Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина
№06 2000

  В данном сообщении предполагается сопоставить современные классификации расстройств личности DSM-IV и МКБ-10 и традиционные взгляды отечественных психиатров, а также высказать некоторые соображения о дальнейшем усовершенствовании систематики расстройств личности.
   Раздел “Расстройства личности” в DSM-IV подразделяется на три большие группы - кластеры по сходству основных характерологических черт и способов реагирования на внешние воздействия. Каждый кластер в свою очередь поделен на несколько форм расстройств личности. Такая типология соответствует клиническим реальностям, и в некоторых отечественных классификациях применяются сходные способы выделения психопатических групп. В частности, выделялись преимущественно стеничные, высокоэнергизированные и астеничные, с низкой энергетикой группы. Предлагались также формы с преобладанием раздражительного и тормозного процессов в соответствии с Павловским учением.
   Кроме того, предпринималась попытка сопоставления различных классификаций психопатий с группировкой по ведущим нарушениям той или иной психической сферы (с преобладанием нарушений в сфере мышления, эмоций и воли) (см. таблицу).
   В таблице предложена типология расстройств личности, по существу аналогичная современной американской DSM-IV.
   В кластер “А” включены параноидные, шизоидные и шизотипические расстройства. Диагностические критерии параноидного и шизоидного расстройств чрезвычайно подробны. Следует лишь отметить, что используемый в отечественной классификации термин “паранойяльная психопатия”, тождественный “параноидному расстройству личности”, представляется более удачным, поскольку позволяет избегать смешения этих расстройств с параноидными (бредовыми) нарушениями.
   Кардинальным отличием DSM-IV как от МКБ-10, так и от DSM-III-R является перенос шизотипического расстройства личности из раздела “Шизофрения и бредовые расстройства” в раздел “Расстройства личности”. С подобной интерпретацией шизотипического расстройства вряд ли можно согласиться.
   В кластер В включены антисоциальное, пограничное, истерическое и нарциссическое расстройства личности. В этом кластере спорным представляется антисоциальное расстройство личности. При выделении этого типа расстройств личности DSM-IV отходит от клинических принципов. В МКБ-10 аналогичная группа рассматривается в качестве “диссоциальных личностей” (F-60.2). Описание диагностических критериев свидетельствует о реальном существовании подобных субъектов. Однако по клиническим проявлениям они чрезвычайно напоминают личностей с сочетанием черт эксплозивности и неустойчивости, и в отечественной психиатрической номенклатуре их обычно относили к возбудимым психопатическим личностям.
   Диагностические признаки пограничного расстройства личности в DSM-IV определены расплывчато. На наш взгляд, критерии их диагностики лучше сформулированы в МКБ-10, где пограничные расстройства рассматриваются в качестве подгруппы эмоционально неустойчивых расстройств личности (F-60.3).
   Особый интерес вызывает традиционное для американской психиатрии изложение клинических особенностей нарциссического расстройства личности.
   Кластер С включает обсессивно-компульсивное, “уклоняющееся” и “зависимое” расстройства личности. Практически все описываемые в нем варианты расстройств личности относятся к тем больным, которые в отечественной психиатрии рассматриваются как тормозимые или астенические личности.
   Обсессивно-компульсивное расстройство личности, выделяемое в классификации DSM-IV, более удачно было бы обозначить как ананкастное расстройство (F-60.5), представленное в классификации МКБ-10, где дефиниция “обсессивно-компульсивное” указывается в скобках в качестве пояснения.
   Два следующих варианта расстройств личности в российской психиатрии, как правило, рассматривались как единая группа астенических личностей. Однако их разделение может быть обоснованным, поскольку позволяет показать различия в способах социальной дезадаптации, обусловленные особенностями клинических проявлений. Можно предположить, что учет таких тонких психопатологических и психологических признаков должен помочь в выборе психотерапевтических методов в отношении таких пациентов.
   Уклоняющиеся личности [в МКБ-10 они названы “тревожные (уклоняющиеся) личности” - F-60.6]. Их ведущим расстройством является стремление к избежанию социальных контактов, уклонение от активной деятельности, которые возникают как результат убеждения в собственной неполноценности и крайне заниженной самооценки. У зависимых личностей (МКБ-10 использует такое же наименование) ведущее свойство - тенденция настаивать на необходимости постоянной заботы и опеки родных и близких вследствие уверенности в своей исключительной беспомощности, бессильности, неспособности принять правильное решение и выполнить одобряемое другими действие.
   В американской классификации в кластере “Другие расстройства личности” выделяются три варианта: пассивно-агрессивное, депрессивное и садистическое расстройства. Описание пассивно-агрессивного расстройства чрезвычайно напоминает подростковые реакции оппозиции. Однако, если эти проявления сохраняются у взрослых, их диагностика по МКБ-10 возможна в качестве смешанного расстройства личности - F61.0. Сущность садистического расстройства следует из его названия.
   Следует отметить, что выделение последней группы, названной “Неспецифические расстройства личности”, по мнению составителей DSM-IV, спорно и требует дальнейших исследований.
   В настоящее время в США ведется подготовка к пересмотру или уточнению DSM-IV. В этой связи D.Westen и J.Shedler пишут о предполагаемых изменениях раздела расстройств личности в будущей классификации DSM-V. На основании кластерного анализа ряда симптомов расстройств личности, выявленных у большой когорты пациентов и анкетного опроса более чем 400 специалистов-психиатров, они пришли к заключению, что может быть выделен специальный дисфорический тип расстройств личности, который характеризуется постоянным чувством недовольства, неадекватности ощущения себя в среде, перманентным плохим настроением, склонностью во всем винить себя, боязнью быть отвергнутым окружающими, чувством неполноценности, пассивности и безынициативности, легкой утомляемостью. С нашей точки зрения, подобный вариант напоминает астеническую психопатию и в широком плане может быть отнесен к тормозимым, низкоэнергизированным личностям или к группе с нарушениями волевых функций. Вместе с тем авторы относят к дисфорическому типу также пограничных личностей и выделяют новый аддиктивный вариант расстройств личности. Последний вариант, с нашей точки зрения, представляет большой клинический интерес, поскольку такого рода субъекты существуют, хотя описание их клинических признаков во многом напоминает проявления неустойчивой психопатии. Авторы указывают на крайнюю трудность разграничения шизоидных и шизотипических личностей, и поэтому не включают шизотипию в свой проект, отмечают большое сходство пограничных и истерических личностей. Интересно также подчеркивание ими высокого процента нейротизма у обсессивно-компульсивных и отчасти у дисфорических личностей. По их мнению, это позволяет в ряде случаев говорить не столько о расстройствах личности, сколько о хронически текущих невротических расстройствах.
   Приведенные этими авторами данные во многом подтверждают нашу концепцию о текучести форм расстройств личности, о возможности наличия смешанных, амальгамных вариантов расстройств личности. Дальнейшее развитие систематики психопатий должно идти по пути объединения отдельных форм психопатий не только по феноменологическому сходству симптоматики, т.е. по принципу статики, как это принято в современных классификациях расстройств личности. Представляется, что наиболее продуктивным будет выделение крупных блоков по сходству динамических сдвигов, по признакам течения, формирования типологии с учетом характера компенсации и декомпенсации психопатических проявлений.