозга, внедрение результатов биологической дозиметрии).